鄧活清 姚淑雯 許卓謙 徐志均 梁鳳桃 葉家駿 李東華

感染性休克是住院病人尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中常見(jiàn)的急危重病之一，國(guó)內(nèi)有報(bào)道其病死率曾高達(dá)70%［1］。自從RIVERS E 等［2］報(bào)道的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(Early Goaldirected Therapy，EGDT)能有效改善嚴(yán)重感染和感染性休克患者病死率后，以其為重要內(nèi)容的集束化治療策略廣泛應(yīng)用于臨床。按感染來(lái)源和是否需要對(duì)感染灶進(jìn)行外科干預(yù)，大致可分為外科感染［3］和內(nèi)科感染，而國(guó)內(nèi)指南［4］建議實(shí)施的集束化治療策略和EGDT 目標(biāo)并未分開(kāi)論述。不同來(lái)源感染性休克，其臨床特征具體有何不同?是否對(duì)預(yù)后有不同影響?目前此類(lèi)報(bào)道較少。為此，筆者對(duì)實(shí)施集束化治療近四年入住ICU 的感染性休克病例進(jìn)行了回顧性比較分析。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

從本院2011 年1 月～2014 年12 月ICU 收治的2 541 例患者中，收集符合《成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南(2006)》［4］中感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例。排除標(biāo)準(zhǔn):①其他類(lèi)型休克;②惡性腫瘤終末期;③不配合治療而中途放棄;④進(jìn)入ICU 前已發(fā)生心臟驟停。最終納入統(tǒng)計(jì)205 例。

1.2 感染來(lái)源分組

按引起感染性休克的主要感染來(lái)源分為:①外科感染組:手術(shù)部位感染，或感染灶需要外科治療，如:各部位膿腫、腹腔臟器感染、肢體感染等;②內(nèi)科感染組:非手術(shù)部位感染且感染灶不需要外科治療。

1.3 救治方法

1.3.1 內(nèi)科感染組 ①早期集束化治療:按照國(guó)內(nèi)指南［4］，在診斷感染性休克后進(jìn)行早期集束化治療，其中EGDT 目標(biāo):中心靜脈壓(CVP)8 ～12 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml/(kg·h)(尿毒癥者不要求)，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%。具體措施包括:立即測(cè)定血清乳酸水平;抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本;1 h 內(nèi)開(kāi)始廣譜的抗生素治療;盡早放置中心靜脈導(dǎo)管，開(kāi)始積極液體復(fù)蘇，監(jiān)測(cè)CVP，使CVP 達(dá)標(biāo);若MAP ＜65 mmHg，加用去甲腎上腺素和(或)多巴胺，使MAP 及尿量達(dá)標(biāo);監(jiān)測(cè)ScvO2，若不達(dá)標(biāo)且紅細(xì)胞壓積(HCT)＜30%，予輸注紅細(xì)胞至HCT≥30%，ScvO2 仍未達(dá)標(biāo)則加用多巴酚丁胺;用胰島素控制血糖在8 ～10 mmol/L;對(duì)依賴血管活性藥物病例應(yīng)用氫化可的松200 ～300 mg/d;控制機(jī)械通氣患者平臺(tái)壓＜30 cmH2O。②其他治療:根據(jù)感染控制情況和藥敏試驗(yàn)結(jié)果適時(shí)調(diào)整抗菌藥物，對(duì)合并的基礎(chǔ)疾病按專(zhuān)科常規(guī)治療。

1.3.2 外科感染組 在內(nèi)科感染組治療基礎(chǔ)上，根據(jù)休克和感染控制情況以及患方的知情選擇情況，由專(zhuān)科對(duì)感染灶進(jìn)行急診(24 h 內(nèi)實(shí)施)、擇期(24 h 后實(shí)施)或不進(jìn)行外科處理(包括手術(shù)切除、病灶清理或引流)。

