王金麗 ，徐 新(南通大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，江蘇 南通 226001)

2013 年，中國(guó)疾控中心慢病防控中心公布的研究結(jié)果顯示，我國(guó)高血壓病患者數(shù)已突破3.3 億例，平均每3 個(gè)成人中就有1 人是高血壓病患者?！吨袊?guó)高血壓防治指南》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)推薦了5 類抗高血壓藥都可作為初始降壓治療藥物，但如何選擇仍大有學(xué)問［1］。因此，對(duì)目前品種繁多的抗高血壓藥進(jìn)行必要的監(jiān)督，對(duì)促進(jìn)抗高血壓藥的規(guī)范、合理使用具有非常重要的意義。為了解南通大學(xué)附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)門診抗高血壓藥應(yīng)用情況，現(xiàn)對(duì)我院2013 年門診抗高血壓藥處方進(jìn)行調(diào)查分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

隨機(jī)抽取2013 年門診處方(每月抽取1 d)共28 920 張。其中，抗高血壓藥處方1 965 張，占總處方的6.79%?！搬t(yī)?！碧幏? 139 張，占抗高血壓藥處方的60.49%。用Excel 軟件建立表格，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括性別、藥物名稱、聯(lián)合用藥情況、金額等。

1.2 方法

采用世界衛(wèi)生組織推薦的金額排序法和限定日劑量(defined daily dose，DDD)分析方法，統(tǒng)計(jì)各類抗高血壓藥的用藥頻度(DDDs)、限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)及藥物聯(lián)合應(yīng)用情況，計(jì)算藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)，分析藥物應(yīng)用的規(guī)律。主要參照《新編藥物學(xué)》(17 版)［2］和藥品說(shuō)明書推薦的用藥劑量，并依據(jù)臨床常規(guī)用量確定DDD 值。DDDs=該藥年銷售總量/該藥的DDD，反映的是用藥頻度的大小，具有相加性，DDDs 越大，說(shuō)明該藥的使用頻率越高。DDC =該藥年總銷售金額/該藥的DDDs，表示患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用。DUI = DDDs/實(shí)際用藥天數(shù)，DUI 越接近1，表明藥物使用劑量越合理。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次處方調(diào)查結(jié)果顯示:高血壓病患者共1 880 例，其中，男性1 044 例(55.53%)，女性836 例(44.47%)。單一用藥903 例(47.53%)，聯(lián)合用藥995 例(52.47%)，其中，45 歲以下的患者以單一用藥為主，中老年用藥特點(diǎn)為單用和聯(lián)合用藥并重，聯(lián)合用藥以二聯(lián)為主，見表1。

2.2 用藥方案

單藥治療以血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(angiotensin receptor blocker，ARB)應(yīng)用最多，其次為鈣通道阻滯劑(calcium channel blockers，CCB);二聯(lián)用藥以固定比例復(fù)方制劑使用最多，其次為CCB+ARB。但是，《指南》中不常規(guī)推薦方案ARB+β 受體阻斷劑(β-receptor blocker，β-RB)在二聯(lián)用藥中居于第3 位;四聯(lián)用藥方案多是在三藥聯(lián)合的基礎(chǔ)上加用β-RB 或利尿劑等，見表2。

表1 不同年齡段患者的性別分布及聯(lián)合用藥情況Tab 1 The gender distribution of patients in different ages and application situation of drug combination

表2 常用抗高血壓藥聯(lián)合應(yīng)用方案Tab 2 The commonly used combined drug program of antihypertensive drugs

2.3 抗高血壓藥具體藥品的使用情況

DDDs 排序居前5 位的藥品依次為替米沙坦片、纈沙坦氨氯地平片、纈沙坦膠囊、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、非洛地平緩釋片;DDC 排序居前5 位的藥品依次為纈沙坦氨氯地平片、纈沙坦膠囊、琥珀酸美托洛爾緩釋片、硝苯地平控釋片、拉西地平片;銷售金額排序居前5 位的藥品分別為纈沙坦氨氯地平片、纈沙坦膠囊、替米沙坦片、非洛地平緩釋片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片;約50%藥品的DUI ＞1，見表3。

2.4 各種抗高血壓藥的使用情況

我院抗高血壓藥共有8 類21 種，DDDs 排序居前5 位的抗高血壓藥種類依次為ARB、CCB、復(fù)方制劑、β-RB、利尿劑;銷售金額排序居前5 位的依次為復(fù)方制劑、ARB、CCB、β-RB、ACEI;DDC 排序居前5 位的依次為復(fù)方制劑、ARB、β-RB、ACEI、α-RB，見表4。國(guó)產(chǎn)藥物的DDDs 和銷售金額小于進(jìn)口藥物，見表5。長(zhǎng)、中、短效不同劑型抗高血壓藥的DDDs、銷售金額見表6。

