王娜 陳琴 吳進(jìn)軍 肖俊輝

自1978年醫(yī)改至今，我國(guó)已經(jīng)歷了多個(gè)的醫(yī)改階段，鑒于之前醫(yī)改尚存的醫(yī)療服務(wù)公平性下降、醫(yī)療衛(wèi)生體制趨向商業(yè)化等[1]問題，提出了新一輪醫(yī)改，旨在解決“看病難、看病貴”的現(xiàn)象。深圳市作為本輪新醫(yī)改試點(diǎn)城市之一，亦做出了多項(xiàng)改革嘗試，如“一大一小”兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)架構(gòu)和“互聯(lián)組團(tuán)實(shí)行分級(jí)診療”活動(dòng)等。到底這些改革舉措對(duì)于醫(yī)療服務(wù)對(duì)象有何影響，眾多學(xué)者采用統(tǒng)計(jì)描述、卡方檢驗(yàn)等方法[2-3]進(jìn)行的研究，但這些研究中一旦出現(xiàn)較多分類變量時(shí)，上述方法無法直觀而簡(jiǎn)單地觀察各變量之間的聯(lián)系，而用對(duì)應(yīng)分析方法處理可以看出簡(jiǎn)單直觀的結(jié)果。本研究擬通過簡(jiǎn)單對(duì)應(yīng)分析方法探究現(xiàn)今深圳市常住人口對(duì)于不同類型的疾病選擇不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異性及傾向性，從而為新醫(yī)改政策的修訂和實(shí)施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2012年6月～2012年12月在深圳市各居民小區(qū)調(diào)查的1613名15歲以上常住人口。調(diào)查內(nèi)容包括基本情況、健康狀況、就醫(yī)意愿及滿意度評(píng)價(jià)及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷與保險(xiǎn)4個(gè)方面的指標(biāo)。本課題研究中，設(shè)定3個(gè)層次的患病程度，門診就醫(yī)是指居民到各層級(jí)醫(yī)院的門診部就醫(yī)；小病就醫(yī)是指頭痛腦熱等小問題，可去醫(yī)院就醫(yī)解決，亦可自己自行解決；大病和住院就醫(yī)主要是指患者經(jīng)醫(yī)生診療后建議住院治療的疾患。

1.2 研究方法 本課題采用多階段抽樣的方法，第一階段采取分層抽樣方法，在深圳市9個(gè)區(qū)（包括龍華新區(qū)、光明新區(qū)和坪山新區(qū)）以街道（小區(qū)）為單位，隨機(jī)抽取了126個(gè)街道（小區(qū)）作為第一階段調(diào)查對(duì)象。第二階段采取偶遇抽樣法，在抽取的街道（小區(qū)）中選取13名居民進(jìn)行問卷調(diào)查。共抽取1638名調(diào)查對(duì)象。

1.3 資料收集整理 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，發(fā)放1638份問卷調(diào)查表，匿名填寫，當(dāng)場(chǎng)全部收回，回收率100%。剔除填寫不完整和邏輯錯(cuò)誤的問卷,有效問卷1613份，有效率為98.47%。對(duì)有效問卷進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)，定義變量，雙人錄入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)不同疾病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇比例進(jìn)行頻數(shù)描述，對(duì)不同疾病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇差異性進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，對(duì)疾病類型和就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇2個(gè)指標(biāo)則采用簡(jiǎn)單對(duì)應(yīng)分析方法，探索不同疾病類型與醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型的選擇直接的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的基本情況 在被調(diào)查的1613名15歲以上常住人口中，其中男782名，女831名，男女比例為0.94︰1；以初婚為主（72.7%）；以21～40歲人群為主，其所占比例為66.8%；收入水平以3001～6500元的居多（40.2%），其次為不足3000元的人群（25.9%）；受教育程度主要集中在初、高中水平（64.8%），大專及本科學(xué)歷的占23.7%；在所調(diào)查人群中，參保1148名，非參保465名，參保人數(shù)與非參保人數(shù)比例為2.47︰1。

2.2 不同疾病類型與不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)選擇意愿的基本情況 通過調(diào)查問卷顯示，3類不同疾病對(duì)于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇有很大的差異性，其中有44.6%的常住居民認(rèn)為如果患小病愿意選擇去藥店購(gòu)藥治病，其次有32.4%的常住居民愿意選擇去社康中心就醫(yī)。在患大病和需住院疾病時(shí)，有66.8%的常住居民愿意選擇去市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。而對(duì)于普通門診就醫(yī)而言，只有35.9%的常住居民愿意選擇去市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，有26.1%的愿意選擇去社康中心就醫(yī)，而愿意去區(qū)級(jí)醫(yī)院和街道醫(yī)院就醫(yī)的比例分別為15.5%和17.1%。見表1。不同疾病類型對(duì)于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 不同疾病類型與不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的基本情況[n(%)]

2.3 常住人口就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇意愿的簡(jiǎn)單對(duì)應(yīng)分析 對(duì)疾病類型和就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意愿2個(gè)指標(biāo)進(jìn)行簡(jiǎn)單對(duì)應(yīng)分析，對(duì)應(yīng)分析結(jié)果表明：第一維慣量值為0.561，第一維慣量比例占了總比例的88.1%，第二維慣量值為0.076，第二維慣量比例僅占總比例的11.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），因此觀察時(shí)以第一維度為主，其他維度可以忽略。