1.4 觀察指標(biāo)和數(shù)據(jù)收集

1.4.1 一般資料 性別、年齡、發(fā)病月份、納入統(tǒng)計(jì)時(shí)的急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHE II)、合并的主要慢性基礎(chǔ)疾病(慢性腎功能不全、糖尿病、腦血管、心血管和呼吸系統(tǒng)疾病)、主要感染部位、感染性休克發(fā)生地點(diǎn)(ICU 內(nèi)/外)。

1.4.2 過(guò)程指標(biāo) EGDT 是否達(dá)標(biāo)及達(dá)標(biāo)時(shí)間、對(duì)感染灶外科處理情況、器官衰竭數(shù)目。

1.4.3 結(jié)果指標(biāo) 感染性休克發(fā)生后28 天內(nèi)死亡情況、住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)(25%百分位數(shù)，75%百分位數(shù))［M(P25，P75)］表示，其比較采用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。無(wú)序分類(lèi)變量比較采用卡方檢驗(yàn)，有序分類(lèi)變量采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以28 天內(nèi)死亡作為因變量，感染來(lái)源分組、性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、APACHE II 評(píng)分、各主要基礎(chǔ)疾病、感染性休克發(fā)生地點(diǎn)、EGDT 達(dá)標(biāo)時(shí)間、對(duì)感染灶的外科處理情況、器官衰竭數(shù)目為自變量，進(jìn)行二分類(lèi)Logistic 回歸分析，采用基于最大似然估計(jì)的向前逐步回歸法(Forward:LR)建立回歸模型，并對(duì)模型擬合優(yōu)度進(jìn)行Hosmer -Lemeshow 檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線(Receiver Operating Characteristic Curve，ROC)的曲線下面積(Area Under The Curve，AUC)檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷呐袛嘈Ч?。變量中年齡、APACHE II 評(píng)分為連續(xù)變量;二分類(lèi)變量為:28 天內(nèi)死亡、外科感染、男性、合并各主要基礎(chǔ)疾病、ICU 內(nèi)，符合者賦值為1，反之為0;多分類(lèi)變量及賦值:發(fā)病季節(jié)(1 ～3 月為1，4 ～6 月為2，7 ～9 月為3，10 ～12 月為4)，EGDT 達(dá)標(biāo)時(shí)間(6 h 內(nèi)為1，7 ～24 h 為2，24 h 內(nèi)未達(dá)標(biāo)為3)，對(duì)感染灶外科處理情況(有指征未處理為0，急診處理為1，無(wú)指征為2)。以p ＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病概況

統(tǒng)計(jì)期間ICU 感染性休克病例占比8.1%(205/2 541)，性別比例1.66∶1(128/77)，年齡25 ～91 歲，50 歲以上病例占87.8%(180 例)。其中，內(nèi)科感染組159 例(77.6%)，外科感染組46 例(22.4%)。

2.2 組間臨床特征比較(表1)

2.2.1 一般情況 內(nèi)科感染組的男性比例多于外科感染組(66.0% vs 50.0%，p ＜0.05)，兩組間年齡、發(fā)病季節(jié)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p ＞0.05)，兩組內(nèi)各季度發(fā)病數(shù)相近(p ＞0.05)。

2.2.2 評(píng)分 APACHE II 評(píng)分組間比較有顯著差異(p ＜0.01)，其中位數(shù)內(nèi)科感染組高于外科感染組(18.00 vs 14.50)。

2.2.3 基礎(chǔ)疾病 兩組最常見(jiàn)基礎(chǔ)疾病均為心血管疾病。內(nèi)科感染組的神經(jīng)、心血管、呼吸系統(tǒng)疾病患病率高于外科感染組，均有顯著差異(p ＜0.01)。慢性腎功能不全、糖尿病患病率組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p ＞0.05)。

2.2.4 感染部位 內(nèi)科感染組以肺部感染為主(83.0%)。外科感染組以腹腔感染為主(78.3%)，常伴肺部感染(37.0%)。

2.2.5 感染性休克發(fā)生地點(diǎn) 超過(guò)八成病例發(fā)生在ICU外，組間比較無(wú)顯著差異(p ＞0.05)。

2.2.6 器官衰竭數(shù)目 器官衰竭數(shù)目為1 ～5 個(gè)，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p ＜0.05)，內(nèi)科感染組最常見(jiàn)為2 個(gè)(32.7%)，外科感染組最常見(jiàn)為1 個(gè)(52.2%)。

