史紹鵬沈峰

·研究報(bào)告·

首診于耳鼻咽喉科的HIV感染者臨床特征分析

史紹鵬1沈峰2

目的分析8例首診于耳鼻咽喉科的人體免疫缺陷病毒（HIV）感染陽(yáng)性患者在耳鼻咽喉部位的臨床表現(xiàn)及特征，提高耳鼻咽喉科醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。方法回顧性分析8例首診于我科的HIV感染陽(yáng)性患者的臨床資料。結(jié)果分泌性中耳炎1例，突發(fā)性聾1例，Hunt綜合征1例，慢性扁桃體炎3例，扁桃體惡性淋巴瘤1例，喉乳頭狀瘤1例。臨床表現(xiàn)為咽痛、耳悶、耳痛、聽力下降、口眼歪斜、聲音嘶啞及夜寐打鼾伴憋氣等。結(jié)論HIV感染后破壞人體免疫系統(tǒng)，多伴有耳鼻咽喉部位的臨床表現(xiàn)，但首診于耳鼻咽喉科者并不多，應(yīng)引起耳鼻咽喉科醫(yī)務(wù)工作者的高度重視，減少延誤診率。

人體免疫缺陷病毒；耳鼻咽喉部；臨床表現(xiàn)及體征

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（Acquired immunodeficiency syndrome,AIDS），是人類免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）感染所致的一種累及全身多器官系統(tǒng)的致死性傳染性疾病。自1981年6月美國(guó)疾病控制中心（CDC）首次確認(rèn)AIDS以來，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，如今，AIDS已經(jīng)成為了危害人類健康最為嚴(yán)重的傳染病之一，據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，AIDS患者并發(fā)耳鼻咽喉頭頸部疾病的發(fā)病率為40%～60%[1～2]，現(xiàn)就江蘇省中醫(yī)院耳鼻咽喉科2010年3月～2014年10月首診于我科的8例HIV感染患者的臨床資料進(jìn)行分析。

資料與方法

1 臨床資料

2010年3月～2014年10月首診于江蘇省中醫(yī)院耳鼻咽喉科的HIV/AIDS患者8例，男性，年齡28～69歲，平均37.8歲，均為黃色人種。發(fā)病時(shí)間7d～10年，平均2年。3例出現(xiàn)耳部癥狀，其中分泌性中耳炎1例，突發(fā)性聾1例，Hunt綜合征1例；5例出現(xiàn)咽喉部癥狀，其中以慢性扁桃體炎為主要表現(xiàn)的有3例，扁桃體惡性淋巴瘤1例，喉乳頭狀瘤1例。主要癥狀為咽痛（3/8），耳悶、聽力下降（2/8），聲音嘶?。?/8），耳痛伴口眼歪（1/8），夜寐打鼾伴憋氣（1/8）。（見表1）

表1 8例HIV感染陽(yáng)性患者的基本資料

2 方法

以上病例均符合美國(guó)CDC發(fā)布的HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）初篩，將篩查為陽(yáng)性者的血樣送到南京市疾控中心并登記，行蛋白印跡法（Western blot）檢查，二種結(jié)果均為陽(yáng)性方可診斷為HIV陽(yáng)性[3]。

典型病例報(bào)告

例1：男，28歲，因“右耳聽力突然下降1周”入院?；颊吒忻昂蟪霈F(xiàn)右耳聽力下降，伴耳悶感，2天后出現(xiàn)右耳耳鳴，伴惡心嘔吐，查電測(cè)聽示左耳聽力正常，右耳全聾；以“突發(fā)性聾（右）”收治入院。入院檢查：雙耳廓正常無畸形，無耳廓牽拉痛，耳屏及乳突區(qū)無壓痛，雙側(cè)外耳道通暢，鼓膜完整，標(biāo)志不清。治療予靜脈滴注長(zhǎng)春西汀改善微循環(huán)、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉及乙酰谷酰胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、地塞米松沖擊治療，配合口服中藥煎劑及針灸治療。7天后，患者自覺左耳聽力也有所下降，查電測(cè)聽示左耳平均聽閾值38dB，右耳全聾；治療予加用靜脈滴注葛根素注射液活血化瘀、肌注鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。3天后再次查電測(cè)聽示雙耳全聾，治療過程中病情進(jìn)展迅速，考慮病毒感染可能，后經(jīng)ELISA檢測(cè)法及Western blot檢測(cè)法確診為HIV-1抗體陽(yáng)性。轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院行進(jìn)一步抗病毒治療。

