陸鳳勇，唐 浩，莫岳忠，吳文紅

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是治療的主要方法。 近年來，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，并且認(rèn)為是一種安全、有效、可行的微創(chuàng)治療方法[1-4]。 然而，臨床上常常遇到結(jié)腸癌患者就診時已經(jīng)并發(fā)腸梗阻，此時增加了腹腔鏡治療的難度及風(fēng)險。 有人嘗試事先經(jīng)結(jié)腸鏡下對梗阻的腸道進(jìn)行擴(kuò)張或支架置入，然后擇期行腹腔鏡根治術(shù)，取得了良好的臨床療效[5]。 但臨床報道較少，經(jīng)驗不足，尤其是結(jié)腸鏡下治療后選擇腹腔鏡手術(shù)的時機(jī)尚未明確。 為了探討結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者支架置入術(shù)后擇期腹腔鏡治療的時機(jī)，本研究分析了結(jié)腸鏡支架置入術(shù)后不同時期擇期行腹腔鏡治療的86 例患者的手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇我院2010 年6 月～2014 年8月行結(jié)腸鏡下支架置入術(shù)后擇期行腹腔鏡治療的結(jié)直腸癌并腸梗阻患者86 例， 對其進(jìn)行回顧性分析。 根據(jù)支架置入后不同時期再行腹腔鏡治療的時間，將患者分為觀察Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組和Ⅳ組。 Ⅰ組在支架置入術(shù)后3～6 d 行腹腔鏡治療， 共18 例，其中男性10 例，女性8 例，年齡46～78(62.8±14.2)歲；病灶位于直腸10 例，乙狀結(jié)腸6 例，降結(jié)腸2 例。Ⅱ組26 例， 于支架置入后7～9 d 行腹腔鏡治療，男性16 例，女性10 例，年齡48～76(61.6±15.6)歲；病灶位于直腸12 例，乙狀結(jié)腸8 例，降結(jié)腸4 例，橫結(jié)腸2 例。Ⅲ組32 例，于支架置入后10～14 d 行腹腔鏡治療，其中男性20 例，女性12 例，年齡51～82(64.2±18.4)歲；病灶位于直腸16 例，乙狀結(jié)腸8 例，降結(jié)腸6 例，橫結(jié)腸2 例。Ⅳ組10 例，于支架置入14 d 以后（最長16 d）行腹腔鏡治療，其中男性6 例，女性4例，年齡68～84(72.6±12.4)歲；病灶位于直腸6 例，乙狀結(jié)腸3 例，降結(jié)腸1 例。所有患者結(jié)直腸癌診斷明確，并且經(jīng)臨床和X 線檢查診斷腸梗阻明確。

1.2 支架置入后擇期腹腔鏡手術(shù)時機(jī)選擇 患者支架置入后，成功解除梗阻、能夠進(jìn)食、腸道清潔良好、水電解質(zhì)紊亂糾正、患者一般情況良好、可耐受手術(shù)后，再行腹腔鏡手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 結(jié)腸鏡下治療 患者術(shù)前給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，結(jié)腸鏡達(dá)梗阻部位，徹底沖洗梗阻部位腸腔內(nèi)糞便，根據(jù)患者腫瘤梗阻情況，腸鏡下置入斑馬導(dǎo)絲，穿過梗阻段，然后進(jìn)行氣囊擴(kuò)張，逐漸增加氣囊壓力； 擴(kuò)張至結(jié)腸鏡鏡身能夠通過狹窄段后，詳細(xì)觀察狹窄段長度及部位，選擇合適的金屬支架沿導(dǎo)絲置入，位置及長度恰當(dāng)后釋放支架，再次結(jié)腸鏡下觀察。

1.3.2 腹腔鏡手術(shù) 均在全麻下進(jìn)行， 經(jīng)臍周外側(cè)緣建立觀察孔， 經(jīng)恥骨聯(lián)合上方建立操作孔，首先行全腹探查，明確病灶的位置和范圍，根據(jù)位置不同采用不同的腫瘤根治術(shù)。 首先游離血管并結(jié)扎，然后游離需切除腸管，將腸管包裹后經(jīng)操作孔取出，切除病灶，采用吻合器進(jìn)行腹腔內(nèi)吻合，并進(jìn)行淋巴組織清掃。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄各組手術(shù)情況， 主要包括手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期并發(fā)癥（主要包括腹腔內(nèi)感染、腹腔積液、切口感染、肺感染、吻合口瘺、電解質(zhì)紊亂等）、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件分析，計量資料以表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以例和率的形式表示， 采用χ2檢驗，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況 本組86 例均在腸鏡下成功置入支架， 支架置入后梗阻解除，腸管通暢，排便、排氣通暢，術(shù)中梗阻部位擴(kuò)張后少量出血，經(jīng)內(nèi)鏡下沖洗后出血停止，無大量出血患者，無腸管穿孔者。 各組均經(jīng)腹腔鏡下成功切除病灶并行淋巴結(jié)清掃，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者，圍手術(shù)期無死亡病例。 4 組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后肛門排氣情況、術(shù)后住院時間組間相比均無顯著差異（P ＞0.05），見表1。

表1 各組腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后情況對比

表2 各組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（例)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 本組腹腔鏡根治術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥28 例，發(fā)生率為32.6%，均經(jīng)內(nèi)科保守治療后治愈。 各組并發(fā)癥總體發(fā)病率及分布均無顯著差異（P ＞0.05，表2）。

