胡莉瓊 熊英環(huán) 孟慶奇 張星亮

椎體成形術(shù)(PVP)及椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折已經(jīng)非常成熟［1-2］，對(duì)于術(shù)中骨水泥的注射劑量還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于骨水泥注射量的多少還存在爭(zhēng)議。筆者選取2008 年1 月～2012 年1 月共372例胸腰椎椎體壓縮性骨折的患者，對(duì)其骨水泥注射量與術(shù)后椎體高度和VAS 的相關(guān)性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

372 例患者，診斷為骨質(zhì)疏松性胸腰段壓縮性骨折(T11 ～L2)，一般情況見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病原因?yàn)榈湍芰康膭?chuàng)傷，比如不慎床上、椅子上或從站立位摔倒等。排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)于高能量脊柱創(chuàng)傷，合并椎管內(nèi)碎骨塊，椎間盤(pán)及韌帶的不穩(wěn)定，骨折需固定的;或與腫瘤相關(guān)的病理性壓縮骨折。將患者按治療方式分為PVP 及PKP 兩組。兩組患者術(shù)前的平均年齡、性別、發(fā)病到手術(shù)時(shí)間間隔、術(shù)前椎體高度及COBB 角等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)中骨水泥的注射量與術(shù)后第2 天疼痛VAS 評(píng)分相關(guān)性，骨水泥注射量與術(shù)后椎體高度的相關(guān)性。對(duì)比兩組患者術(shù)中骨水泥滲漏的發(fā)生率。術(shù)后隨訪滿兩年椎體個(gè)數(shù)195 例，其中PVP 組152 例，PKP 組43 例。對(duì)比術(shù)后2 年椎體COBB 角和疼痛VAS 評(píng)分:術(shù)后VAS 評(píng)分，按10 分計(jì)。椎體高度按椎體上下終板中點(diǎn)的距離計(jì)。

表1 患者術(shù)前一般情況表(±s)

表1 患者術(shù)前一般情況表(±s)

PVP 組(n=263) PKP 組(n=109)65.2 ±17.668.7 ±16.4性別(男/女)104/15946/63部位T11 ～1216242 L1 ～218979發(fā)病到手術(shù)時(shí)間間隔19.1 ±8.516.3 ±7.6外傷史15.2%13.9%術(shù)前椎體高度(cm)1.13 ±0.421.05 ±0.27術(shù)前COBB 角(°)年齡13.6 ±5.215.8 ±8.3

1.3 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中骨水泥量與術(shù)后椎體高度相關(guān)性分析結(jié)果

相關(guān)系數(shù)為:0.523，p ＞0.05，骨水泥與椎體高度之間無(wú)明顯的相關(guān)性。見(jiàn)圖1。

2.2 術(shù)中注射骨水泥量與術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分相關(guān)性分析結(jié)果

相關(guān)系數(shù)為:0.0747，p ＞0.05，骨水泥與椎體高度之間無(wú)明顯的相關(guān)性。見(jiàn)圖2。

2.3 并發(fā)癥

2.3.1 PVP 組中骨水泥發(fā)生率有52 例(19.8%)，PKP 組中骨水泥發(fā)生率有12 例(11.0%)，兩組對(duì)比Fisher exact 檢驗(yàn)，F(xiàn)=0.281，p ＜0.05。骨水泥滲漏方向多為前方滲漏為主，見(jiàn)表2 和圖3。

2.3.2 PVP 組中14 例患者術(shù)后出現(xiàn)入針點(diǎn)疼痛，PKP 組中出現(xiàn)5 例，兩組相比，F(xiàn)=1，p ＜0.05。入針點(diǎn)疼痛患者，出院時(shí)均緩解。

圖1 術(shù)中骨水泥量與術(shù)后椎體高度相關(guān)性

圖2 術(shù)中注射骨水泥量與術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分相關(guān)性

表2 術(shù)后骨水泥滲漏方向

2.4 術(shù)后滿兩年COBB 角

PVP 組為(25.4 ±9.51)，(n =152);PKP 組為(17.59 ±4.71)，(n=43)。兩組相比，t=5.201，p ＜0.01。

2.5 術(shù)后兩年VAS 評(píng)分

PVP 組為(4.26 ±1.36)，(n =152);PKP 組為(3.72 ±1.21)，(n=43)。兩組相比，t=2.353，p ＜0.05。

3 討論

全世界約有20 億人口遭受著骨質(zhì)疏松，并且這一數(shù)字還在不斷地上升，因此在中國(guó)超過(guò)50 歲的人群中就有16.19%的人群發(fā)生壓縮性骨折，其中女性人群中約有17.32%，男性中有14.97%［3-4］。

