張小靈，陳立宇

我國(guó)肝癌的患者較多，病死率為全世界肝癌病死率的一半，嚴(yán)重威脅著人們的健康及生命[1]。 近年來(lái)，由于環(huán)境、飲食等諸多因素的影響，肝癌患者越來(lái)越多，發(fā)病人數(shù)超過(guò)62.6 萬(wàn)/年，由于其死亡率逐年增高，已成為腫瘤致死中第三大疾病[2]。 本研究通過(guò)比較肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）聯(lián)合艾迪注射液與恩替卡韋降低乙肝合并肝癌患者甲胎蛋白（AFP）水平及對(duì)HBV DNA 轉(zhuǎn)陰率的影響， 旨在探索對(duì)肝癌更加有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 病例資料 病例入選標(biāo)準(zhǔn)： 有明確影像學(xué)檢查證據(jù)、AFP 陽(yáng)性或肝臟穿刺確診； 預(yù)計(jì)生存時(shí)間﹥3 個(gè)月， 能耐受TACE 治療；HBV -DNA 陽(yáng)性，無(wú)手術(shù)指征。 排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能嚴(yán)重障礙、大量腹水或重度肝硬化、嚴(yán)重并發(fā)癥（如嚴(yán)重食道靜脈曲張者、感染）或癌細(xì)胞廣泛轉(zhuǎn)移患者。

本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，按照上述標(biāo)準(zhǔn)， 共選擇2010 年6 月～2011 年11 月在我院以及四川華西醫(yī)院進(jìn)行治療的70 例HBV DNA 復(fù)制的乙肝合并肝癌患者作為研究對(duì)象，化療藥物選擇羥基喜樹(shù)堿，患者均簽署知情同意書(shū)。 在患者入組時(shí)抽簽隨機(jī)分為恩替卡韋組和艾迪組，其中恩替卡韋組35 例，男性17 例，女性18 例，年齡（54.29±3.87）歲，BMI（21.4±1.9) kg/m2；艾迪組35 例，男性16 例，女性19 例，年 齡（54.30±4.01）歲，BMI（21.6±1.8）kg/m2。 兩組的年齡、BMI 等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。兩組病情資料見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 TACE 兩組均行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù) 具體操作如下： 采用Seldinger 操作方法穿刺肝動(dòng)脈，通過(guò)長(zhǎng)度適宜的導(dǎo)絲將導(dǎo)管鞘放置進(jìn)入動(dòng)脈中。 之后，利用X 射線電視透視打造清晰視野，進(jìn)行插管以明確供血?jiǎng)用}和腫瘤血管的分布，再通過(guò)導(dǎo)管將明膠海綿和藥物微球置入腫瘤供血?jiǎng)用}中即完成栓塞。 然后，將導(dǎo)管從動(dòng)脈中拔出，穿刺點(diǎn)壓迫止血， 被穿刺的肢體保持固定體位半天防止出血，患者保持平臥體位1 d 防止血腫。栓塞治療后，所有患者均常規(guī)保肝、降酶、支持營(yíng)養(yǎng)、增加免疫力、水化等治療。

表1 兩組病情臨床資料

1.2.2 恩替卡韋組 TACE 術(shù)后，空腹（餐前或餐后至少2 h） 口服恩替卡韋 （海南中和藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100065），1 次/d，0.5 mg/次，療程48 w。 合并腎功能不全者，根據(jù)肌酐清除率，對(duì)藥物劑量酌情進(jìn)行調(diào)整。

1.2.3 艾迪組 TACE 術(shù)后1 d，將艾迪注射液（貴州益佰制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z52020236）80 ml 加入0.9%氯化鈉注射液或5%～10%葡萄糖注射液400～450 ml 靜脈滴注，1 次/d，30 d 為1 療程，持續(xù)治療11 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按WHO 標(biāo)準(zhǔn)分為腫瘤完全緩解 （CR）： 可見(jiàn)腫瘤完全消失； 部分緩解（PR）：腫瘤縮小≥50%并持續(xù)1 個(gè)月以上；穩(wěn)定或無(wú)改變 （NC）： 腫瘤縮小＜50%或增大＜25%； 進(jìn)展（PD）；腫瘤增大≥25%或出現(xiàn)新病灶。 總有效(RR)=完全緩解+部分緩解。

