黃 茜 ，陳常鳳，史亦麗(.北京市順義區(qū)空港醫(yī)院藥劑科，北京 038;2.北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科，北京00730)

處方點評是近年來醫(yī)院開展的一種用藥監(jiān)管辦法，可通過對不合理處方的分析整理，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開具的處方存在的問題，并及時作出反饋，以制定相應的預防措施，提高用藥水平，確保用藥安全，提升醫(yī)院服務質量［1］。順義區(qū)空港醫(yī)院(以下簡稱“我院”)是一家二級綜合性醫(yī)院，患者主要來自基層和社區(qū)，疾病以常見病及多發(fā)病為主，常需多科聯(lián)合用藥，如對各藥物之間相互作用關注不夠，易發(fā)生藥物相互作用，因此，需臨床醫(yī)師和藥師的高度關注。由于我院門診中成藥構成占總藥物品種數(shù)較多，金額占比較大，如臨床醫(yī)生對中成藥成分不熟悉，也易出現(xiàn)選藥不當?shù)那闆r。因此，本文對2014 年各季度我院門診不合理處方進行匯總分析，以了解處方中存在的問題，促進臨床合理用藥，為基層醫(yī)院合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取2014 年1—12 月份的門診處方，每月隨機抽取500 張，共計6 000 張，樣本覆蓋門診各科室處方。

1.2 方法

根據(jù)《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》及藥品說明書等相應規(guī)定，對抽取的處方進行點評，并對不合理處方進行分析和評價。

2 結果

2.1 處方用藥基本指標統(tǒng)計

根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的發(fā)展中國家醫(yī)療機構門診藥品合理利用標準［2］(平均用藥數(shù)1.6 ～2.8 種、注射劑的使用率13.4% ～24.1%)，對比我院處方用藥基本指標可見，平均處方藥品數(shù)在標準范圍內，注射劑的使用率也基本符合世界衛(wèi)生組織的標準，抗菌藥物使用率低于原衛(wèi)生部20% 的規(guī)定［3-4］，見表1。

表1 2014 年我院門診處方用藥基本指標統(tǒng)計Tab1 Statistics of the basic drug use index of outpatient prescriptions in 2014

2.2 不合理處方分析

本次調查的6 000 張?zhí)幏街校缓侠硖幏?23 張(占3.72%);點評出的不規(guī)范處方47 張，用藥不適宜處方為176 張，分別占不合理處方的21.08%、78.92%，見表2。

表2 2014 年我院不合理處方統(tǒng)計結果Tab 2 Statistical results of irrational prescriptions in 2014

2.3 2014 年各季度的不合理處方數(shù)及全院門診總處方數(shù)

通過對2014 年各季度的不合理處方數(shù)及全院門診總處方數(shù)進行分析可見，不合理處方數(shù)及門診總處方數(shù)從第1 季度開始全年呈逐漸上升的趨勢，見圖1。

2.4 各季度不合理處方存在問題分布

圖1 2014 年各季度不合理處方及門診總處方數(shù)Fig 1 Quarterly irrational prescriptions and total outpatient prescriptions in 2014

各季度統(tǒng)計的不合理處方問題主要包括未按抗菌藥物管理規(guī)定開具處方、遴選藥品不適宜、劑型或給藥途徑不適宜、用法用量不適宜、有配伍禁忌或不良反應5 種情況，其問題分布見圖2。

3 討論

3.1 各季度總處方數(shù)與不合理處方的關系

由圖1 可以看出，2014 年各季度不合理處方呈上升趨勢，處方不合理率與總處方數(shù)呈同步上升。但2 者并不平行變化，尤其總處方數(shù)減少時，不合理處方數(shù)降低更明顯;總處方數(shù)增加時，不合理處方數(shù)的增幅也要大于總處方數(shù)的增加。這在一定程度上表明，不合理處方的發(fā)生率與醫(yī)生工作量有關，隨著醫(yī)生工作量的增加，忙中出錯的幾率也可能增加，醫(yī)生處方的不合理比率上升。因此，相關管理部門應高度重視醫(yī)務人員的合理配備，以保障患者的就診及其用藥的安全。

3.2 各季度不合理處方問題分布

圖2 顯示，我院2014 年各季度門診不合理處方問題分布較均勻，如果僅停留在處方點評，而不采取干預措施，所存在的不合理問題不會得到改善。因此，在今后的工作中，醫(yī)院應針對問題制定相應的干預措施，切實提升門診處方的合理性，加強門診合理用藥管理。

