蔣超 李遞通

閉塞性腦血管疾病是導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈缺血最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，其中椎動(dòng)脈顱外段狹窄或閉塞占30.05%，并以椎動(dòng)脈起始段為好發(fā)部位[1]，是后循環(huán)缺血性卒中的重要原因之一。近年來(lái)，隨著椎動(dòng)脈支架成形術(shù)的廣泛應(yīng)用，改善了后循環(huán)缺血性卒中的預(yù)后。然而，對(duì)支架置入后長(zhǎng)期隨訪結(jié)果以及支架內(nèi)再狹窄等有關(guān)的研究多應(yīng)用彩超和多譜勒，方便但受操作者影響大。本研究應(yīng)用64排螺旋CT血管成像對(duì)椎動(dòng)脈起始段介入后的血管形態(tài)學(xué)變化進(jìn)行觀察，旨在客觀評(píng)價(jià)椎動(dòng)脈內(nèi)置入支架的療效，并客觀評(píng)價(jià)椎動(dòng)脈起始部支架術(shù)后血管再狹窄情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月～2012年10月玉林第二人民醫(yī)院住院的癥狀性椎動(dòng)脈起始段狹窄（狹窄率≥70%）并接受支架成形術(shù)治療的54例患者，置入球囊擴(kuò)張式支架共62枚（8例為雙側(cè)椎動(dòng)脈置入支架）。其中，男38例（70.4%），女16例（29.6%），年齡 48～81 歲，平均（64±10）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前DSA證實(shí)椎動(dòng)脈起始部重度狹窄。(2)支架置入術(shù)后即刻造影示殘余狹窄率＜20%。(3)術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林和氯吡格雷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有鎖骨下動(dòng)脈病變者和椎動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端狹窄者不納入本組研究。（2）資料不全或失訪者。（3）隨訪期間發(fā)生其他重大疾病，影響資料準(zhǔn)確性。

1.2 危險(xiǎn)因素分析 相關(guān)危險(xiǎn)因素包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、吸煙、飲酒、合并其他血管狹窄、術(shù)前后循環(huán)供血不足癥狀。高血壓、糖尿病及冠心病的診斷根據(jù)既往病史及此次住院的最后診斷確定。收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓＞90 mmHg為高血壓；有糖尿病病史(經(jīng)區(qū)縣級(jí)以上醫(yī)院診斷)或空腹血糖≥7.0 mmoL／L為糖尿??；總膽固醇≥5.72 mmoL／L或三酰甘油≥1.70 mmol／L或高密度脂蛋白≤0.90 mmoL／L或低密度脂蛋白I＞3.64 mmol／L為高脂血癥。長(zhǎng)期吸煙史定義為平均抽煙10支／d以上，連續(xù)5年以上。長(zhǎng)期飲酒史定義為平均每天飲白酒100 mL以上，連續(xù)5年以上。

1.3 隨訪方法 常規(guī)隨訪時(shí)間為術(shù)后 3、6、9、12 個(gè)月，如果患者在隨訪中出現(xiàn)新發(fā)癥狀或者再狹窄趨勢(shì)，隨訪間隔依具體情況縮短。按照原治療血管與支架遠(yuǎn)端變化比較，術(shù)后血管再狹窄程度＞50%定義為再狹窄，10%～49%為異常血管[2]。隨訪時(shí)間的計(jì)算方法是：再狹窄病例以檢測(cè)到再狹窄的時(shí)間為準(zhǔn)。發(fā)現(xiàn)再狹窄均行腦血管造影證實(shí)。

1.4 檢測(cè)方法 CT機(jī)采用PhilipsBrillance 64排螺旋CT掃描儀，全部病例頭頸CT血管造影前行常規(guī)頭顱CT軸位掃描。定位像上確定頭頸血管造影掃描范圍由主動(dòng)脈弓至頭頂，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以5 mL／s的注射速率，注射非離子型對(duì)比劑碘海醇370 mg（I），60～70 mL，選主動(dòng)脈弓層面，使用智能觸發(fā)技術(shù)，當(dāng)CT值超過(guò)180 HU時(shí)，自動(dòng)啟動(dòng)頭頸掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，重建層厚0.67 mm，重建間隔0.3 mm，床速47.5 cm／s，螺距0.891，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.75 s，總掃描時(shí)間6.8～8.9 s。在Philips公司extended BrillianceTM工作站，應(yīng)用release 2.1軟件對(duì)頭頸動(dòng)脈CT圖像進(jìn)行最大密度投影(MlP)、多平面重組(MPR)、曲面重組(cPR)、容積再現(xiàn)(VR)重建后處理。病變分析：研究椎動(dòng)脈系統(tǒng)CTA圖像。圖像顯示動(dòng)脈狹窄程度參照據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)實(shí)驗(yàn)組標(biāo)準(zhǔn)：輕度狹窄為0%～29%；中度狹窄為30%～69%；重度狹窄為70%～99%；閉塞為100%，并在多平面重組和曲面重組圖像上顯示局部斑塊形成者，根據(jù)斑塊CT值確定斑快性質(zhì)：CTI＞200 HU為鈣化斑塊，CTI＜200 HU為軟斑塊，2種成分同時(shí)存在定義為混合性斑塊。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征及危險(xiǎn)因素情況 共入選54例患者，男 38例（70.4%），女 16例（29.6%），年齡 44～84歲，平均（65±10）歲。參考血管直徑(4.0±1.7)mm，最小管腔直徑(3.5±0.5)mm，平均病變的狹窄長(zhǎng)度(8.7±3.2)mm，平均狹窄率(72.0±8.8)%。共植入62枚支架，平均支架的長(zhǎng)度(11.9±4.2)mm。共放置62枚支架，其中右椎動(dòng)脈置人支架21枚，左椎動(dòng)脈41枚。手術(shù)成功率100%，經(jīng)治療的血管狹窄程度均降至20%以下。其中高血壓47例，糖尿病12例，高血脂18例，心臟病5例，吸煙史27例，高同型半胱氨酸15例。

