黃敏

摘 要：本文主要是通過當(dāng)前各醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的普及以及醫(yī)院與醫(yī)院之間的電子病歷系統(tǒng)封閉性進(jìn)行討論，敘述病例封閉性的不足，并且對電子病歷系統(tǒng)的開放性發(fā)展方向提出建議。

關(guān)鍵詞：電子病歷系統(tǒng)；數(shù)據(jù)庫；信息檢索系統(tǒng)

伴隨著科技的進(jìn)步以及醫(yī)院病歷系統(tǒng)的日趨規(guī)范化，‘龍飛鳳舞、外行難識的手寫病歷日漸淡出人們的眼球；然而與之俱來的電子病歷系統(tǒng)又帶有天然的封閉性，在沒有得到有效措施的信息共享的情況下，大部分病例僅供本系統(tǒng)醫(yī)生查看。不利于病人的轉(zhuǎn)院治療以及醫(yī)生之間的信息與技術(shù)共享。

1 電子病歷系統(tǒng)的現(xiàn)狀

1.電子病歷系統(tǒng)

電子病歷系統(tǒng)（electronic medical record system， EMRS）是醫(yī)學(xué)專用軟件。是指醫(yī)院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息。電子病歷系統(tǒng)涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、質(zhì)量控制、統(tǒng)計(jì)和利用。在醫(yī)療中作為主要的信息源，電子病歷系統(tǒng)能夠提供超越紙張病歷的服務(wù)，同時(shí)滿足醫(yī)療、法律和管理需求。盡管早在上世紀(jì)90年代初，國際上就提出了電子病歷的概念，而且在不少發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的醫(yī)院早已應(yīng)用多年；但國際上始終沒有形成統(tǒng)一的模式和規(guī)范，對于電子病歷的信息化進(jìn)程都尚且還處于滯后階段。而在我國的覆蓋率更是低下。不過盡管電子病歷系統(tǒng)的使用率·仍有待提高，但是電子檔案的共享早就在我國的各方面領(lǐng)域得到實(shí)踐，如中國知網(wǎng)、公安內(nèi)網(wǎng)等；這些都是相當(dāng)值得醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)借鑒的。

2 電子病歷檔案的共享

1. 電子病歷檔案共享過程中存在的問題

（1）電子病歷系統(tǒng)基礎(chǔ)模板差異

不同的電子病歷系統(tǒng)供應(yīng)商之間出于行業(yè)競爭、專業(yè)部門規(guī)劃設(shè)計(jì)、自身服務(wù)定位、知識產(chǎn)權(quán)歸屬等多重原因，供應(yīng)給醫(yī)院的基礎(chǔ)模板因此而具有差異性。

（2）現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)難以達(dá)到制定統(tǒng)一規(guī)范的實(shí)際需求

以臨床醫(yī)學(xué)為例，“臨床專業(yè)技術(shù)人員、學(xué)者、專家對于疾病本身的診療有個(gè)人獨(dú)立的簡介和采用不同的治療方法?！?/p>

（3）病患病情的隱私及保密

公民的病情和健康狀況屬于私人信息和秘密，電子病歷系統(tǒng)如果缺乏足夠強(qiáng)大的防火墻和隱私保護(hù)功能，將十分容易泄露病人病情，甚至對其名譽(yù)和利益造成損害。

（4）電子病歷的使用涉及法律責(zé)任

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求：無關(guān)機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷，不得泄露患者隱私；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理灌頂范圍內(nèi)人員需要查閱，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。而缺乏考慮和保留的電子病歷共享必將導(dǎo)致一些患者隱私的泄露，由此而衍生出來的關(guān)于電子病歷管理體系、相關(guān)法律責(zé)任以及信息檢索系統(tǒng)的建立都是十分嚴(yán)肅的問題。

（5）電子病歷的真實(shí)性受到質(zhì)疑

由于電子模板的的固定性并不能很好靈活的使用，且由于醫(yī)生處于某些需要而對病歷進(jìn)行的更改以及簡化都將導(dǎo)致電子病歷的真實(shí)性降低，不利于檔案共享數(shù)據(jù)庫的建立。

（6）對電子病歷的認(rèn)知有限

電子病歷并不只是單純的將醫(yī)院的手寫病歷電子化然后便于統(tǒng)一管理，電子病歷系統(tǒng)的事實(shí)更是對醫(yī)院醫(yī)生在看病治病開藥方面的行為加強(qiáng)可視化的控制與管理，更好的保障醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度與工作質(zhì)量。

如今，醫(yī)院電子病歷的使用價(jià)值尚且被局限于各醫(yī)院內(nèi)部的病歷內(nèi)容清晰化以及病理信息電子化的淺層次上；還沒有真正達(dá)到通過病歷形式的改革，增進(jìn)醫(yī)院之間病歷信息交流，方便病人在不同醫(yī)院就診等造福廣大病患的層次。

2. 電子病歷檔案共享的意義

（1）優(yōu)化醫(yī)院系統(tǒng)管理，通過對醫(yī)生各方面的監(jiān)管與控制，解決群眾過往看病貴、看病難的問題，同時(shí)有利于各個(gè)醫(yī)院相互監(jiān)督，共同進(jìn)步。

（2）建立合理有效的電子醫(yī)藥信息系統(tǒng)，方便醫(yī)生和護(hù)士對于病人過敏等病史的查閱，減少這一方面的測試過程和開支，提高醫(yī)生治療效率。

