郭 蕊 ，羅 琳(河南省胸科醫(yī)院藥劑科，河南 鄭州 450008)

隨著起搏器工程技術(shù)的不斷進(jìn)步，心臟起搏器植入術(shù)作為治療部分心律失常的重要手段已廣泛應(yīng)用于臨床。心臟起搏器植入術(shù)為Ⅰ類切口手術(shù)，但由于涉及重要臟器，一旦感染后果嚴(yán)重。衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡(jiǎn)稱《原則》)［1］明確指出，Ⅰ類切口手術(shù)涉及重要臟器、異物植入手術(shù)、高齡或免疫缺陷者等條件下可預(yù)防性使用抗菌藥物?，F(xiàn)根據(jù)《原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(簡(jiǎn)稱“38 號(hào)文件”)［2］，對(duì)河南省胸科醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)2014 年102 例心臟起搏器植入術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，以發(fā)現(xiàn)存在的問題，促進(jìn)合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院2014 年行心臟起搏器植入的患者病歷122 份，排除20 例術(shù)前合并感染患者，其余102 例病例資料供調(diào)查分析。

1.2 方法

采用Excel 軟件對(duì)收集的資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，包括抗菌藥物品種、用藥頻度(DDDs)、藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)、給藥時(shí)間、用藥療程等，分析用藥合理性。限定日劑量(defined daily dose，DDD)參考2011 年衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及DDD 值確定;DDDs=該藥年銷售總量/該藥的DDD;DUI=DDDs/實(shí)際用藥天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

102 例患者中，男性50 例，女性52 例;年齡40 ～87 歲，平均66 歲，其中，＜50 歲16 例，50 ～＜60 歲18 例，60 ～＜70 歲32 例，70 ～＜80 歲28 例，≥80 歲8 例;房室傳導(dǎo)阻滯22 例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征40 例，擴(kuò)張型心肌病14 例，起搏器置換26 例。患者術(shù)后切口均愈合良好，無切口感染及繼發(fā)全身性感染等。

2.2 抗菌藥物預(yù)防性使用情況

102 例患者全部預(yù)防性使用抗菌藥物，抗菌藥物預(yù)防性使用率為100%。涉及5 類共9 個(gè)品種的抗菌藥物，見表1。DDDs 排序居前3 位的抗菌藥物分別為頭孢替安、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦，見表2。102 例患者均為術(shù)前0.5 ～2.0 h給藥;均為單一用藥，無聯(lián)合用藥情況;用藥療程4 ～15 d，平均7.9 d。5 例患者更換抗菌藥物，其中，2 例術(shù)前選擇頭孢西丁、術(shù)后選用哌拉西林/他唑巴坦，1 例使用頭孢替安2 d 后改為哌拉西林/他唑巴坦，1 例使用頭孢西丁6 d 后改為頭孢克洛，1 例使用頭孢唑啉4 d 后改為頭孢西丁;除1 例因患者出現(xiàn)惡心而換藥外，其余3 例均未記錄換藥原因。

表1 心臟起搏器植入術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物的品種分布Tab 1 The variety distribution of preventive application of antibiotics in patients with pacemaker implanation

表2 各種抗菌藥物的使用情況Tab 2 The utilization of all kinds of the antibiotics

3 討論

3.1 抗菌藥物預(yù)防性使用率

《原則》規(guī)定，一般的Ⅰ類切口手術(shù)原則上不需預(yù)防性使用抗菌藥物，但由于心臟起搏器植入術(shù)涉及重要臟器，且有異物植入，故可預(yù)防性使用抗菌藥物。《熱病:桑福德抗微生物治療指南》(新譯43 版)［3］也提到，安裝永久性心臟起搏器的手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物被證實(shí)是有效的。本調(diào)查中，我院心臟起搏器植入術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率為100%，為合理用藥。

