周紅

2012年3月14日,國務院印發(fā)了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)［2012］11號），明確提出以“?；尽娀鶎?、建機制”為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本原則，著力構建科學合理的就醫(yī)體系，把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到基層，發(fā)展多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務,統(tǒng)籌利用全社會的醫(yī)療衛(wèi)生資源,提高服務效率和質量,滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求[1]?？梢酝ㄟ^托管、重組等方式促進醫(yī)療資源合理流動。這使得醫(yī)院托管在公立醫(yī)院改革中有了國家層面明確的政策導向,也被賦予了新的含義[2]。

盡管近幾年國家加大對基層衛(wèi)生的投入，使眾多縣醫(yī)院硬件條件得到明顯的改善，仍存在著管理理念陳舊、人才匱乏、技術水平難以提高等眾多深層次問題，從而導致基層百姓的就醫(yī)需求無法得到滿足?；鶎俞t(yī)院通過托管，實為合作，其目的是通過互相支持，雙方取長補短，獲益的不僅是建立合作的兩家醫(yī)院，獲益更多的還是來基層醫(yī)院就醫(yī)的基層群眾，尤其是偏遠地方需要就醫(yī)的群眾，醫(yī)患雙方都希望看到的景象，對于合作的兩方醫(yī)院和當地群眾都是一件意義重大的事情[3]。

1 關于醫(yī)院托管

醫(yī)院托管是基于醫(yī)院優(yōu)勢互補、互相共贏前提下實施的一項改革策略，也是公立醫(yī)院改革的一種重要形式，它通過“城鄉(xiāng)聯手”長期幫扶式的托管模式，把優(yōu)質醫(yī)療資源配置到基層一線，以此緩解基層群眾“看病難、看病貴”[4]。

目前國內醫(yī)院托管中最常見的一種模式是綜合性大醫(yī)院對中小醫(yī)院的托管。這種模式是指由大型綜合公立醫(yī)院直接對中小醫(yī)院進行托管，或由大型公立醫(yī)院通過其附屬的醫(yī)院集團對中小醫(yī)院進行托管，實現醫(yī)院規(guī)模的逐步擴張。它的特點是托管后的政府投入政策不變，公立醫(yī)院性質不變、醫(yī)院隸屬關系不變，醫(yī)院資產權屬不變，職工身份不變。由受托醫(yī)院派出管理人員，輸出技術、輸出管理，提高被托管醫(yī)院的技術水平和醫(yī)療質量[5]。宜賓市第一人民醫(yī)院托管屏山縣人民醫(yī)院這種幫扶式托管模式就是在時代的改革大潮中應運而生,這不僅開創(chuàng)了宜賓市“以市帶縣”的先河，也是對舊體制的“突圍”。

2 市級醫(yī)院托管縣級醫(yī)院模式實例

2.1 托管前狀況 托管方宜賓市第一人民醫(yī)院(以下簡稱總院)系三級甲等綜合性醫(yī)院，是集醫(yī)療、教學、科研、預防為一體的現代化國家三級綜合醫(yī)院，醫(yī)院現有A、B兩個主體院區(qū)，三個社區(qū)門診?？剖以O置合理，專業(yè)設置齊全，擁有各類先進設備600多臺（套），擁有全中央供氧、中央負壓、中央監(jiān)控和以層流手術室為代表的現代化標準硬件設施，承擔了宜賓市及云南、貴州相鄰地區(qū)大量人群的醫(yī)療、預防和保健工作。

被托管方屏山縣人民醫(yī)院(以下簡稱分院)系二級甲等醫(yī)院，是屏山縣醫(yī)療、教學、科研中心，是全縣城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險、新農合的定點醫(yī)療機構。搬遷前，醫(yī)院編制床位328張，為了配合向家壩水電站建設，屏山縣老縣城于2012年5月底前完成移民搬遷任務，屏山縣人民醫(yī)院已搬遷至新縣城，并于同年9月正式營業(yè)。

在宜賓市第一人民醫(yī)院全面托管前，屏山縣人民醫(yī)院賬面資產2861萬元，實際評估只有2663萬元，總資產縮水6.9%。在宜賓市八縣兩區(qū)的縣級醫(yī)院中，無論是醫(yī)療收入還是診療人次方面都是較弱的。在屏山縣人民政府的全力支持下，旨在引入“三甲醫(yī)療技術，二甲收費標準”為目的，由實力雄厚的宜賓市第一人民醫(yī)院全方位“托管” 屏山縣人民醫(yī)院。