3.3 不規(guī)范處方

圖2 2014 年各季度不合理處方問題分布Fig 2 Distribution of quarterly irrational prescriptions in 2014

(1)開具麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定。根據(jù)《處方管理辦法》，醫(yī)師開具的第2 類精神藥品不應超過7 d 用量，且處方應單獨開具，不應與非精神藥品合并開具［5］。因此，我院應開展麻醉、精神藥品法律法規(guī)的學習，加強醫(yī)師處方的規(guī)范性。(2)我院抗菌藥物按照規(guī)定實行分級管理制度，但門診處方存在醫(yī)師越級使用注射用頭孢唑肟鈉、頭孢丙烯分散片、頭孢地尼分散片等限制級抗菌藥物，以及未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的情況。因此，醫(yī)院應強化學習抗菌藥物臨床應用管理制度，形成醫(yī)師嚴格執(zhí)行分級管理制度和合理應用抗菌藥物的意識［6］;對不合理處方進行系統(tǒng)攔截，嚴格管理，除特殊情況，如因搶救患者等緊急情況，需要越級使用抗菌藥物時，可彈出對話框，記錄用藥指征，并提交上級主管醫(yī)師同意方可開具處方使用，以杜絕違規(guī)開具抗菌藥物的問題發(fā)生［7］。

3.4 用藥不適宜處方

3.4.1 遴選藥品不適宜:如患者診斷為消化性潰瘍，高甘油三酯血癥，醫(yī)生開具阿昔莫司膠囊，此藥物的禁忌證為消化性潰瘍，服用會加重患者現(xiàn)有疾病的癥狀，應避免使用;患者診斷為重度骨質疏松，開具的處方為云南白藥膠囊，云南白藥膠囊具有化瘀止血，活血止痛，解毒消腫作用，治療與診斷不符;患者的診斷中有哮喘，其為阿司匹林片的禁忌證，處方中不應開具阿司匹林腸溶片;患者診斷中有痛風，選用托拉塞米片會加重痛風的癥狀，應避免開具此藥物。遴選藥品不適宜的問題，也可以通過對門診計算機系統(tǒng)程序的升級改造來完成，使先對醫(yī)生所開具的藥品進行審查，對慎用或禁忌情況給予警示，以幫助醫(yī)生避免上述問題。

3.4.2 藥品劑型或給藥途徑不適宜:如阿卡波糖片為片劑，口服使用，處方開具靜脈滴注;開塞露為外用溶液，處方開具為靜脈點滴;麝香壯骨膏為硬膏，應外用，處方開為口服;精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液為筆芯，需皮下給藥，醫(yī)生處方開具為口服給藥。由于醫(yī)生工作的繁忙，此類錯誤很難避免，醫(yī)生在開具處方時認真核查便可降低上述錯誤的發(fā)生率。因此，醫(yī)生應增強自身的責任感;建議在門診信息系統(tǒng)程序中設定具體藥物的給藥途徑，無需醫(yī)生再選擇給藥途徑，而由系統(tǒng)直接根據(jù)藥物錄入，避免此類錯誤的發(fā)生［8］。

3.4.3 用法用量不適宜:此類處方為134 張，占不合理處方的60.09%。處方中最常見的是中成藥用法用量不合理，如養(yǎng)陰清肺丸1 次1 丸，1 日3 次，超過常規(guī)頻次，應改為1 日2 次;黃芪顆粒1 次1 袋，1 日3 次，應改為1 日2 次;棗仁安神液，1 次10 ml，1 日2 次，應改為睡前1 次;補腎益腦丸，1 次10 粒，1 日3 次，應為1 日2 次。我院中成藥使用主要存在用藥頻次不適宜，超過常規(guī)用藥頻次，日劑量偏大等問題，多開藥也增大醫(yī)保費用，因此醫(yī)生需熟練掌握中成藥用法用量，醫(yī)院也應組織相應的培訓和學習，以保證用藥安全。兒童屬于特殊人群用藥，用藥應特別注意。醫(yī)生應根據(jù)患兒的年齡、體質量等因素給予合適的劑量，并在開具處方時綜合考慮患者情況。在我院的處方分析中發(fā)現(xiàn)兒童處方也存在一定的問題，如患兒7 歲，診斷為消化不良，開具醒脾養(yǎng)兒顆粒2 g、1 日3 次。在醒脾養(yǎng)兒顆粒說明書中，7 ～14 歲兒童1 次用量為6 ～8 g、1 日2 次，故此患兒處方中所開具藥物劑量不適宜。