2.2.7 治療過(guò)程 內(nèi)科感染組和外科感染組的EGDT 達(dá)標(biāo)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p ＞0.05)，兩組6 h 內(nèi)達(dá)標(biāo)率分別為54.7%和43.5%。外科感染組中對(duì)感染灶進(jìn)行急診外科處理比例為43.5%。

2.2.8 治療結(jié)果 28 天內(nèi)總病死率為42.9%，其中:內(nèi)科感染組42.8%，外科感染組43.5%，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p ＞0.05)。兩組間住院天數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p ＞0.05)。

2.3 二分類(lèi)Logistic 回歸分析結(jié)果

以28 天內(nèi)死亡為因變量建立回歸模型，經(jīng)似然比檢驗(yàn)?zāi)Ｐ陀薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=100.295，p ＜0.001)，經(jīng)Hosmer -Lemeshow 檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛿M合優(yōu)度良好(χ2=10.755，p =0.216)。以模型的預(yù)測(cè)概率值繪制ROC 曲線(圖1)，其AUC 為0.875，95%CI(0.828，0.921)，p ＜0.001，說(shuō)明模型擬合效果良好。模型中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素有:器官衰竭數(shù)目B=0.767，OR =2.154［95%CI(1.451，3.198)］，p ＜0.001、達(dá)標(biāo)時(shí)間(p ＜0.001)，其中，同與EGDT 6 h 內(nèi)達(dá)標(biāo)相比，7 ～24 h 內(nèi)達(dá)標(biāo)、24 h 內(nèi)未達(dá)標(biāo)的28 天內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，前者B=2.621，OR = 13.751［95% CI(5.727，33.017)］，后者B =2.806，OR=16.544［95%CI(6.317，43.330)］，均有顯著意義(p ＜0.001)。對(duì)感染灶外科處理是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的保護(hù)因素(p ＜0.05)，其中同與有指征未處理者比較，急診處理者和無(wú)指征者的28 天內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)較低，前者B = -2.395，OR =0.091［95%CI(0.017，0.499)］，有顯著性意義(p ＜0.01)，后者B= -1.088，OR=0.337［95%CI(0.102，1.114)］，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＞0.05)。其余變量均未進(jìn)入方程。最終得出方程:Logit(P28天內(nèi)死亡=1)= -2.371 +0.767 ×器官衰竭數(shù)目+2.621 ×(達(dá)標(biāo)時(shí)間=1)+2.806 ×(達(dá)標(biāo)時(shí)間=2)-2.395 ×(對(duì)感染灶外科處理=1)-1.088 ×(對(duì)感染灶外科處理=2)。

圖1 以28 天內(nèi)死亡為因變量建立回歸模型的ROC 曲線

3 討論

感染性休克涉及多個(gè)專(zhuān)科和病種，對(duì)其救治在綜合醫(yī)院主要集中在ICU 病房，本院ICU 收治病例中感染性休克占比為8.1%，與近期報(bào)道對(duì)中國(guó)大陸22 個(gè)ICU 病房為期2 個(gè)月的前瞻性隊(duì)列研究9.2%的總發(fā)病率［5］相近。根據(jù)病例的不同感染來(lái)源可分為內(nèi)科感染和外科感染，其臨床特征存在異同。