（3） 當(dāng)患者在轉(zhuǎn)院過程中，電子病歷檔案的共享能夠避免重復(fù)檢查，方便不同醫(yī)院的醫(yī)生了解病人前期病情及身體狀況相關(guān)數(shù)據(jù)，能夠有效的提高醫(yī)生工作效率。

（4）電子病歷的共享有利于病人可以直接在有關(guān)網(wǎng)絡(luò)上查詢自己在醫(yī)院的病歷、消費(fèi)以及各種檢查報(bào)告和身體恢復(fù)、藥物使用等方面的訊息；同時(shí)，在網(wǎng)絡(luò)上的醫(yī)生與專家確實(shí)得到實(shí)名等方式驗(yàn)證的情況下，用戶可以選擇對該醫(yī)生開放自己的電子病歷查詢程序，以便于醫(yī)生直接通過網(wǎng)絡(luò)對病人的一些情況和癥狀進(jìn)行緩解以及治療。

（5）將電子病歷系統(tǒng)與國家醫(yī)保聯(lián)系在一起，保證醫(yī)保的實(shí)際使用及真實(shí)性，支持國家醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)。

3 如何建立電子病歷檔案共享機(jī)制

1. 建立統(tǒng)一的電子病歷模板

只有建立一個(gè)統(tǒng)一規(guī)范的電子病歷模板，才能夠滿足數(shù)據(jù)庫的檔案的相互聯(lián)系以及系統(tǒng)化管理，才能建立一個(gè)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫搜索引擎來供醫(yī)生和病患使用。

2.建立電子病歷檔案數(shù)據(jù)庫

通過現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，并且使用有專門的數(shù)據(jù)庫服務(wù)器搭載國民的電子病歷檔案；同時(shí)給數(shù)據(jù)庫進(jìn)行加密，加強(qiáng)對數(shù)據(jù)庫的保護(hù)。這是一個(gè)層層遞進(jìn)的過程，我們可以先通過區(qū)域化的電子病歷檔案數(shù)據(jù)庫建立，一步步發(fā)展到全國性質(zhì)的數(shù)據(jù)庫貫通，最終視線電子病歷檔案的共享機(jī)制。

3. 電子病歷檔案的網(wǎng)絡(luò)載體

通過實(shí)名認(rèn)證的方式，確保每人只有一個(gè)電子病歷賬號，同時(shí)病人也可以通過這個(gè)賬號在網(wǎng)絡(luò)上查詢自己有史以來所進(jìn)行過的全部診療和檢查，方便醫(yī)生了解病人病情的同時(shí)也方便病人了解自身情況。

4.電子病歷檔案的現(xiàn)實(shí)載體

對此，本人有以下兩種方案。

（1） 直接錄入身份證

1>直接錄入身份證的優(yōu)點(diǎn)

①將個(gè)人的全部信息全部集中于一張身份證上，便利人們的保存與出行；

②身份證具有獨(dú)特性，減少信息庫病人資料的串聯(lián)與錯(cuò)誤，盡可能的做到病人與病歷準(zhǔn)確無誤的對應(yīng)。

③身份證具有合法性，便利國家系統(tǒng)對醫(yī)保報(bào)銷的精確統(tǒng)一管理，減少法律糾紛的發(fā)生概率。

2>直接錄入身份證的缺點(diǎn)

①基礎(chǔ)設(shè)施難以滿足要求，落后地區(qū)的醫(yī)院尚且不具備建立電子病歷系統(tǒng)的各方面條件，更加也就難以建立數(shù)據(jù)庫檢索系統(tǒng)。

②身份證自身建設(shè)尚且處于發(fā)展階段，就目前為止的二代身份證而言，本身就存在一定缺項(xiàng)，同時(shí)比之電子病歷的數(shù)據(jù)庫錄入，公民的指紋以及DNA信息的錄入發(fā)展更為重要。

③工程過于浩大，并且措施事實(shí)步驟繁瑣。使用身份證作為個(gè)人終端載體也就意味著電子病歷的全國范圍普及，我國作為一個(gè)人口大國，實(shí)施這項(xiàng)工程必將耗費(fèi)極其巨大的人力物力以及時(shí)間。

④對非我國公民的就醫(yī)會造成麻煩。

（2）獨(dú)立的電子病歷卡

1>獨(dú)立的電子病歷卡的優(yōu)點(diǎn)

①專項(xiàng)專用，專業(yè)性強(qiáng)。

②強(qiáng)大的信息共享功能。

2>獨(dú)立的電子病歷卡的缺點(diǎn)

缺乏基礎(chǔ)，目前我國的電子病歷系統(tǒng)尚且還處于起步階段，多家相關(guān)企業(yè)相互競爭，難以規(guī)范出統(tǒng)一的檔案格式標(biāo)準(zhǔn)。

4 總結(jié)

電子病歷檔案的共享與建立，不僅僅是一個(gè)簡化醫(yī)院工作流程，提高工作效率和便利病人進(jìn)行治療過程；同時(shí)還是一個(gè)協(xié)助中國醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行改革與完善，幫助中國醫(yī)療事業(yè)以及醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)步與發(fā)展的過程。電子病歷檔案數(shù)據(jù)庫的建立意味著我國信息管理與信息檢索工程的又一大里程碑式的進(jìn)步，將會為我國的現(xiàn)代化建設(shè)更進(jìn)一步做出巨大貢獻(xiàn)。

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