3.4.4 配伍禁忌或增加不良反應:主要為2 種中成藥有效成分存在“十八反、十九畏”配伍禁忌，如大活絡膠囊中的甘草和祛痰止咳顆粒中的甘遂屬于“十八反”，附桂骨痛膠囊中的川烏和大活絡膠囊中的犀牛角屬于“十九畏”，合用可增加不良反應的發(fā)生率或藥物毒性，這就要求醫(yī)生熟悉中成藥主要有效成分，牢記中藥“十八反、十九畏”的配伍禁忌［9］。處方中地衣芽胞桿菌活菌膠囊與抗菌藥物聯(lián)時需對患者做好用藥指導。地衣芽胞桿菌活菌膠囊為活菌制劑，與抗菌藥物聯(lián)用會降低其活性，減弱其調節(jié)腸道菌群的功效。處方中2 藥一起開具時，應向患者交代服藥間隔為(至少2 h)，以確保活菌制劑的治療效果。

4 結論

從2014 年處方分析可以看出，我院門診處方用藥存在一些問題。針對以上不合理用藥的現(xiàn)象，提出幾點建議:(1)對醫(yī)師定期展開法律法規(guī)及專業(yè)知識的培訓，提高合理用藥的意識及專業(yè)水平，對不同的患者給予個體化用藥［10］。(2)針對審方藥師，也應開展培訓，加強其自身專業(yè)素質;在審方的過程中，藥師也應發(fā)揮自己的重要作用，嚴格遵守“四查十對”，發(fā)現(xiàn)不合理處方，及時與醫(yī)生溝通，作出干預并記錄在冊，確保處方的合理性。(3)對每月點評出的門診不合理處方進行全院公示，對醫(yī)師起到警示作用。開具不合理處方的醫(yī)師，其獎金與每月績效考評掛鉤，給予一定經濟處罰［11］。(4)加強抗菌藥物管理制度，明確各級醫(yī)生使用抗菌藥物的權限［12］。借助信息化平臺和合理用藥軟件及電子藥品說明書，在醫(yī)生開具不合理處方時給予提示或攔截，并方便醫(yī)生查詢藥品信息，減少不合理處方的數(shù)量［13］。(5)由藥師對患者進行詳細的用藥交代，避免患者的用藥錯誤，提高其用藥合理性，也使藥物的療效發(fā)揮最大作用［14］。(6)在基層醫(yī)院加強如何使用中成藥的學習，有利于門診處方合理性的提高，也進一步避免中成藥的不合理使用［15］。

［1］ 胡秀霞，顧春玲.門診處方評價與分析［J］. 中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(11):1047-1049.

［2］ 李洋，顏虹.處方信息的分析和利用［J］. 中國醫(yī)院統(tǒng)計，2005，12(1):79-82.

［3］ 陳堅，方維軍.上海松江區(qū)21 家醫(yī)療機構門診處方合理用藥國際指標調研［J］.中國藥房，2009，20(19):1517-1518.

［4］ 衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知［S］.2011-05-23.

［5］ 陳娟，陳煜輝.我院門診合理用藥分析及持續(xù)改進措施［J］. 海峽藥學，2014，26(9):129-130.

［6］ 楊婷蓉.抗生素不合理應用處方分析［J］. 臨床合理用藥雜志，2014，7(8):12-13.

［7］ 馮兆松.藥學干預在抗菌藥物處方合理應用中的效果觀察［J］.北方藥學，2014，11(12):122-123.

［8］ 吳燕.門診用藥合理性評價及不合理處方分析［J］. 藥物與人，2014，27(8):293.

［9］ 張雷.我院門診中成藥不合理用藥處方分析［J］.中成藥，2014，36(10):2229-2231.

［10］ 郭兆祥.門診不合理用藥的處方分析及其對策探討［J］. 中國醫(yī)藥指南，2014，12(26):227-228.

［11］ 蘇稼航，劉愛中，呂永美，等. 我院門診處方質量調查與分析［J］.中國藥事，2011，25(1):85-87.

［12］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］.2004-08-19.

［13］ 王君萍，陳秋琴.門診處方點評及不合理用藥分析［J］. 中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12(6):558-561.

［14］ 程道海，陸華，劉滔滔.門診處方基本指標評價及用藥合理性分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12(4):373-375.

［15］ 蔡云峰.我院2011 年8—11 月門診藥房處方點評與分析［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5(6B):34-35.