張輝

甲狀腺切除術(shù)中，喉返神經(jīng)損傷是其中一種最為常見的并發(fā)癥，病情嚴(yán)重者可造成呼吸困難從而窒息死亡，因此，喉返神經(jīng)損傷的嚴(yán)重性也是不可輕視的[1]。國外有報道稱，甲狀腺切除術(shù)引起的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率約為1%～6%，而目前我國相關(guān)報道稱，甲狀腺切除術(shù)導(dǎo)致的喉返神經(jīng)損傷率約為0.3%～9.4%[2]。目前，使用何種手術(shù)方式可有效防止喉返神經(jīng)損傷仍為臨床外科的一項難題。本研究選取實施甲狀腺切除術(shù)的200例患者，分別于術(shù)中解剖與不解剖喉返神經(jīng)，觀察2組患者治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取瀘西縣人民醫(yī)院2013年9月～2014年9月期間實施甲狀腺切除術(shù)的200例患者，全部患者均具有甲狀腺切除術(shù)手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證。觀察組100例患者，男66例，女 34例；年齡 18～72歲，平均年齡（44.2±7.4）歲。對照組100例患者，男52例，女48例；年齡19～74歲，平均年齡（45.3±7.6）歲。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。

1.2 治療方法 觀察組：本組患者均對其實施全麻。暴露甲狀腺后結(jié)扎中靜脈，將甲狀腺上極血管分離并結(jié)扎，切斷甲狀腺峽部、甲狀腺懸韌帶并將甲狀腺側(cè)葉向內(nèi)牽引后緊貼甲狀腺固有被膜，分離甲狀腺外側(cè)并保護(hù)甲狀旁腺，尋找并解剖喉返神經(jīng)，找到喉返神經(jīng)后，將甲狀腺下極血管結(jié)扎，注意避免損傷喉返神經(jīng)并將全切或次全切除甲狀腺。對照組：本組患者均對其實施全麻，暴露甲狀腺后將其中靜脈結(jié)扎，并將甲狀腺上極血管分離、結(jié)扎，將甲狀腺峽部、甲狀腺懸韌帶切斷。將甲狀腺下動脈前后支結(jié)扎，保留甲狀腺背側(cè)并行次全切，不解剖喉返神經(jīng)。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)[3]喉返神經(jīng)損傷：術(shù)后患者聲音嘶啞、發(fā)音困難或呼吸困難，經(jīng)喉鏡檢查提示聲帶麻痹；暫時性損傷：隨訪半年后，經(jīng)喉鏡復(fù)查，聲帶位置及活動恢復(fù)；永久性損傷：隨訪半年后，經(jīng)喉鏡復(fù)查，聲帶位置及活動未恢復(fù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時間對比 2組患者病灶均完全清除，清除率均為100.0%。觀察組手術(shù)時間明顯長于對照組，二者對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.22，P＜0.05）。見表 1。

表1 2組患者手術(shù)時間對比（±s）

表1 2組患者手術(shù)時間對比（±s）

注：與對照組比較，t=3.22，aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（±s，min）觀察組 100 113.00±11.76對照組 100 95.8±12.12a

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 隨訪半年后，觀察組共12例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為12.0%；對照組共29例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為29.0%，二者對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.02，P＜0.05）。見表 2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況(n)

3 討論

隨著社會不斷的發(fā)展，人們居住環(huán)境及飲食習(xí)慣也不斷改變，甲狀腺疾病的患病人數(shù)也不斷增加，因此，實施甲狀腺切除術(shù)的患者數(shù)量也隨之上漲。一直以來，喉返神經(jīng)損傷都為外科醫(yī)生實施甲狀腺切除術(shù)后引發(fā)醫(yī)患糾紛的一個重大矛盾點。在實施甲狀腺切除術(shù)過程中，手術(shù)者由于慣性思維在很大程度上會將喉返神經(jīng)忽略，或因認(rèn)識不足而造成喉返神經(jīng)被縫扎和(或)切斷[4]。當(dāng)喉返神經(jīng)受到損傷后，給患者的日常生活、精神及經(jīng)濟(jì)等方面均帶來不必要的負(fù)擔(dān)，病情嚴(yán)重者甚至危害生命。

臨床醫(yī)生必須充分掌握喉返神經(jīng)的解剖學(xué)特點，并將理論與實踐相結(jié)合，從中仔細(xì)摸索出最適宜的甲狀腺切除方式。尋找喉返神經(jīng)常見有3種方法。（1）在甲狀腺下動脈的下方尋找喉返神經(jīng)，若喉返神經(jīng)未跨過甲狀腺下動脈，則通常位于頸血管鞘、氣管及甲狀腺下動脈三者間疏松結(jié)締組織內(nèi)，沿喉返神經(jīng)向上可完全暴露[5]。（2）在喉返神經(jīng)入喉處顯露。分離甲狀腺峽部及其上極后，將腺體向下、對側(cè)牽引，于甲狀軟骨下角前下方約0.5～1.0 cm處尋找并向下顯露進(jìn)行保護(hù)[6]。（3）根據(jù)喉返神經(jīng)解剖特點尋找，Simon三角內(nèi)側(cè)為氣管，外側(cè)則為頸總動脈，甲狀腺下動脈為其上界，但該處喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈二者結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，若未充分了解喉返神經(jīng)極易辨認(rèn)錯誤而造成誤傷[7]。本次研究中，于術(shù)中解剖喉返神經(jīng)的觀察組其手術(shù)時間明顯長于非解剖喉返神經(jīng)的對照組。但半年隨訪后發(fā)現(xiàn)，觀察組共12例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，無1例出現(xiàn)喉返神經(jīng)永久性損傷；而對照組共29例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中共19例患者喉返神經(jīng)暫時性損傷，10例患者永久性損傷，2組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。上述結(jié)果提示，在術(shù)中主動將喉返神經(jīng)暴露在外可有效減少喉返神經(jīng)的受損，有利于患者預(yù)后恢復(fù)。因此，在實施甲狀腺切除術(shù)中，手術(shù)者必須要有甲狀腺無“小”手術(shù)的思想，根據(jù)術(shù)中具體狀況判斷如何有效保護(hù)喉返神經(jīng)不受損傷，從而提高患者預(yù)后質(zhì)量[8]。

綜上所述，通過在甲狀腺切除術(shù)中解剖喉返神經(jīng)可有效避免喉返神經(jīng)的受損，提高患者治療效果，保障患者生活質(zhì)量，值得在臨床上實施推廣。

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[2] 林俊榮，李芬蘭，翁偉建，等.喉返神經(jīng)顯露在甲狀腺切除術(shù)中的臨床療效[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014,20（18）:34-35.

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[4] 周林秋,虞立平,顧軍.甲狀腺手術(shù)中是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2013,26(3):334-336.

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