例2：男，41歲，因“左側(cè)咽痛半月余”入院?；颊邿o明顯誘因下出現(xiàn)咽痛，吞咽痛明顯，經(jīng)頭孢唑林納注射液及替硝唑注射液靜脈滴注后好轉(zhuǎn)，半月來反復(fù)發(fā)作，以“扁桃體周圍炎（左）”收治入院。入院檢查：咽部黏膜充血，左側(cè)扁桃體Ⅱ度，周圍軟腭充血腫脹，無膿性分泌物，右側(cè)扁桃體Ⅰ度。穿刺未抽出膿液，經(jīng)靜脈滴注頭孢唑林鈉注射液、炎琥寧注射液抗感染治療，控制感染后行左側(cè)扁桃體切除術(shù)，術(shù)后病理回示考慮惡性淋巴瘤，排除大B細(xì)胞淋巴瘤。本病例經(jīng)ELISA檢測(cè)法及Western blot檢測(cè)法確診為HIV抗體陽(yáng)性。術(shù)后轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院行進(jìn)一步抗病毒治療。（見圖2、3）

圖1 纖維電子喉鏡示：右側(cè)聲帶中段見喉乳頭狀瘤樣新生物

圖2 術(shù)中切除的左側(cè)扁桃體

圖3 扁桃體病理切片示考慮惡性淋巴瘤，排除大B細(xì)胞淋巴瘤

討論

艾滋病與HIV感染并不是同一個(gè)概念，前者是后者的晚期表現(xiàn)，HIV感染后常經(jīng)過一段長(zhǎng)時(shí)間的潛伏期（2～10年）后才出現(xiàn)癥狀。HIV感染人體后，選擇性的攻擊人體T輔助淋巴細(xì)胞（Th），導(dǎo)致Th細(xì)胞減少，從而破壞人體的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生一系列機(jī)會(huì)性感染，包括細(xì)菌、病毒、真菌、分支桿菌和原蟲，以及一些不常見的腫瘤如Kaposi肉瘤及B細(xì)胞淋巴瘤。

本組資料中，有4例HIV感染者伴有扁桃體炎癥，而扁桃體作為咽部最大的淋巴組織，在人體的免疫系統(tǒng)中占有重要地位，當(dāng)人體免疫系統(tǒng)遭到破壞的時(shí)候，常常表現(xiàn)出慢性扁桃體炎或扁桃體周圍炎等相關(guān)癥候。與普通慢性扁桃體炎不同，HIV感染者伴有扁桃體炎癥時(shí)，常經(jīng)反復(fù)抗炎治療效果不佳，炎癥不容易控制，反復(fù)發(fā)作，術(shù)中病變組織質(zhì)脆、易出血，甚至發(fā)生惡性淋巴瘤病變。HIV感染人體后，也可以直接侵犯聽神經(jīng)，或因急性中樞性神經(jīng)系統(tǒng)感染和腦神經(jīng)損害影響到聽神經(jīng)，進(jìn)而損害聽力。本組資料中1例突發(fā)性聾患者和普通突發(fā)性聾病例不同，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化治療后聽力仍進(jìn)行性下降，HIV病毒侵犯雙側(cè)聽神經(jīng)，致雙耳全聾，普通突發(fā)性聾患者一般以單耳聽力下降為主，雙耳聽力同時(shí)下降且在治療過程中病情仍進(jìn)一步加重者較為少見。本組資料中1例分泌性中耳炎患者，其發(fā)病應(yīng)由鼻咽部新生物阻塞咽鼓管咽口引起，本例患者在臨床診療過程中有所欠缺，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行鼻咽部組織活檢確定病理性質(zhì)，因此，在臨床工作中，如遇反復(fù)發(fā)作的分泌性中耳炎患者，一定要排除鼻咽部病變。HIV破壞人體免疫系統(tǒng)后，人體更易遭受病毒侵犯，本組資料中收治的Hunt綜合征患者，由于水痘-帶狀皰疹病毒侵犯面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)及聽神經(jīng)引起；喉乳頭狀瘤的發(fā)病也與人乳頭狀瘤病毒感染有關(guān)[4]。人體免疫缺陷病毒感染人體后，引起人體免疫缺陷，引發(fā)HIV感染相關(guān)性腫瘤，目前已被證實(shí)的有Kaposi肉瘤、非霍奇金淋巴瘤及侵襲性宮頸癌，而本組資料中也出現(xiàn)1例惡性淋巴瘤的患者，雖未行進(jìn)一步免疫組化分型，不同的HIV感染相關(guān)性腫瘤也具有不同的具體機(jī)制，但機(jī)體免疫功能的下降是其發(fā)生的共同基礎(chǔ)。