圖3 骨水泥滲漏圖

PVP 和PKP 是骨科常用于治療骨質(zhì)疏松壓縮性椎體骨折的常見(jiàn)手段，因?yàn)閯?chuàng)傷小，止痛效果好，廣大老年患者的接受度高。對(duì)于術(shù)中骨水泥的注射劑量，一直沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不過(guò)一些研究者也早就認(rèn)識(shí)到了，骨水泥的注射量過(guò)大會(huì)造成意想不到的并發(fā)癥發(fā)生，但其止痛效果并沒(méi)有明顯的提高［5］。根據(jù)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外患者一般骨水泥的注射用量一般要高于國(guó)內(nèi)，但國(guó)內(nèi)患者對(duì)于術(shù)后疼痛的緩解滿意度也是較高的。BELKOF 等［6］提出為了恢復(fù)椎體的高度，腰椎的骨水泥用量最少在4.4 mL，胸椎的骨水泥用量在3.1 mL。在本次研究中對(duì)骨水泥的用量及術(shù)后椎體的高度做了相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)兩者的相關(guān)性并不明顯，術(shù)中可能會(huì)存在一個(gè)骨水泥注射量的閾值，但我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，這受限于樣本量的大小與術(shù)前術(shù)后數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的方法，也是本次分析的不足之處。對(duì)于骨水泥的注射量與術(shù)后疼痛的相關(guān)性，我們也做了相應(yīng)的分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)中骨水泥的用量與術(shù)后疼痛的緩解并無(wú)明確的相關(guān)性，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)止痛的最低注射量是多少，不過(guò)為了避免并發(fā)癥的增多，在注射骨水泥時(shí)，也要把握好度，做到適可而止。

MCGIRT M J 等［7］報(bào)道在他們的研究中，PVP 與PKP 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為0% ～0.4%，而其中最常見(jiàn)的就是骨水泥的滲漏。HADJIPAVLOU 等［8］對(duì)2 729 例PVP 患者進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏的發(fā)生率達(dá)到了29%。骨水泥可滲漏至椎體的各個(gè)方向，在本次研究中對(duì)骨水泥的滲漏方向做了初步的統(tǒng)計(jì)，其中最常見(jiàn)的骨水泥滲漏方向?yàn)樽刁w前方。

術(shù)后2 年，472 個(gè)椎體中繼續(xù)隨訪者為195 個(gè)椎體，對(duì)術(shù)后2 年的椎體COBB 角及疼痛VAS 評(píng)分，按術(shù)式做了對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn):PKP 的中期椎體COBB 角及疼痛VAS 均要優(yōu)于PVP 手術(shù)的患者。

綜上所述，術(shù)中骨水泥的注射量與術(shù)后椎體的高度及疼痛VAS 評(píng)分無(wú)明顯的相關(guān)性，提示需不能一味的為了追求多用骨水泥而增加其用量，也要防止并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中骨水泥的滲漏一般是向椎體前方發(fā)生，提示需注意進(jìn)針角度的把握，及骨水泥拉絲狀態(tài)的調(diào)整把握。從中期效果來(lái)看，筆者建議應(yīng)用PKP。

［1］ 江 銘，吳海誼，朱文雄，等. 體位復(fù)位后單側(cè)椎弓根穿刺椎體成形術(shù)治療椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(8):39 -40.

［2］ 李 軍，吳家昌，蔣 勇，等.椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)治療椎體壓縮性骨折療效的Meta 分析［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2014，22(8):696 -700.

［3］ 安 珍，楊定焯，張祖君，等.骨質(zhì)疏松性脊椎壓縮性骨折流行病學(xué)調(diào)查分析［J］. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2002，8(1):82 -83.

［4］ 馬信龍. 認(rèn)識(shí)、重視骨質(zhì)疏松癥，提高骨質(zhì)疏松性骨折的診療水平［J］.中華骨科雜志，2014，34(1):1 -5.

［5］ TRUMM C G，PAHL A，HELMBERGER T K，et al. CT fluoroscopy - guided percutaneous vertebroplasty in spinal malignancy:technical results，PMMA leakages，and complications in 202 patients［J］. Skeletal radiology，2012，41(11):1391 -1400.

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［8］ HADJIPAVLOU A G，TZERMIADIANOS M N，KATONIS P G，et al. Percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures and osteolytic tumours［J］. J Bone Joint Surg Br，2005，87(12):1595 -1604.