1.3.2 血清AFP 分別于治療前和治療后4、12、24、48 w 檢測(cè)患者的血清AFP 水平。

1.3.3 血清HBV-DNA 分別于術(shù)后第1、2、3 年檢測(cè)1 次患者的血清HBV DNA 水平， 計(jì)算HBVDNA 轉(zhuǎn)陰率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0 對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)； 計(jì)量資料采用表示，組間對(duì)比進(jìn)行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 恩替卡韋組總有效率雖低于艾迪組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05，表2）。

表2 兩組臨床療效比較 [n（%）]

表3 兩組治療后AFP變化比較（ng/ml)

2.2 兩組治療后AFP 變化比較 治療后4～48 w，恩替卡韋組的AFP 值均高于艾迪組（P<0.05，表3）。

2.3 兩組HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率比較 治療后第1 年，兩組HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率比較無(wú)顯著差異（P ＞0.05）；第2、3 年， 恩替卡韋組HBV DNA 轉(zhuǎn)陰率均顯著低于艾迪組（P ＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組治療后HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率比較[n（%）]

3 討論

肝臟是人體不可或缺的重要器官，其不僅僅參與各類代謝，還參與人體血液分布，發(fā)生在該處的惡性腫瘤發(fā)病隱匿，侵襲性生長(zhǎng)快速，治療困難[3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是預(yù)防肝癌的首要原則。 目前， 外科手術(shù)切除是肝癌首選治療方法。 但由于其病癥的特殊性，確診時(shí)多已達(dá)中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，故多采取非手術(shù)治療，如介入治療[4]。肝癌介入具有療效確切、操作簡(jiǎn)單易行、安全可靠、可以重復(fù)進(jìn)行、對(duì)部分肝癌可縮小體積后作二步切除等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療肝癌等肝臟晚期疾病的重要措施。

TACE 通過(guò)股動(dòng)脈進(jìn)行插管， 選擇條件適合的肝癌部分供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，切斷肝癌細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，使其最終壞死，同時(shí)通過(guò)灌注相關(guān)藥物直接殺死肝癌細(xì)胞，具有良好療效[5]。 隨著肝癌進(jìn)程，肝癌患者被破壞的肝臟細(xì)胞越來(lái)越多，再加上合并乙肝病毒復(fù)制，肝臟受損會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重，最終導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。 因此，對(duì)乙肝合并肝癌，亟待找到有效的治療方法。

恩替卡韋是美國(guó)FDA 年批準(zhǔn)用于治療慢性HBV 感染的核苷類似物， 對(duì)HBV 復(fù)制的抑制作用較強(qiáng)，且耐藥率較低，具有高耐藥基因屏障，初治幾乎無(wú)耐藥[6]。 艾迪注射液成分為斑蝥、人參、黃芪、刺五加，具有清熱解毒、消瘀散結(jié)的功效，當(dāng)用于肝癌聯(lián)合治療時(shí)， 刺激骨髓中造血干細(xì)胞的增殖分化，促進(jìn)細(xì)胞免疫功能，且可降低肝癌治療中的毒性作用[7-8]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TACE 聯(lián)合恩替卡韋與艾迪注射液均具有顯著臨床療效，而艾迪注射液治療后4～48 w 的AFP 水平顯著低于恩替卡韋組 （P ＜0.05），表明相比恩替卡韋，艾迪注射液通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞免疫功能，刺激骨髓干細(xì)胞增生，能更大幅度地降低患者體內(nèi)的AFP。 恩替卡韋組患者治療后2、3年的HBV DNA 轉(zhuǎn)陰率均小于艾迪組（P ＜0.05），表明艾迪注射液能有效增強(qiáng)T 細(xì)胞及B 細(xì)胞功能，抑制HBV DNA 復(fù)制。

綜上所述，TACE 聯(lián)合恩替卡韋與艾迪注射液對(duì)降低乙肝合并肝癌患者HBV DNA 和AFP 均具有較好的療效， 而艾迪注射液作用效果更加顯著，值得臨床推薦。

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