黎碧輝

臨床上，血液透析患者常發(fā)生脂代謝紊亂和并發(fā)心血管疾病如急性左心衰竭等，是患者最重要的并發(fā)癥及死亡原因[1]，尤其是急性左心衰竭，病情兇險(xiǎn)，發(fā)病率高，可達(dá)45%～50%，可導(dǎo)致患者突然死亡[2]。脂代謝紊亂的發(fā)生可能和患者腎功能的減退、透析不充分、糖尿病等基礎(chǔ)疾病有關(guān)，但具體發(fā)病機(jī)制尚不完全明確[3]。而急性左心衰竭的發(fā)生一般認(rèn)為與脂代謝紊亂、透析是否充分、高血壓有關(guān)[4-6]。為探討研究血液透析患者急性左心衰竭的發(fā)生與脂代謝水平的關(guān)系，予以早期干預(yù)治療，本研究將90例慢性腎衰竭血液透析患者按是否發(fā)生急性左心衰竭分為急性左心衰竭組（心衰組）和未并發(fā)急性左心衰竭組（非心衰組），進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2013年1月～2013年12月株洲市中心醫(yī)院收治的90例血液透析患者，其中慢性腎炎患者32例，糖尿病腎病患者29例，梗阻性腎病11例，多囊腎6例，高血壓腎損害12例。按是否發(fā)生急性左心衰竭分為急性左心衰竭組（心衰組）和未并發(fā)急性左心衰竭組（非心衰組），其中急性左心衰竭竭者40例，其中男26例，女14例，年齡22～76歲，平均(47.9±6.4)歲；未未并發(fā)急性左心衰竭組患者50例，其中男29例，女 21例，年齡 21～82歲，平均(50.9±8.5)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性左心衰竭患者常有心悸，呼吸困難，面色蒼白，口唇發(fā)紺，端坐呼吸，咳嗽等急性心力衰竭的表現(xiàn)， 依據(jù)急性心力衰竭診斷和治療指南[7]均符合發(fā)急性左心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按 killip法分級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ～Ⅳ級。

1.3 治療方法 2組的治療方法完全相同，均采用常規(guī)血液透析治療模式，貝朗Dialog透析機(jī)，雙級反滲透析用水。透析液為碳酸氫鹽透析液，透析時(shí)間3～5 h，血流量200～300mL/min，其中行動(dòng)靜脈瘺管者65例，中心靜脈導(dǎo)管者25例。

1.4 觀察指標(biāo) 檢測血液透析患者血清總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白 A 1(apol-A 1)、總蛋白(TP)、反應(yīng)蛋白(CRP)、白蛋白(Alb)等，將2組檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson分析方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心衰組與非心衰組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 與非心衰組相比，心衰組TG（2.6±0.8）明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.44，P＜0.05）。炎癥指標(biāo)中，心衰組 CRP(14.6±5.4)明顯高于非心衰組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.30，P＜0.05）。其余指標(biāo)TC、HDL-C、LDL-C、apol-A 1、TP、Alb 2組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.32，2.01，1.77，1.03，2.49，1.84，P＞0.05）。見表 1。

表1 2組血液透析患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表1 2組血液透析患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

注：與心衰組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) TC TG HDL-C LDL-C apol-A 1 TP CRP Alb心衰組 40 4.1±1.2 2.6±0.8 1.0±0.2 2.4±1.1 1.1±0.2 65.2±6.8 14.6±5.4 32.4±6.5非心衰組 50 3.9±1.1 1.4±0.6a 1.2±0.5 2.3±1.0 1.3±0.4 67.3±7.6 7.2±4.5a 34.3±5.4

2.2 患者合并高血壓、感染率比較 與非心衰組相比，心衰組患者合并高血壓（32.00%）和合并感染（54.00%）顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.82，7.46，P＜0.05）。見表 2。

表2 患者合并高血壓、感染率比較[n(%)]

3 討論

急性左心衰竭竭是臨床常見的急性重癥之一，慢性腎衰竭是心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。心力衰竭是慢性腎衰竭血液透析患者的重要并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致透析患者患者死亡的重要原因。透析患者發(fā)生急性左心衰竭的誘因很多，如透析不充分使體內(nèi)內(nèi)毒素蓄積過多，引發(fā)心肌收縮力減弱，導(dǎo)致急性左心衰竭；透析不充分還能造成水鈉潴留引起高血壓，使患者血壓保持在高水平，加重心臟后負(fù)荷引發(fā)急性左心衰竭；同時(shí)還能引起電解質(zhì)、鈣、磷代謝紊亂及血清白蛋白降低造成機(jī)體抵抗力下降，增加感染風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)急性左心衰竭。

血液透析患者脂代謝紊亂可引起心血管疾病的增多。近年來，很多學(xué)者開始致力于研究提高透析效率，改善患者預(yù)后和生存質(zhì)量。血液透析患者多有高脂血癥，表現(xiàn)為TG升高，TC正常或降低。血清中白蛋白的水平降低可增加血液透析患者心血管病變的發(fā)生率及病死率。

本研究結(jié)果顯示，血液透析患者的脂代謝紊亂主要表現(xiàn)為HDL及apo-A 1降低，TG和脂蛋白及LDL升高。普通人群中，降低患者LDL水平可以降低心血管疾病的病死率，而在透析患者中脂代謝水平的異常與患者的病死率無明顯的相關(guān)性。既往研究發(fā)現(xiàn)，血脂異常與心血管事件呈正相關(guān)[8]。本研究中，發(fā)現(xiàn)TG水平與急性左心衰竭的發(fā)生關(guān)系明顯。與非心衰組相比，心衰組TG明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），血液透析患者的HDL及apo-A 1降低，TG和脂蛋白及LDL升高。與非心衰組相比，心衰組患者合并高血壓（32.00%）和合并感染（54.00%）顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，發(fā)生急性左心衰竭的血液透析患者的脂代謝水平主要為TG增高。而血液透析患者的HDL及apo-A 1降低，甘油三酯和脂蛋白及LDL升高[9]。另外患者合并高血壓或感染也會(huì)增加其急性左心衰竭發(fā)生危險(xiǎn)，臨床治療中應(yīng)控制患者血壓及感染等。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:553.

[2] 林向東,陳志斌,徐慶,等.慢性腎功能衰竭維持性血透患者的心功能變化[J].臨床醫(yī)學(xué),2012,27(1):44-45.

[3] Senti M,Romero R,Petro-Botet J,et al.Lipoprotein abnormalities in hyperlipidemic and normalipidemic men onhemodialysis with chronic renal failure[J].Kidney Int,2013,41（5）:1394-1399.

[4] Hiroaki O,Willsm FK.Lipid abnormalities in end stage renal disease[J].Nephrol Dial Transplant,2012,13(supply):45-49.

[5] Robert D,Jeanmonod R,Favre H,et al.Changes in lipoprotein by the remnant kidney tissue or bionephretomy in chronic uremic patients treated by hemodialysis[J].Metabilism,2012,38(6):514-521.

[6] Stefoni F,Scolari MP,Cianciolo G,et al.Membranes,technologies and longterm results in chronic haemodialysis[J].Nephrol Dial Transplant,2000,15（Suppl 2）:12-15.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2013,38(3):195-208.

[8] 張春，鄧安國.慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素與防治[J].臨床內(nèi)科雜志,2013,24(5):439-442.

[9] 石明,賈努漢,丁國華,等.血液透析對尿毒癥患者心臟功能的影響[J].臨床腎臟病雜志,2013,4(3):109-110.