ICU 感染性休克病例中，內(nèi)科感染病例數(shù)和28 天死亡數(shù)均占了70%以上，明顯多于外科感染。兩種來(lái)源感染性休克的病例均以中老年人為主，這可能與老年人免疫力和各系統(tǒng)機(jī)能下降容易罹患感染性疾病有關(guān)。且病例的季節(jié)分布均表現(xiàn)出均衡性，與吳新軍等［6］報(bào)道的冬季發(fā)病率高不同，這可能與研究地區(qū)的氣候差異有關(guān)。但兩組的差異性也明顯:①內(nèi)科感染病例男性比例更高，合并的慢性基礎(chǔ)疾病數(shù)多，且神經(jīng)、心血管、呼吸系統(tǒng)疾病比例大，心肺功能障礙比例大，罹患肺部感染多，其APACHE II 評(píng)分高，反映病情的嚴(yán)重程度更高［6］。肺部是內(nèi)科感染組和全部感染性休克病例最常見(jiàn)的感染部位，與相關(guān)報(bào)道一致［5，7］。②外科感染病例基礎(chǔ)情況則相對(duì)較輕:合并的慢性基礎(chǔ)疾病較少，APACHE II評(píng)分較低。大部分為腹腔內(nèi)感染，包括急性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、化膿性膽管炎、腎積膿等感染性休克的常見(jiàn)病因［3，8］，小部分為皮膚或肢體感染，另外，有相當(dāng)比例伴隨或并發(fā)肺部感染?？梢?jiàn)，外科感染和內(nèi)科感染來(lái)源的感染性休克病例基礎(chǔ)情況和感染部位存在較大差異。

對(duì)感染性休克的治療主要為糾正休克和控制感染，這在兩種不同來(lái)源感染性休克病例中集束化治療的基本原則是相同的。6 h 內(nèi)實(shí)施EGDT 能有效降低感染性休克患者病死率［2］，盧院華等［9］研究也表明EGDT 能改善感染性休克患者局部組織灌注和微循環(huán)，意味著EGDT 盡早達(dá)標(biāo)可以縮短休克持續(xù)時(shí)間。本研究中兩種來(lái)源感染性休克病例EGDT 達(dá)標(biāo)時(shí)間無(wú)顯著差異，6 h 內(nèi)達(dá)標(biāo)率總體為52.2%，與張晶華等［10］報(bào)道的54.4%相近，低于周翔等［11］報(bào)道的68.7%。與內(nèi)科感染導(dǎo)致的感染性休克治療措施不同的是，對(duì)存在外科感染灶的(外科感染和混合感染)病例，單純藥物治療并不能取代外科干預(yù)措施(如去除感染灶或通暢引流等)［3］，在感染性休克發(fā)生后盡早去除感染灶，才能糾正休克和鞏固療效［9］。在2012 年歐洲拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南中，也強(qiáng)調(diào)了控制感染源的重要性，建議對(duì)存在的感染灶在診斷后12 h 內(nèi)采取損傷最小的有效干預(yù)措施［12］。本研究中，外科感染性休克患者約四成獲得了對(duì)感染灶的急診外科處理，此比例不高的原因除了病情因素，還受到家屬出于對(duì)高齡患者較低預(yù)期的保守治療選擇的影響。治療過(guò)程中器官衰竭數(shù)目，是影響病死率的又一重要危險(xiǎn)因素［13］。本研究中內(nèi)科感染組器官衰竭數(shù)目更多，外科感染組較少，與前述的基礎(chǔ)情況差異一致。

影響感染性休克預(yù)后的因素是多方面的，在兩種來(lái)源的感染性休克病例中有較多不同，而最終的病死率并無(wú)明顯差異。經(jīng)多因素的二分類(lèi)Logistic 回歸分析結(jié)果提示，器官衰竭數(shù)目、EGDT 達(dá)標(biāo)時(shí)間仍為28 天病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而對(duì)感染灶的急診外科處理是獨(dú)立的保護(hù)因素。感染來(lái)源對(duì)28 天病死率并未表現(xiàn)出獨(dú)立的影響。因此，在面對(duì)不同的感染性休克病例時(shí)，應(yīng)抓住重點(diǎn)，盡早實(shí)施集束化治療策略，爭(zhēng)取早期達(dá)標(biāo)，并積極查找感染源，充分調(diào)動(dòng)各專(zhuān)科資源，對(duì)存在的外科感染灶，盡早實(shí)施有效干預(yù)措施，更好的實(shí)現(xiàn)對(duì)休克和感染的控制，減少繼發(fā)的器官衰竭數(shù)目，降低病死率。加強(qiáng)相關(guān)人員培訓(xùn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理是提高上述治療措施依從性的有效手段［12］和重要工作。

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