2.2 椎動(dòng)脈起始部支架置入術(shù)后管徑變化。見(jiàn)表1。

表1 與支架遠(yuǎn)端正常血管管徑比較（根）

2.3 斑塊性質(zhì)變化。見(jiàn)表2。

表2 斑塊性質(zhì)變化（塊）

2.4 血管再狹窄 發(fā)現(xiàn)血管再狹窄（13根）均行血管造影檢查，再狹窄血管CTA與腦血管造影符合率為92.3%，僅1例（單支架置入）右椎動(dòng)脈起始部支架患者與造影不符，為假陽(yáng)性。

3 討論

3.1 椎動(dòng)脈狹窄是由于動(dòng)脈粥硬樣化斑塊引起，好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段，是后循環(huán)缺血癥狀的常見(jiàn)病因[3]。由于血管內(nèi)治療技術(shù)的成熟，對(duì)于椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄程度大于50%并有臨床癥狀或狹窄程度大于70%的患者，采用血管內(nèi)支架成形術(shù)治療，有滿意的療效[4]，明顯改善后循環(huán)的血供，緩解臨床癥狀。同時(shí)支架的覆蓋還能有效地預(yù)防粥樣斑塊的脫落，降低因斑塊脫落引起的卒中的風(fēng)險(xiǎn)。然而治療后支架內(nèi)再狹窄導(dǎo)致遠(yuǎn)期療效欠佳。支架再狹窄是椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道再狹窄率為10%～43%[5]，國(guó)內(nèi)外報(bào)道率再狹窄差別較(0.06%～43.00%)[6-8]。SSYLVIA研究報(bào)道：在接受椎動(dòng)脈顱外段支架成形術(shù)的18例患者中，14例有術(shù)后1年的臨床隨訪和6個(gè)月的造影隨訪，6例(43%)發(fā)生再狹窄[9]。支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生是動(dòng)脈內(nèi)膜損傷后修復(fù)過(guò)程，支架長(zhǎng)期壓迫血管壁導(dǎo)致血管局部或廣泛性內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)度增生，是支架植入后再狹窄的主要機(jī)制，病理基礎(chǔ)是血管平滑肌細(xì)胞增生而非復(fù)發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化[10]。從本研究血管斑塊性質(zhì)分析，再狹窄血管處斑塊多為低密度，亦可證實(shí)?；颊咦陨硪蛩匾嗯c支架內(nèi)再狹窄相關(guān)，包括高齡、吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂等，本研究中患者在支架置入術(shù)前、術(shù)后均對(duì)血壓、血糖、血脂、吸煙、飲酒、規(guī)律抗血小板進(jìn)行了控制，從一定程度上減少了危險(xiǎn)因素對(duì)再狹窄發(fā)生的影響。再狹窄仍有較高的發(fā)生率，可能與椎動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)，支架大小，露于鎖骨下動(dòng)脈長(zhǎng)度有關(guān)，但有研究顯示，再狹窄率與支架直徑和長(zhǎng)度無(wú)關(guān)[11]，與血管管徑有關(guān)，越大越不易發(fā)生再狹窄[12]。本研究能通過(guò)CT血管成像觀察血管管徑大小及支架長(zhǎng)度，因無(wú)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法作出統(tǒng)計(jì)分析，但個(gè)人經(jīng)驗(yàn)傾向于此目標(biāo)血管越大，支架與血管貼壁良好，支架覆蓋狹窄斑塊程度良好，越不易術(shù)后再狹窄。