3.2 預(yù)防性使用抗菌藥物的品種選擇

理想的預(yù)防性用藥應(yīng)是抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)，既能有效滲透組織、又能維持較長時(shí)間的抗菌藥物，且安全、價(jià)廉。心臟起搏器植入術(shù)等心血管手術(shù)的主要感染病原菌為革蘭陽性葡萄球菌，包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，頭孢菌素被認(rèn)為是最理想的預(yù)防性用藥［4-6］?！对瓌t》和“38 號(hào)文件”亦推薦Ⅰ類切口手術(shù)有異物植入者可預(yù)防性使用第1、2 代頭孢菌素。本調(diào)查結(jié)果顯示，預(yù)防性使用抗菌藥物共涉及5 類9 個(gè)品種，使用率較高的為頭霉素類(頭孢西丁，使用率為41.18%)、第2 代頭孢菌素(頭孢替安，使用率為37.25%)、青霉素類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑(哌拉西林/他唑巴坦，使用率為14.71%)。此外，3 例患者選擇第1 代頭孢菌素(頭孢唑林)，3 例患者選擇第3 代頭孢菌素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑(頭孢哌酮/舒巴坦)，3 例患者選擇氟喹諾酮類(左氧氟沙星)，1 例患者選擇氨曲南。頭孢西丁為天然物質(zhì)頭霉素C 的衍生物，屬第2 代頭霉素，為廣譜抗菌藥物，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶作用穩(wěn)定，對(duì)厭氧菌、革蘭陽性及陰性需氧菌，包括對(duì)許多頭孢噻吩和其他頭孢菌素耐藥的菌株均有抗菌活性，但使用頭孢西丁作為圍術(shù)期預(yù)防性用藥超出“38 號(hào)文件”規(guī)定范圍［7］。青霉素類由于有較高的耐藥性、生物半衰期短，并有過敏反應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)，“38 號(hào)文件”未推薦使用［8］。第3 代頭孢菌素的抗菌譜較廣，而預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)盡量選擇針對(duì)革蘭陽性球菌的窄譜抗菌藥物［9-11］。本調(diào)查中，選擇左氧氟沙星和氨曲南的患者均是在對(duì)頭孢菌素過敏的情況下使用的。目前，氟喹諾酮類抗菌藥物在我國濫用現(xiàn)象嚴(yán)重，由于耐藥性、安全性等原因，“38 號(hào)文件”已明確規(guī)定應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類抗菌藥物作為圍術(shù)期預(yù)防性用藥。同時(shí)，“38 號(hào)文件”規(guī)定，對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。氨曲南的抗菌譜僅限于革蘭陰性桿菌，因此，行心臟起搏器植入術(shù)而對(duì)頭孢菌素過敏的患者選擇氨曲南為不合理用藥。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院心臟起搏器植入術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的品種選擇大部分不適宜，合理率僅38%。此外，心臟起搏器植入術(shù)預(yù)防性單一使用抗菌藥物即可，無聯(lián)合用藥指征。本調(diào)查中，102 例患者中均為單一用藥，有5 例更換抗菌藥物，其中1 例是因?yàn)槌霈F(xiàn)不良反應(yīng)，其余4 例更換抗菌藥物無依據(jù)。

3.3 抗菌藥物預(yù)防性給藥時(shí)間及用藥療程

《原則》明確指出，接受Ⅰ類情況手術(shù)者，應(yīng)在術(shù)前0.5 ～2.0 h 內(nèi)或麻醉開始時(shí)預(yù)防性給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，因此，必須在手術(shù)開始時(shí)已給藥完畢;如果手術(shù)時(shí)間＞3 h 或失血量＞1 500 ml，可于術(shù)中給予第2 劑;抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束4 h，總預(yù)防性用藥時(shí)間應(yīng)＜24 h，個(gè)別情況可延長至48 h。102 例患者中，術(shù)前給藥時(shí)間全部合理，但術(shù)后用藥療程整體偏長。說明我院部分臨床醫(yī)師預(yù)防性使用抗菌藥物的目的不明確，過分依賴抗菌藥物，或?yàn)楸ｋU(xiǎn)起見而經(jīng)驗(yàn)性長療程用藥。圍術(shù)期長期、大量應(yīng)用抗菌藥物，不能降低術(shù)后傷口感染率，反而會(huì)導(dǎo)致安全性、耐藥性及資源浪費(fèi)等方面的問題。

3.4 預(yù)防性使用抗菌藥物的DDDs、DUI

DDDs 排序居前3 位的抗菌藥物分別為頭孢替安、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦，說明臨床選擇這3 個(gè)品種的傾向性較大。而第1 代頭孢菌素頭孢唑林的DDDs 較低，102 例患者中僅有3 例使用，其中還有1 例術(shù)后更換為其他藥物。李紅等［12］報(bào)道，香港瑪麗醫(yī)院改用頭孢唑林作為預(yù)防手術(shù)切口感染的抗菌藥物后，1 年內(nèi)為醫(yī)院節(jié)省了100 萬港元。本調(diào)查雖然沒有統(tǒng)計(jì)抗菌藥物費(fèi)用，但DDDs 的統(tǒng)計(jì)結(jié)果在一定程度上反映出患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有降低的空間。DUI 是評(píng)價(jià)用藥是否超量的依據(jù)，DUI ＞1 說明日用藥劑量超過DDD，頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦的DUI 均＞1，說明存在超量用藥。用藥劑量過大，不僅可增加不良反應(yīng)、加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生［13］。102 例患者中，7 例患者預(yù)防性用藥劑量超量，說明我院心臟起搏器植入術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物在劑量選擇上基本合理。

綜上所述，3 年的抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)已結(jié)束，我院心臟起搏器植入術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物仍存在不合理問題，主要為抗菌藥物品種選擇不合理和用藥療程偏長。有資料顯示，通過加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的管理和教育、加強(qiáng)干預(yù)等措施，可達(dá)到合理使用抗菌藥物的目的［14-15］。因此，我院管理部門應(yīng)加大管理和教育的力度，心內(nèi)科臨床藥師在查房及審核醫(yī)囑時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)干預(yù)，共同規(guī)范抗菌藥物的使用，不斷提高合理用藥水平。

［1］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285 號(hào).2004-08-19.

［2］ 衛(wèi)生部辦公廳. 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號(hào).2009-03-23.

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