2.2 托管方式 根據屏山縣人民政府、宜賓市第一人民醫(yī)院共同簽署了合作辦醫(yī)框架協(xié)議，雙方商定托管原則為“四個不變”，即屏山縣人民醫(yī)院權屬關系不變，獨立法人地位不變，公益性質和職工身份不變。宜賓市第一人民醫(yī)院輸出管理、技術團隊，全面負責、行使經營管理權。宜賓市第一人民醫(yī)院在托管原則的基礎上，采取直接托管的模式，合作期限10年。托管后屏山縣人民醫(yī)院的人員、設備、房屋及所有財產移交宜賓市第一人民醫(yī)院統(tǒng)一管理和經營，遵循“誰投資，誰受益”的原則，實行自主經營、獨立核算、自負盈虧。并且全面托管實行終末目標管理，期望托管結束后，屏山縣醫(yī)院在科室設置、編制人員、設備設施、醫(yī)院管理和業(yè)務技術等方面達到三級乙等醫(yī)院水平。2012年8月起，屏山縣人民醫(yī)院正式成為宜賓市第一人民醫(yī)院屏山分院。

2.3 托管管理革新

2.3.1 加強人力支持，提升管理服務能力。一是宜賓市第一人民醫(yī)院任命和派遣管理型專家常駐分院,專門負責分院的日常管理；二是宜賓市第一人民醫(yī)院人事科、財務科、設備科、醫(yī)務科、護理部等職能部門對口幫扶屏山分院的相應科室，實行集團化的統(tǒng)一管理，旨在將總院科學的管理方法和行之有效的經營機制引入到分院的日常管理中，使分院的管理逐漸進入制度化、規(guī)范化的管理軌道。三是通過將屏山分院員工分批次、有計劃地選送到宜賓市第一人民醫(yī)院培訓、學習等，逐步規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療服務行為，也實現了醫(yī)德的傳播，提升患者、職工對醫(yī)院的滿意度。

2.3.2 調整學科結構，夯實就醫(yī)硬件。根據屏山縣當地群眾的就醫(yī)需求，一是新建了急診科、兒科、外二科等；二是改擴建了手術室，開展了無痛胃鏡、腸鏡檢查治療等，通過這些調整，進一步帶動屏山分院相關科室的快速發(fā)展。這樣既拓展了醫(yī)療服務內容，又滿足群眾醫(yī)療服務需求。

2.4 托管成效明顯 通過托管運作，屏山分院在管理水平、醫(yī)療質量、經濟和社會效益等方面都得到了長足的發(fā)展，成效明顯。

2.4.1 服務能力不斷提升，患者滿意度不斷提高。一是托管醫(yī)院引入“三甲醫(yī)院技術，二甲收費標準”的創(chuàng)新機制，按照原來的縣級醫(yī)療機構的收費標準，然而在醫(yī)療服務、技術力量、就醫(yī)環(huán)境等方面，醫(yī)院提供的是市級三甲醫(yī)院的服務水平，真正體現了改革讓群眾得實惠。二是將城市衛(wèi)生高端技術和智力資源完整地伸向基層，使過去難以實現的許多醫(yī)改目標（雙向轉診、檢查報告互認、遠程查房）得以實現。三是轉診通道更為暢通，打破了上下級醫(yī)療機構之間的技術壁壘。對重癥患者經分院醫(yī)生初步診斷，超出治療能力的立即開具轉診單到總院治療，保證重癥患者在最短的時間內得到有效的診治[6]。四是體現以“患者為中心”的服務理念，安排專人負責分院各科室患者的轉入、轉出，標本送檢，方便了患者和家屬，以優(yōu)質的服務和相對低廉的價格提高了患者的滿意度。

2.4.2 業(yè)務指標提高，競爭實力增強。從目前的情況來看，托管后無論在出院人次、門診人次。見表1。住院收入和門診收入增長趨勢明顯。見圖1、圖2。從長遠來看托管將會給屏山分院的規(guī)模加足動力，明顯增強了分院的競爭實力。見圖3。

需要特別說明的是，2012年7月～2012年8月，正值屏山分院剛剛完成搬遷，原有的醫(yī)療設備還在調試階段，相關的后勤保障工作不到位，因此整個醫(yī)院暫停營業(yè)2個月。

托管當年住院收入在搬遷期間出現斷流，托管后經營逐步走入正軌，第2年更是穩(wěn)步上升，尤其是出院人數上升56%。見表1。

表1 托管前后1年主要業(yè)務指標比較

圖1 托管前后1年住院收入比較圖

托管后的第1年的門診收入伴隨門診人次26%的增長率大幅增長，足以說明托管后醫(yī)院門診帶來了很好的經濟效益和社會效益。

圖2 托管前后一年門診收入比較圖

托管帶來分院資產穩(wěn)步上升，加強日常管理，確保分院資產保值增值。同時，總院也加大對分院設備儀器的投入，在硬件配置上讓分院上了一個新臺階。

圖3 托管前后1年資產和凈資產的比較

2.4.3 托管帶動形成醫(yī)聯體，優(yōu)質醫(yī)療資源深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)。“市帶縣”這種快速高效的幫扶模式得到了省、市、縣三級政府主管部門的高度評價。2014年年初，屏山縣政府按照托管思路，參照這種托管模式，將優(yōu)質醫(yī)療資源、先進的技術帶到基層去，進一步滿足廣大基層群眾的就醫(yī)需求。