3.2 診斷支架內(nèi)再狹窄的方法主要為創(chuàng)傷性的血管造影。它是支架置入術(shù)后隨訪的主要手段。但是，其創(chuàng)傷性及并發(fā)癥限制其在臨床的應(yīng)用。如何及時(shí)隨訪發(fā)現(xiàn)血管再狹窄，給下一步血管內(nèi)治療提供時(shí)機(jī)成為術(shù)后病人隨訪的問(wèn)題。64排螺旋CT空間分辨率明顯提高，掃描速度明顯加快，幾乎克服了運(yùn)動(dòng)偽影，可獲得清晰的接近血管造影圖像的體部動(dòng)脈圖像。64-MDCTA通過(guò)軸位掃描、三維采集數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了各向同性(指在軸位三維采集數(shù)據(jù)后，重建出的軸位像、冠狀切面、矢狀切面都具有一致的空間分辨率)，所以在任意方向重建出的圖像質(zhì)量均良好。有掃描速度更快、空間分辨率更高，掃描范圍更大、重建圖像更清晰等優(yōu)點(diǎn)[13-15]。64排螺旋CTA檢查相對(duì)為無(wú)創(chuàng)性檢查，可以較好地識(shí)別病變部位及其程度，具有較高的特異度，能可靠地排除顯著狹窄的存在，并能對(duì)動(dòng)脈支架術(shù)后管腔做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。MSCTA在掃描時(shí)間和空間的不斷進(jìn)步[16]使MSCTA的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。在我們的觀察中，僅1例CTA假陽(yáng)性。完全可以行CTA檢查，發(fā)現(xiàn)支架血管再狹窄后行血管造影及血管內(nèi)治療。見(jiàn)圖 1、圖 2。

圖1 支架術(shù)后3個(gè)月，支架及血管內(nèi)血流清晰可見(jiàn)，無(wú)明顯血管狹窄（側(cè)位）

圖2 支架術(shù)后3個(gè)月，支架及血管內(nèi)血流清晰可見(jiàn)，無(wú)明顯血管狹窄（正位）

3.3 椎動(dòng)脈支架是二級(jí)預(yù)防的較好選擇。從本組試驗(yàn)臨床觀察看，短期療效滿意，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生再狹窄的幾率較高，中期（3個(gè)月～1年）繼續(xù)再狹窄的比率不高，遠(yuǎn)期療效尚無(wú)大樣本統(tǒng)計(jì)學(xué)資料的結(jié)論，有待進(jìn)一步深入研究。

[1] Coward LJ,Featherstone RL,BrownMM．Percutaneous transluminal angioplasty and stenting for vertebral artery stenosis[J],Cochrane Database Syst Rev,2005,18(2):CD 000516．

[2] 賈志豪.冠脈支架內(nèi)再狹窄發(fā)生機(jī)制及防治研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2008,8（7）:1346-1349.

[3] Savitz SI,Caplan LR.Vertebrobasilar disease[J].N Engl J Med,2005,352（25）:2618-2626．

[4] 徐曉彤,姜衛(wèi)劍,杜彬,等.顱內(nèi)椎一基底動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)后的遠(yuǎn)期療效[J].中國(guó)卒中雜志,2008,3(7):798-802．

[5] Wehman JC,Hanel RA,Guidot CA,et al.Atherosclerotie occlusive extracranial vertebral anery disease：indications for intervention，endovascular techniques，short—term and long—term results[J].J Interv Cardiol,2004,17(4):219-232．

[6] 田朝暉,唐文雄,張志勇,等.280例顱外腦血管狹窄的血管內(nèi)支架成形術(shù)的療效觀察[J]．中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2012,26（3）:131,137．

[7] Dabus G,Gerstle RJ,Derdeyn CP,et al.Endovascular treatment of the vertebral artery origin in patients with symptoms of vertebrobasilarischemia[J]．Neuroradiology,2006,48（12）:917-923．

[8] Weber W,Mayer TE,Henkes H,et al.Efficacy of stent angioplasty for symptomatic stenoses of the proximal vertebral artery[J]．Eur J Radiol,2005,56（2）:240-247．

[9] Ssylvia Study Investigators．Stenting of symptomatic Atherosc 1erotic Lesions in the Vertebral or intraeranial Arteries(SSYLVIA)：study results[J].Stroke，2004，35（6）：1388-1392．

[10] Wehman JC,Hanel RA ,Guidot CA,et al.Atherosclerotic occlusive extracranial vertebral artery disease:indications for intervention,endovascular techniques,short-term and long-term results[J].J Interv Cardiol,2004,17（4）,219-232.

[11] 趙慧砒,李慎茂.椎動(dòng)脈起始部支架置入術(shù)后再狹窄的發(fā)生情況及影響因素[J].中華放射學(xué)雜志,2013,1（12）:73-76.

[12] Lederman Pd,Mendelsohn FO,Santos R,et a1.Primary renal artery stenting：Characteristics and outcomes after 363 procedures[J].Am Heart J,2001,142（2）:314,323．

[13] 齊滋華,崔鳳玉,王青,等.16層螺旋CT在血管病變?cè)\斷中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2006,22(4):453-456.

[14] Ofer A，Nitecki Ss，Linn S，et al.Multidetector C angiography of peripheral vascular dlsea：a prospeetive eomparin with intrrterial digital subtraction angiography [J].AJR,2003,180（13）：719-724．

[15] Ruhin GD,Sehnddt AJ,Logan U,el aI.Multi-dettor CT angiogrzphy ot lower extremity arterial inflow and runoff*initial experience[J].Radiology,2001,221（1）:146-158.

[16] Seifarth H,Ozgün M,Raupach R,et al.64-Versus 16-slice CT angiography for coronary artery stent assessment:in vitro experience[J].Invest Radiol，2006，41(1):22-27.