3 討論

隨著結(jié)直腸癌的進(jìn)展，往往會導(dǎo)致不同程度的腸梗阻的發(fā)生，腸梗阻導(dǎo)致患者營養(yǎng)障礙、電解質(zhì)紊亂、腹腔大量積氣、積液及糞便存留，此時解除腸梗阻是首要的， 否則進(jìn)一步發(fā)展將會導(dǎo)致腸壞死、全身感染而危及生命[6]。對于結(jié)直腸癌腸梗阻患者，是急診行根治術(shù)治療，還是首先解除梗阻后再擇期行根治術(shù)，目前觀點(diǎn)不一。 有報道指出，對于結(jié)腸癌腸梗阻患者，急診行結(jié)腸癌根治術(shù)并不增加患者的死亡風(fēng)險[7]，急診腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)安全可行[8]。一項薈萃分析表明，腸道支架序貫手術(shù)治療對于梗阻性左半結(jié)腸癌的一期手術(shù)吻合，與急診手術(shù)相比具有較好的療效，可降低永久性造瘺術(shù)及切口感染率[9]。 對左半結(jié)腸癌并腸梗阻的患者，支架置入后再行腹腔鏡手術(shù)與急診開腹手術(shù)相比一期吻合成功率高、永久性造口率低、失血量少、并發(fā)癥較少[10]。本組多數(shù)為直腸及左半結(jié)腸患者，經(jīng)支架置入成功解除梗阻后擇期行腹腔鏡根治術(shù)，均成功切除病灶并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，術(shù)中出血量在50 ml 左右，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者。 可見，支架置入術(shù)后擇期行腹腔鏡治療伴腸梗阻的結(jié)直腸癌切實(shí)可行。

那么，支架置入多長時間后行腹腔鏡治療比較合適呢？ 國內(nèi)有報道指出， 支架置入后10 d 較3 d行腹腔鏡治療一期吻合成功率高， 中轉(zhuǎn)開腹率低，認(rèn)為結(jié)腸癌伴腸梗阻支架置入后10 d 行腹腔鏡治療為宜[10]。但筆者認(rèn)為，對于結(jié)直腸癌伴腸梗阻患者擇期腹腔鏡治療的時機(jī)選擇應(yīng)該根據(jù)患者具體情況而定。 本研究根據(jù)患者支架置入后腸道功能及全身情況恢復(fù)程度決定擇期腹腔鏡治療的時機(jī)，在患者正常進(jìn)食及肛門排便、排氣，同時營養(yǎng)狀況有所恢復(fù)， 無嚴(yán)重的營養(yǎng)障礙及水電解質(zhì)平衡紊亂，完全能夠耐受手術(shù)的情況下，再行腹腔鏡手術(shù)。 過早，患者腸道功能未完全恢復(fù)、感染未控制、水電解質(zhì)紊亂未糾正， 此時手術(shù)增加了手術(shù)的風(fēng)險和難度；過晚，則增加患者住院時間和費(fèi)用，浪費(fèi)醫(yī)療資源。本研究支架置入后最短3 d、 最長16 d 行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、肛門排氣時間及術(shù)后住院時間均無差異， 并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦無差異。

總之，結(jié)直腸癌合并腸梗阻在腸鏡下支架置入術(shù)后擇期行腹腔鏡根治術(shù)安全、有效、可行，支架置入后擇期腹腔鏡手術(shù)的時機(jī)應(yīng)根據(jù)患者腸道功能及一般狀態(tài)恢復(fù)情況而定，在支架置入后3～16 d 行腹腔鏡根治術(shù)是安全可行的。

[1] 宋越. 腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床評價[J]. 中華腫瘤防治雜志,2011,18(6)：447-449.

[2] Zmora O, Bar-Dayan A, Khaikin M, et al. Laparoscopic colectomy for transverse colon carcinoma[J]. Tech Coloproctol, 2010, 14(1)：25-30.

[3] Park JS, Choi GS, Jun SH, et al. Laparoscopic versus open intersphincteric resection and coloanal anastomosis for low rectal cancer： intermediate-term oncologic outcomes[J]. Ann Surg,2011,254(6)：941-946.

[4] 趙麗瑛，王亞楠，余江，等. 腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)對比開腹手術(shù)的安全性和長期生存分析[J]. 中華外科雜志,2013,51(4)：314-319.

[5] 蔡開琳，燕普，王繼亮，等. 結(jié)直腸癌合并腸梗阻的腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)(附14 例報告)[J]. 中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(12)：1271-1273.

[6] Chin CC, Wang JY, Changchien CR, et al. Carcinoma obstruction of the proximal colon cancer and long-term prognosis-obstruction is a predictor of worse outcome in TNM stage Ⅱtumor [J]. Int J Colorectal Dis,2010,25(7)：817-822.

[7] Karakayali F, Sevmis S, Unlukaplan M, et al. Effect of obstruction on morbidity and mortality in patients with right-sided colon carcinoma： a case-matched study [J]. Int Surg,2008,93(6)：339-345.

[8] Ng SS, Yiu RY, Li JC, et al. Emergency laparoscopically assisted right hemicolectomy for obstructing right-sided colon carcinoma[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2006,16(4)：350-354.

[9] 黃宣，呂賓，范一宏，等. 腸道支架序貫手術(shù)治療與急診手術(shù)治療梗阻性左半結(jié)腸癌療效的薈萃分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(2)：88-93.

[10] 崔建，張建立，王松，等. 支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療梗阻性左半結(jié)腸癌的初步探討[J]. 中華胃腸外科雜志,2011,14(1)：40-43.