3 關于醫(yī)院托管的思考

3.1 托管能帶來管理和服務新變化。通過托管這種形式可以將托管醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療資源即人才、技術、設備、理念輸向基層，以一種快速高效的模式幫扶被托管醫(yī)院，但是被托管醫(yī)院的發(fā)展最終還是要依靠自身管理隊伍的成長，技術人員的進步和服務理念的更新，只有這樣才能增強被托管醫(yī)院的造血功能和創(chuàng)新能力。

3.2 托管能促進效益提升?？傇和ㄟ^托管項目，可以獲得較高的社會效益，擴大品牌的影響范圍和力度，擴大市場占用份額，順應了公立醫(yī)院改革的多元化發(fā)展方向，既與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方向保持一致，又為公立醫(yī)院改革提供了經驗[7]。

3.3 托管會造成職工思想波動。無論是被托管醫(yī)院的原有職工還是總院進入的職工對新的工作環(huán)境、工作方法方式都有一些不適應的地方，特別是被托管醫(yī)院的職工。他們長期處于“慢節(jié)奏”的狀態(tài)，滿足于不求過得硬，但求過得去。工作之余疏于學習，醫(yī)療技術質量、服務水平和服務意識也相對較薄弱。我們應該改善工作條件，從創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境等方面入手，適當提高工資及福利待遇，使員工的薪酬與所付出的勞動成正比，從而提高其對工作本身的滿意度[8]。

3.4 托管方與被托管方產權需要進一步明晰。由于所有權和經營權并未實現分離，職工身份不能改變，再加上總院派出一名院長擔任分院院長，專門負責分院的日常管理，而財務和人事控制權仍在分院一方,故實質上并未改變原來縣醫(yī)院的格局,由此引發(fā)諸多問題,在思想觀念、管理方式和日常事務管理等方面沖突明顯,導致在托管醫(yī)院內,分院按原有模式操作,總院的管理措施不易被采納。過去屏山分院人員基本工資基本由縣財政支持到位，分院的大型設備的新增也全靠國家各種的專項扶貧項目提供。多年來，分院沒有發(fā)展的壓力，自身的“造血”功能相當薄弱。因此，短期內思想和觀念上的沖突與矛盾都是不可避免的。

3.5 托管方與被托管方需要不斷磨合。托管需要較長時間的磨合，總院的品牌、管理、醫(yī)療技術和服務需要較長的一段時間才能被分院理解、消化、吸收。在此期間應加強思想溝通，通過培訓、教育等方式讓職工進行自我矯正。只有真正融合到總院先進的管理模式中，分院的醫(yī)務人員才能提高醫(yī)療水平和服務意識，醫(yī)院才能發(fā)展壯大。

4 結語

通過宜賓市第一人民醫(yī)院對屏山縣人民醫(yī)院的托管實例分析，突出了 “輸血”→“供血” →“造血”三個步驟，但在具體運作過程中還會出現更多新情況新問題。只有集“行改革之先，解群眾之難”二者為一身，積極采取應對措施，不斷探索服務新機制，在國家政策和醫(yī)院實際需求間尋找一個契合點，辦實事，惠民生，實現患者、托管方、被托管方三贏的圓滿結局。

[1] 葛延風.繼續(xù)立足?；尽娀鶎?、建機制“十二五”力爭醫(yī)藥衛(wèi)生重點領域改革有所突破[N].人民日報，2012-3-31.

[2] 王華明.醫(yī)改背景下托管醫(yī)院管理模式研究[D].廣州：2012.

[3] 聊城市第四人民醫(yī)院宣傳信息處.聊城市第四人民醫(yī)院：北京公立醫(yī)院托管制度意義重大.http://www.lcdsrmyy.com/news/2013-07-30/1068.html，2013-07-30.

[4] 百度百科.醫(yī)院托管.http://baike.baidu.com/link?url=EaZJR 1YLUg 2x tubnquBeFtLL 5W 3qq 5uLYDQkj_R 1IaF 2PNoA 3gaB 60 sUqF 9JxM 97 thhllYL 7eS 4TCbQmStmE 6a），2015-04-04.

[5] 尹璐，王亞東，劉震.我國公立醫(yī)院幫扶式托管模式實踐的探討[J].中國醫(yī)藥導報，2014（26）：145-148，152.

[6] 畢丹東，宋爽.公立醫(yī)院與托管醫(yī)院雙向轉診現狀及實現機制[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2013（6）：520-522.

[7] 姚銳，王彪.三甲醫(yī)院“大帶小”托管之實踐[J].醫(yī)學與法學，2014（6）:61-64.

[8] 孫建軍，戴青梅，張鳳，等.公立醫(yī)院托管模式下患者滿意度評價及相關因素研究[J].中國醫(yī)藥導報，2015,14（14）：118-120.