HIV感染者在耳鼻咽喉部的臨床表現(xiàn)常不具有特異性，因此在首診過程中延誤診率非常高，但同時(shí)又與單純耳鼻咽喉科疾病有些許不同。HIV感染者免疫功能低下，進(jìn)入艾滋病期后可能伴有不同程度的全身癥狀，如長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱、體重急劇下降、反復(fù)腹瀉、持續(xù)性咳嗽、帶狀皰疹、全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大及貧血等相關(guān)癥候群。同時(shí)，HIV感染者因我科疾病就診時(shí)，大多經(jīng)常規(guī)治療后效果較差，或病情反復(fù)出現(xiàn)，再或病情進(jìn)展迅速，抑或者在治療過程中疾病仍在進(jìn)行性加重。因此，這提示廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者在診療過程中不應(yīng)只專注于專科情況，患者的全身情況也不容忽視，在診療過程中如遇病情進(jìn)展迅速、時(shí)有反復(fù)或常規(guī)治療療效欠佳者，更應(yīng)考慮免疫系統(tǒng)情況，更不能忽視HIV感染的存在。

艾滋病與耳鼻咽喉部有著密切的聯(lián)系。耳鼻咽喉部具有開放性的特點(diǎn)，共生細(xì)菌較多，在人體免疫功能低下時(shí)，機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生率也比較高。盡管本組資料中分泌性中耳炎、突發(fā)性聾、Hunt綜合征、慢性扁桃體炎、扁桃體淋巴瘤及喉乳頭狀瘤并不是HIV感染的特有表現(xiàn)，但作為耳鼻咽喉科醫(yī)務(wù)工作者，同樣不容忽視。除以上資料提及的艾滋病在耳鼻咽喉部的臨床表現(xiàn)外，還有發(fā)生于耳鼻咽喉部的Kaposi肉瘤、不明原因的頭頸部淋巴結(jié)腫大、反復(fù)發(fā)作的口腔或咽部的念珠菌感染、鼻-鼻竇炎、慢性化膿性中耳炎、多發(fā)性口腔潰瘍、腮腺炎及卡氏肺囊蟲感染等[5]。因此，HIV/AIDS患者同樣會(huì)首診于耳鼻咽喉科。然而HIV/AIDS患者無論在三級(jí)醫(yī)院還是基層醫(yī)院，延誤診率都非常高[6]，筆者認(rèn)為其主要原因有：人體感染HIV病毒后，潛伏期較長(zhǎng)，且臨床癥狀具有非特異性；患者對(duì)于不潔性生活史、吸毒史等特殊病史的刻意隱瞞；耳鼻咽喉科醫(yī)生對(duì)于艾滋病的認(rèn)識(shí)不足；耳鼻咽喉科門診量較大，很難詳細(xì)問診、仔細(xì)查體及HIV篩查，等等。這就要求廣大耳鼻咽喉科醫(yī)務(wù)工作者提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，了解艾滋病的臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)，對(duì)于上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)者，應(yīng)予以高度重視，詳細(xì)詢問病史及仔細(xì)查體，并進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止進(jìn)一步傳播，同時(shí)在診療過程中加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，減少職業(yè)暴露，但對(duì)于HIV/AIDS患者不應(yīng)有任何歧視，不應(yīng)剝奪患者獲得同等治療的權(quán)利，在手術(shù)指征明確且排除手術(shù)禁忌癥后，在有效的防護(hù)消毒條件下，可行手術(shù)治療，提高HIV/ AIDS患者的生存率及生活質(zhì)量，本組資料中1例扁桃體惡性淋巴瘤患者為求確定病理性質(zhì)，行進(jìn)一步診療，予以手術(shù)切除病灶，但需要注意的是，手術(shù)治療對(duì)于HIV/AIDS患者來說，更多的是姑息治療，而不是根除治療。

1 薛明學(xué)，黃祖仁，喬寧生.HIV感染陽(yáng)性104例在耳鼻咽喉-頭頸部的表現(xiàn)[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外殼雜志，2001，7（2）:117-118.

2 Reisacher WR,Finn DG,Stern J,et al.Manifestation of AIDS in the head and neck[J].South Med J,1999,92(7): 684～697.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì).艾滋病診療指南[J].中華傳染病雜志，2011，29（10）：631-632.

4 柴麗萍，蘇振忠，雷文斌，等.人喉部腫瘤與人類乳頭狀瘤病毒感染的相關(guān)性研究 [J].癌癥，2004，23(11)：1400-1404.

5 王桂芳，嚴(yán)守俊，耿美香.以耳鼻咽喉科疾患住院治療的HIV感染者臨床觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26（18）：812-813.

6 董天祥，萬屏，何黎，等.艾滋病誤診9例分析 [J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2003，17（1）：64.

（收稿:2015-07-26 修回：2015-08-26）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.06.011

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（210029）

2 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院耳鼻咽喉科

沈峰，主任醫(yī)師.Email：shop19900307@126.com