程千里，周亞龍，余書勇，王光偉，唐 浩，林云志，曾 凱

膽囊結石是肝膽外科的常見疾病， 長期以來，膽囊切除術作為臨床治療膽囊結石的有效方法，在國內外得到廣泛認可[1-2]。 隨著人們對膽囊功能認識的不斷深入和微創(chuàng)治療技術的快速發(fā)展，內鏡下保膽治療成為臨床研究的熱點，給不愿接受膽囊切除術患者提供了新的選擇。 本研究對我科79 例膽囊結石患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術治療，并與同時期79 例行腹腔鏡膽囊切除術患者進行對比，評價腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石的臨床療效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2010 年1 月～2014 年1 月入我科的膽囊結石患者158 例，所有患者均經B 超或CT 確診為膽囊結石。 納入標準[3]：（1）患者臨床癥狀輕微， 經B 超或CT 確診為單純膽囊結石；（2）膽囊收縮功能良好，無萎縮畸形；（3）膽囊壁厚度<4 mm；（4）排除膽囊壁增厚伴急性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、膽囊癌及嚴重心、肝、腎功能衰竭患者。按照患者入院順序，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組79 例。 觀察組男性35 例，女性44例；年齡22～65（46.7±7.2）歲；病程5～19 個月；單發(fā)結石36 例，多發(fā)43 例。 對照組男性33 例，女性46例；年齡24～66（45.9±7.3）歲；病程6～18 個月；其中單發(fā)結石34 例，多發(fā)45 例。 兩組在性別、年齡、病程等方面無統(tǒng)計學差異，具有可比性。 研究方案通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術，患者常規(guī)術前準備后，取仰臥位，全麻成功后于臍下穿刺，建立人工氣腹。 置入腹腔鏡（德國KARL STORZ 腹腔鏡）探查膽囊有無炎癥水腫、萎縮、粘連等，評價保膽手術治療可行性。 在膽囊底體表投影處根據(jù)膽囊位置做2～4 cm 切口， 用大號止血鉗穿透腹膜后將膽囊底提至切口處，根據(jù)結石大小于膽囊底部做適當切口切開膽囊壁，縫置牽引線后將膽道鏡 （日本Olympus Medical Systems Corp 生產的CHF-B260）插入膽囊內，充分吸盡膽汁并反復沖洗，利用取石網(wǎng)取凈結石，而后利用膽道鏡觀察，確認無結石殘留、膽囊管通暢后退出膽道鏡；以5-0 可吸收線連續(xù)外翻縫合膽囊壁切口，確認無膽漏及出血后將膽囊放回腹腔，排空氣腹，退鏡，縫合手術操作孔。術后常規(guī)使用抗菌藥物1～2 d，口服消炎利膽片及熊去氧膽酸膠囊2～3 個月。 術后7 d 拆除皮膚縫線。

對照組行腹腔鏡膽囊切除術，患者全麻后建立人工氣腹，以三孔法進行手術，腹腔鏡下探查膽囊及周圍組織情況，分離膽囊周圍粘連，充分解剖膽囊管、膽囊三角，結扎并離斷膽囊管及相關動脈，游離出膽囊后行腹腔鏡下切除術，充分止血后縫合創(chuàng)口。 后期治療同觀察組。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組的手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、肛門排氣時間、住院時間、術中膽管損傷發(fā)生率、術后膽總管結石發(fā)生率、膽汁反流性胃炎發(fā)生率、腹脹及腹瀉發(fā)生率等。術后2 w 用B 超復查結石取凈情況，術后1 年復查結石復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以例和率的形式表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效 兩組經過治療后均取得滿意療效，無中轉開腹治療病例。 術后2 w 用B 超復查，結石取凈率均為100%，未見明顯異常。 術后1年復查，兩組均無復發(fā)病例。

2.2 兩組相關手術指標比較 兩組在手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、肛門排氣時間及住院時間方面均無顯著差異（P > 0.05，表1）。

表1 兩組相關手術指標比較(n =79)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術中膽管損傷，術后膽汁反流性胃炎、腹脹、腹瀉發(fā)生率明顯低于對照組（P ＜0.05）。 兩組術后膽總管結石發(fā)生率未見明顯差異（P ＞0.05），兩組術后均未出現(xiàn)膽漏、出血等嚴重并發(fā)癥。 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%)]

3 討論

膽囊結石是肝膽外科的常見病，臨床上既往多采用開腹膽囊切除術治療。 由于開腹手術切口大、并發(fā)癥多、術后恢復慢、住院時間長等原因造成部分患者難以接受，尤其對于年輕女性患者。 隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術以創(chuàng)傷小、操作簡單、術后恢復快等優(yōu)點，成為治療膽囊結石的"金標準"，逐漸取代開腹手術治療，廣泛應用于臨床[4-5]。

近年來腹腔鏡膽囊切除術的并發(fā)癥也逐漸引起人們的關注， 尤其在醫(yī)源性膽道損傷及膽囊切除后對胃腸道功能的影響方面[6]。膽囊作為存儲、濃縮、排出膽汁、 分泌黏液及調節(jié)膽道壓力的重要器官，其功能逐漸引起人們的重視。 研究發(fā)現(xiàn)，膽囊還具有排出膽汁乳化脂肪、抑制腸道致病菌生長、排泄肝臟代謝產物、 調節(jié)膽道壓力及一定程度的免疫功能。 膽囊切除后，不僅會對患者消化功能造成影響，出現(xiàn)腹瀉、脂肪瀉、反流性食管炎、反流性胃炎，同時患者術后膽總管結石的發(fā)生率也明顯增高[7-8]。 因此有學者提出， 膽囊作為人體無可取代的器官，在體內發(fā)揮重要的生理功能，應盡量避免切除，最大可能保留其功能[9-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，膽道鏡取石不僅可避免對膽道及十二指腸乳頭的過度刺激，還能幫助全面探查膽囊內部情況，進一步觀察有無結石殘留及膽囊管通暢情況，確保取石網(wǎng)取凈結石，大大提高腹腔鏡保膽取石的取凈率，降低手術并發(fā)癥發(fā)生率[11]。 Zha 等[12]對316 例膽囊結石患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術，結果顯示結石取凈率為95.25%，術后12 個月、36 個月、60 個月隨訪， 結石復發(fā)率分別為0、3.32%、5.64%， 提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術安全可靠，結石復發(fā)率可接受。 本研究兩組患者均順利完成手術，無中轉開腹治療病例，術后2 w 用B超復查，結石取凈率100%，未見明顯異常。 術后1年復查，兩組均無復發(fā)病例，與陳理國等[13]研究結果基本一致。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術的安全性是近年臨床探討的熱點[8]。 膽囊切除后膽汁儲備濃縮功能喪失，大量稀薄膽汁排出，使反流入胃的機會大大增加，導致胃黏膜受損，出現(xiàn)膽汁反流性胃炎。 本研究腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術治療組術中膽管損傷、術后膽汁反流性胃炎、腹脹、腹瀉發(fā)生率明顯低于腹腔鏡膽囊切除術治療組，兩組術后膽總管結石發(fā)生率未見明顯差異，均未出現(xiàn)膽漏、出血等嚴重并發(fā)癥，可見腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石安全可靠、并發(fā)癥少。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石臨床療效確切、手術操作簡單、安全性好、并發(fā)癥少、最大可能保留了膽囊的功能，值得臨床推廣和進一步觀察研究。

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