表3 2013 年我院抗高血壓藥具體藥品的DDD、DDDs、DDC、銷售金額和DUITab 3 DDD value、DDDs、DDDc、the usage amount and DUI of antihypertensive drugs in 2013

表4 2013 年我院各種抗高血壓藥的DDDs、銷售金額、DDCTab 4 DDDs、DDDc and the ranking of consumptio sum of all sorts of antihypertensive drugs in 2013

表5 2013 年我院國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口抗高血壓藥的DDDs 及銷售金額Tab 5 DDDs and the consumption sum of domestic and imported antihypertensive drugs in 2013

表6 2013 年我院抗高血壓藥不同劑型的DDDs 及銷售金額Tab 6 DDDs and the consumption sum of different dosage forms of antihypertensive drugs in 2013

3 討論

3.1 我院抗高血壓藥總體使用情況

本調(diào)查結(jié)果顯示，我院常用抗高血壓藥與與《指南》推薦一致。高血壓病治療的重要原則之一是要求平穩(wěn)降壓，《指南》中推薦使用長(zhǎng)效降壓制劑，目的是使高血壓病患者1 d 的血壓能得到更平穩(wěn)的控制。我院長(zhǎng)效制劑使用率高達(dá)86.01%，在高血壓病的治療中占主導(dǎo)地位。

3.2 高血壓病患者的變化趨勢(shì)

總體而言，高血壓病患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，中老年是高血壓病的高發(fā)階段;男性高血壓病患者總體上略微高于女性患者，這與我國(guó)高血壓病流行病學(xué)相似［3］。本調(diào)查結(jié)果顯示，45 ～64 歲患者處于高峰，45 歲以下的患者占19.36%，由于社會(huì)環(huán)境等因素，高血壓病日益年輕化也不容忽視。

3.3 聯(lián)合用藥情況

國(guó)內(nèi)外高血壓指南均指出，聯(lián)合應(yīng)用抗高血壓藥已經(jīng)成為降壓治療的基本方法［4］。為了達(dá)到目標(biāo)血壓，許多高血壓病患者需要應(yīng)用≥2 種抗高血壓藥。本調(diào)查中，我院聯(lián)合用藥率為52.47%，低于我國(guó)近次大規(guī)模的調(diào)查結(jié)果(57.1%)［5］。中國(guó)疾控中心慢病防控中心2013 年公布的研究結(jié)果顯示，在我國(guó)高血壓病患者中，只有30%的患者僅用1 種藥物可使血壓控制到目標(biāo)水平，而70%的患者需要聯(lián)合應(yīng)用2 種或更多藥物才能使血壓獲得理想控制。因此，聯(lián)合用藥有待于得到更多醫(yī)生的重視。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，《指南》中不常規(guī)推薦的方案ARB+β-RB 在我院使用較多，提醒醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守聯(lián)合用藥原則，慎用此類聯(lián)合治療方案。

3.4 各種抗高血壓藥的使用情況

3.4.1 ARB:ARB 降壓作用與ACEI 相似，但無(wú)咳嗽等不良反應(yīng)，對(duì)高血壓病合并腎臟病或糖尿病腎病有保護(hù)作用，可用于不耐受ACEI 的患者。從DDDs 和銷售金額統(tǒng)計(jì)情況來(lái)看，替米沙坦片、纈沙坦膠囊及其ARB 類的復(fù)方制劑均居排序前5位，在我院臨床使用中得到廣泛的認(rèn)可。隨著臨床研究不斷深化，人們對(duì)ARB 的認(rèn)知加深，其地位逐漸呈上升趨勢(shì)，我院ARB 類的DDDs 為抗高血壓藥之首，遠(yuǎn)高于ACEI，與賈貢獻(xiàn)等［5］的調(diào)查結(jié)果一致。

3.4.2 CCB:CCB 主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。新型的二氫吡啶類CCB非洛地平緩釋片具有良好的血管選擇性，不影響心肌的收縮和傳導(dǎo)作用，治療原發(fā)性高血壓病療效明確，具有長(zhǎng)效、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，一般只需口服1 日1 次，即可全天平穩(wěn)降壓，適用于各類高血壓病且不受年齡病情并發(fā)癥等條件的限制。與其他進(jìn)口CCB 相比，非洛地平的DDC 較低，因而使用頻度在CCB中最高。本研究中，CCB 的使用率較低，主要原因是復(fù)方制劑的使用較多，使用頻度居第2 位的復(fù)方制劑纈沙坦氨氯地平片中含有CCB;同時(shí)因分類方法和DDDs 的使用率存在一定的片面性，也使CCB 的使用率偏低。

