方日亮，楊麗霞，郭瑞威，李文琴，齊 峰，葉金善

近年來(lái)，冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中，急性冠脈綜合征（ACS）是冠脈病變死亡率最高的一類，其發(fā)生、發(fā)展機(jī)制復(fù)雜，主要是在冠脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由于炎癥反應(yīng)等多因素導(dǎo)致冠脈內(nèi)斑塊破裂和(或)形成潰瘍，并在此過(guò)程中伴有血栓形成，從而導(dǎo)致管腔完全或不完全阻塞，進(jìn)而造成心肌缺血或壞死引起一系列的綜合反應(yīng)[1]。 這一過(guò)程中，血小板活化容易導(dǎo)致血液黏附、聚集，致血管血栓形成。 細(xì)胞外基質(zhì)金屬蛋白酶誘導(dǎo)因子（extracellular matrix metalloproteinase inducer，EMMPRIN）是一種高度糖基化跨膜蛋白，與血小板活化密切相關(guān)， 進(jìn)而可刺激基質(zhì)金屬蛋白酶的產(chǎn)生，影響冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性。 研究顯示， 在載脂蛋白E 敲除小鼠的動(dòng)脈粥樣硬化模型中， 主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中EMMPRIN 表達(dá)明顯升高[2]，但其在血小板表面的表達(dá)尚不清楚。 P-選擇素主要存在于血小板α 顆粒膜蛋白及血管內(nèi)皮細(xì)胞的Weibel-Palade 小體內(nèi)，對(duì)炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)，以及白細(xì)胞在內(nèi)皮上黏附、聚集和血栓形成等過(guò)程均起到重要作用，已經(jīng)被明確為冠脈病變的炎癥標(biāo)志物和介導(dǎo)物。 本研究對(duì)冠心病患者血小板表面EMMPRIN 表達(dá)水平和血清P-選擇素表達(dá)水平進(jìn)行分析，探討兩者與冠脈病變的關(guān)系及臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014 年3～9 月在我科住院的冠心病患者138 例，男87 例，女51 例，年齡39～81(60.3±7.0)歲。根據(jù)ACC/AHA 診斷標(biāo)準(zhǔn)分為：穩(wěn)定性心絞痛（SAP）52 例，不穩(wěn)定心絞痛（UAP）30 例，急性心肌梗死（AMI）56 例；另選擇40 例與上述患者年齡和性別相當(dāng)、冠脈造影結(jié)果正常者作為對(duì)照組。 所有研究對(duì)象均排除患有心力衰竭、病毒性心肌炎、擴(kuò)張性心肌病、風(fēng)心病、外周血管病，以及合并肝腎功能不全、DIC、腫瘤、免疫疾病和血液系統(tǒng)疾病等疾病。

1.2 冠狀動(dòng)脈造影 所有冠心病患者均行冠狀動(dòng)脈造影檢查，采用Judkin 技術(shù)，根據(jù)造影結(jié)果，由影像醫(yī)師以目測(cè)法評(píng)估病變部位性質(zhì)及狹窄程度。 根據(jù)冠脈病變累及支數(shù)，分為單支病變組、雙支病變組和多支病變組。

1.3 標(biāo)本的采集及制備 所有冠心病患者于冠脈造影時(shí)抽取橈動(dòng)脈血液10 ml （對(duì)照組由體檢中心抽?。?，5 ml 置于1∶9 枸櫞酸鈉抗凝管中，加多聚甲醛固定，室溫下800 r/min 離心10 min；取上清富含血小板血漿入3 ml 離心管內(nèi)， 加入等體積的HEPES 改良臺(tái)式液，2500 r/min 離心10 min， 棄上清，得到血小板待檢；將枸櫞酸鈉抗凝管中剩余的5 ml 全血于30 min 內(nèi)離心取血清，于-80 ℃冰箱保存，待檢。

1.4 檢測(cè)指標(biāo) 采用庫(kù)爾特公司EPICS XL 型流式細(xì)胞儀測(cè)血小板表面EMMPRIN 的表達(dá)水平，用平均熒光強(qiáng)度(MFI)反映其表達(dá)強(qiáng)弱；ELISA 法檢測(cè)血清P-選擇素水平，試劑盒由上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)，具體操作步驟按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。 計(jì)量數(shù)據(jù)以表示， 兩組比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，3 組比較采用方差分析；采用Pearson 法分析相關(guān)性，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病組與對(duì)照組EMMPRIN、P- 選擇素比較冠心病組血小板表面EMMPRIN 表達(dá)水平、血清P-選擇素水平顯著高于對(duì)照組（P ＜0.01，表1）。

表1 冠心病組與對(duì)照組EMMPRIN、P-選擇素比較

2.2 不同冠心病病情程度患者EMMPRIN、P- 選擇素比較 AMI 組、UAP 組、SAP 組3 組間比較，EMMPRIN 表達(dá)水平 （F =168.392，P < 0.01） 和P-選擇素水平（F = 97.409，P < 0.01）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均是AMI 組最高，UAP 組次之，SAP 組最低，見(jiàn)表2。

表2 不同冠心病病情程度患者EMMPRIN、P-選擇素比較

2.3 冠脈病變不同支數(shù)間EMMPRIN、P- 選擇素比較 隨冠脈病變支數(shù)增加， 血小板表面EMMPRIN表達(dá)水平、血清P- 選擇素水平顯著增加（P ＜0.05 或P ＜0.01，表3）。