3.4.3 β-RB:β-RB 的地位目前存在著爭(zhēng)議［6］，主要是因?yàn)?014 年美國(guó)成人高血壓指南［7］、日本高血壓指南［8］等不建議β-RB 作為一線降壓藥物。但日本高血壓指南又特別指出，針對(duì)特殊人群，如年輕高交感活性患者、心肌梗死后、心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、心動(dòng)過速及甲狀腺功能亢進(jìn)患者等，β-RB 仍然是一線推薦藥物。β-RB 在我院的使用率較低(占10.21%)，原因可能與其影響老年患者糖脂代謝等有關(guān)。β-RB 受藥物代謝酶CYP2D6 的基因多態(tài)性的影響，使其用藥劑量相差數(shù)十倍［9］。本調(diào)查中，美托洛爾緩釋片用藥劑量相差16 倍，用藥需個(gè)體化，致其用藥依從性降低，使其臨床使用受到一定限制。

3.4.4 利尿劑:利尿劑通過利鈉排尿、降低高血壓容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。與其他抗高血壓藥聯(lián)合治療時(shí)，一方面能夠加強(qiáng)其他抗高血壓藥的降壓療效，另一方面還可減少利尿劑的使用劑量，減少不良反應(yīng)，有助于提高耐受性和長(zhǎng)期治療的依從性［10］。本調(diào)查中，利尿劑的使用率居一線抗高血壓藥的末位，可能原因是利尿劑多為20、100 片裝，1 日只需服用1/2 ～1 片，與其他抗高血壓藥分為7、10 片裝等不同，處方量少;另一方面，我院利尿劑的種類較少，只有氫氯噻嗪和螺內(nèi)酯。從DDDs 上看，利尿劑的地位并沒有被消弱，氫氯噻嗪片和螺內(nèi)酯片的DDDs 排序分別居第6、9 位。

3.4.5 復(fù)方制劑:固定劑量復(fù)方制劑纈沙坦氨氯地平片作為唯一的ARB/CCB 復(fù)方制劑，從2010 年1 月在我國(guó)上市后，因其能增強(qiáng)療效、提高患者依從性、減少藥物的不良反應(yīng)、節(jié)約聯(lián)合用藥成本，很快被患者接受［11］。國(guó)產(chǎn)的厄貝沙坦氫氯噻嗪片因其較好的性價(jià)比，使用頻度均較高。我院抗高血壓藥復(fù)方制劑使用率較高(占20.85%)，居于第3 位，銷售金額第一。抗高血壓藥復(fù)方制劑以其療效好、不良反應(yīng)少、有效抵御并發(fā)癥和依從性好等諸多優(yōu)點(diǎn)，成為治療高血壓病的新趨勢(shì)。

3.5 國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口抗高血壓藥的使用情況

高血壓病患者需長(zhǎng)期服藥，因此，抗高血壓藥的選擇除了注重療效外，還應(yīng)該考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。抗高血壓藥物成本-效果分析結(jié)果顯示，國(guó)產(chǎn)抗高血壓藥性價(jià)比優(yōu)于進(jìn)口抗高血壓藥，長(zhǎng)期服用有更好的依從性［12-15］。本調(diào)查中，國(guó)產(chǎn)抗高血壓藥的DDDs 和銷售金額均低于進(jìn)口藥物，可能與醫(yī)院進(jìn)藥情況、醫(yī)師用藥習(xí)慣、地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平等有關(guān)。由于進(jìn)口藥物價(jià)格昂貴，使用國(guó)產(chǎn)抗高血壓藥物更能減輕高血壓病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上可見，我院抗高血壓藥的使用基本合理。但CCB 在臨床上的應(yīng)用偏少，固定復(fù)方制劑使用比例大;聯(lián)合用藥比例偏低，且本調(diào)查發(fā)現(xiàn)《指南》中不常規(guī)推薦的聯(lián)合用藥方案在我院使用偏多，提醒臨床醫(yī)師應(yīng)提高聯(lián)合用藥率，嚴(yán)格遵守聯(lián)合用藥原則。抗高血壓藥需要長(zhǎng)期服用，在治療效果、安全性等方面均無(wú)明顯差異的前提下，藥物的選擇需考慮患者服藥的依從性和藥物治療的費(fèi)用，以提高高血壓病的控制率和達(dá)標(biāo)率。本調(diào)查研究樣本量較小，有統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚;DDDs 和DUI 有一定的片面性，只能在單一藥物劑量方面有一定提示，聯(lián)合用藥中各藥品的劑量，還有待于醫(yī)師在實(shí)踐中確定，實(shí)行個(gè)體化治療。

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