表3 冠脈病變不同支數(shù)間EMMPRIN、P-選擇素比較

2.4 EMMPRIN 與血清P- 選擇素間的關(guān)系 直線相關(guān)分析結(jié)果顯示， 冠心病患者血小板表面EMMPRIN 表達(dá)水平與血清P-選擇素水平呈正相關(guān)（r =0.596，P ＜0.01）。

3 討論

本研究結(jié)果表明, 冠心病患者血小板表面EMMPRIN 表達(dá)水平明顯高于對(duì)照組， 其發(fā)生機(jī)制可能是由于動(dòng)脈粥樣硬化所引起的血管和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使位于血管受損或內(nèi)皮暴露部位的血小板與內(nèi)皮下基質(zhì)直接接觸、發(fā)生黏附，引起血小板活化、聚集。 而迅速激活的血小板進(jìn)一步活化內(nèi)皮細(xì)胞，改變內(nèi)皮細(xì)胞黏附和滲出活性；另一方面血小板可通過(guò)釋放潛在的炎癥或促有絲分裂底物改變內(nèi)皮細(xì)胞的黏附、 趨化和蛋白水解活性，使白細(xì)胞黏附并轉(zhuǎn)移到炎癥組織，從而加快冠脈粥樣硬化形成過(guò)程[3]。 由此可見(jiàn)，活化血小板和炎癥反應(yīng)與急性冠脈綜合征的發(fā)生關(guān)系密切。

EMMPRIN 是一種高糖基化跨膜蛋白,屬于免疫球蛋白家族。 研究發(fā)現(xiàn)，EMMPRIN 主要是通過(guò)調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs），促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中MMPs 表達(dá)增加， 致降解AS 斑塊纖維帽的能力增強(qiáng)，進(jìn)一步使纖維帽變薄甚至破裂，最終導(dǎo)致急性冠脈事件的發(fā)生[4]。 近年研究發(fā)現(xiàn)，EMMPRIN 是血小板表面受體之一， 當(dāng)血小板活化時(shí)，EMMPRIN表達(dá)水平隨之上調(diào)； 且EMMPRIN 與血小板結(jié)合后能夠誘導(dǎo)血小板活化和脫顆粒作用； 此外，EMMPRIN 可通過(guò)激活血小板, 參與炎癥反應(yīng)過(guò)程，參與冠脈粥樣硬化的形成和發(fā)展過(guò)程[5]。 研究發(fā)現(xiàn)，共同孵育血小板和單核細(xì)胞可誘導(dǎo)單核細(xì)胞EMMPRIN 介導(dǎo)的NF-κB 途徑激活， 并促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）及其他炎癥因子的分泌增加，從而加速冠脈粥樣硬化的形成過(guò)程，促進(jìn)急性冠脈綜合征的發(fā)生[6]。 本研究結(jié)果顯示，在冠心病患者中，AMI 組和UAP 組血小板表面EMMPRIN 表達(dá)水平明顯高于SAP 組，且AMI 組較UAP 組增加明顯；隨冠脈病變所累及支數(shù)的增加，其表達(dá)水平顯著增加（P ＜0.05 或P ＜0.01）。 說(shuō)明隨著冠心病患者病變程度和病變范圍的增加， 血小板表面EMMPRIN表達(dá)水平明顯增加，這表明活化血小板及其表面受體的變化與冠脈病變關(guān)系密切。

P-選擇素是整合素家族成員的一部分， 主要存在于活化血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞， 在白細(xì)胞招募到斑塊破裂的過(guò)程中， 作為炎癥反應(yīng)的介質(zhì)發(fā)揮了關(guān)鍵性的作用，對(duì)于早期識(shí)別ACS 具有重要意義[7]。 本研究結(jié)果顯示， 冠心病患者血清P-選擇素表達(dá)水平明顯高于對(duì)照組，在冠心病患者中，AMI 組和UAP組血清P- 選擇素表達(dá)水平較穩(wěn)定性心絞痛組明顯升高，AMI 組較UAP 組升高顯著， 而隨冠脈病變累及支數(shù)的增加， 其表達(dá)水平增加顯著（P ＜0.05 或P ＜0.01）。 說(shuō)明隨著冠心病患者病變程度和病變范圍的增加，血清P-選擇素表達(dá)水平明顯增加，這表明血清P-選擇素參與了冠心病的病理發(fā)展過(guò)程， 并與冠脈病變的嚴(yán)重性密切相關(guān)。 活化血小板及內(nèi)皮細(xì)胞可通過(guò)表達(dá)P-選擇素， 并通過(guò)與循環(huán)中單核細(xì)胞上相應(yīng)的配體結(jié)合引起NF-κB 的核轉(zhuǎn)位， 促使其編碼的黏附分子及炎性介質(zhì)大量表達(dá)， 從而促進(jìn)局部炎癥反應(yīng)進(jìn)一步誘發(fā)血栓形成，從而形成惡性循環(huán)[8-9]。 在本研究相關(guān)性分析顯示， 血小板表面EMMPRIN 表達(dá)水平與血清P- 選擇素水平呈正相關(guān)（r = 0.596，P ＜0.01），也說(shuō)明了兩者在冠脈病變過(guò)程中可能存在的促進(jìn)作用。 近年研究發(fā)現(xiàn)[10]，作為"炎癥細(xì)胞"的血小板，在動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定性病變演變過(guò)程中發(fā)揮重要作用，這也進(jìn)一步反映兩者表達(dá)水平的變化與冠心病患者冠脈病變的類型和病變程度的關(guān)系密切。

因此，臨床對(duì)冠心病患者早期進(jìn)行血小板表面EMMPRIN 表達(dá)、血清P-選擇素水平檢測(cè)，有助于篩查高?；颊?，并采取有效的干預(yù)措施，對(duì)ACS 的早期診斷提供新的依據(jù)，對(duì)于冠心病患者冠脈硬化的發(fā)生、發(fā)展以及疾病療效和預(yù)后觀察都具有重要的臨床意義。

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