結(jié)合上述基本情況，簡(jiǎn)單對(duì)應(yīng)分析結(jié)果表明：常住居民認(rèn)為患大病和需住院疾病時(shí)，傾向于選擇市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，普通門診則愿意首選市級(jí)醫(yī)院，其次是社康中心，但愿意選擇區(qū)級(jí)醫(yī)院和街道醫(yī)院就醫(yī)的傾向性也比較大，而患小病時(shí)則趨于選擇藥店購(gòu)藥就醫(yī)和去社康中心就醫(yī)。二維對(duì)應(yīng)分析圖見圖1。

圖1 二維對(duì)應(yīng)分析圖

3 討論

3.1 不同疾病類型對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意愿具有明顯的差異性 結(jié)合三類疾病的就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇意愿的頻數(shù)分布和χ2檢驗(yàn)可知，不同疾病類型的就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意愿差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；即蟛『托枳≡杭膊r(shí)，常住居民傾向于選擇市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，簡(jiǎn)單對(duì)應(yīng)分析結(jié)果顯示普通門診愿意選擇區(qū)級(jí)醫(yī)院和街道醫(yī)院就醫(yī)的傾向性比較大，而小病則多愿意選擇藥店購(gòu)藥或在社康中心就醫(yī)。陳飛燕[4]、王目君[5]等研究者只對(duì)城市居民醫(yī)療服務(wù)利用情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，并未對(duì)不同疾病的就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

結(jié)合深圳新醫(yī)改的實(shí)際情況，部分疾病已達(dá)到分級(jí)診療的目的，如小病和普通門診疾病開始出現(xiàn)社康首診的端倪，這與呂達(dá)[6]和賈黎[7]的研究結(jié)果不一致。研究認(rèn)為這與深圳的全民醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)有直接關(guān)系，如深圳市規(guī)定參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)居民在社康中心就診個(gè)人只負(fù)擔(dān)70%的費(fèi)用，30%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍和由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；而住院醫(yī)療保險(xiǎn)和勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)綁定社康中心初診。同時(shí)，患者在不同級(jí)別醫(yī)院就醫(yī)需住院報(bào)銷的付線標(biāo)準(zhǔn)也有不同，如綜合醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為：市內(nèi)一級(jí)及以下的是100元，市內(nèi)二級(jí)是200元，市內(nèi)三級(jí)是300元，非本市醫(yī)院是400元。而勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)明確規(guī)定在起付線以上屬于基金記賬范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，市內(nèi)一級(jí)及以下報(bào)銷95%，市內(nèi)二級(jí)報(bào)銷90%，市內(nèi)三級(jí)報(bào)銷80%，非本市醫(yī)院報(bào)銷70%。這些政策鼓勵(lì)或強(qiáng)制居民首診到社康中心就醫(yī)，鼓勵(lì)勞務(wù)工住院選擇基層醫(yī)院，一定程度上促進(jìn)了分級(jí)醫(yī)療，達(dá)到了醫(yī)療資源合理使用的目的。

3.2 市級(jí)醫(yī)院仍是大多數(shù)常住居民就醫(yī)的首選 二維對(duì)應(yīng)分析圖表明，常住居民在對(duì)待患大病和需住院疾病時(shí)，傾向于選擇市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，雖然本研究結(jié)果部分表1與圖1在普通門診就醫(yī)選擇方面存在矛盾，但無法改變市級(jí)醫(yī)院對(duì)于普通門診就醫(yī)首選的事實(shí)。由此可見，無論哪類疾病，常住居民仍愿意以市級(jí)醫(yī)院為就醫(yī)首選，這與《2009年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》的結(jié)果一致[8]。本研究結(jié)果顯示，大病和住院患者的市級(jí)醫(yī)院就診率達(dá)到60%以上，這與本文和崔華欠[9]研究的結(jié)果一致。此數(shù)據(jù)可利用陳燕凌[10-11]、張研[12]對(duì)于就醫(yī)選擇影響因素的研究結(jié)果來解釋，因?yàn)槭屑?jí)綜合型醫(yī)院無論在醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療儀器設(shè)備水平，還是就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度等方面均優(yōu)于社康中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這無形中導(dǎo)致患者選擇市級(jí)醫(yī)院作為其就醫(yī)首選。

在新醫(yī)改過程中，雖然深圳已經(jīng)實(shí)行不同級(jí)別醫(yī)院患者住院報(bào)銷不同起付線標(biāo)準(zhǔn)，以及勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)行與醫(yī)院級(jí)別相對(duì)應(yīng)的報(bào)銷比例，但從深圳市常住人口就醫(yī)機(jī)構(gòu)意愿選擇的數(shù)據(jù)分析表明，新醫(yī)改還未能完全有效引導(dǎo)常住人口中的患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，這將無法在短期內(nèi)改變醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)利用率不合理的現(xiàn)象。這一方面顯示深圳的醫(yī)保政策醫(yī)保還可以作進(jìn)一步的改革和調(diào)整，如在綜合醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)推行與勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)一樣的起付線以上的報(bào)銷比例與醫(yī)院級(jí)別掛靠（這2項(xiàng)保險(xiǎn)現(xiàn)行政策是起付線以上屬于社?？蓤?bào)銷費(fèi)用在職員工報(bào)銷90%，退休員工報(bào)銷95%），綜合醫(yī)療保險(xiǎn)社康中心就診個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用進(jìn)一步降低等；另一方面是醫(yī)保是實(shí)現(xiàn)分級(jí)醫(yī)療的一種手段，真正要減輕市級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，各級(jí)地方政府還需要進(jìn)一步加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)，其中包括基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平提高及服務(wù)態(tài)度轉(zhuǎn)變等。

世界衛(wèi)生組織已明確指出：“居民80%以上的健康問題可以在社區(qū)中得到解決，最好的辦法就是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”，這也是2009年新醫(yī)改提出的“分級(jí)醫(yī)療”的目的。在實(shí)際醫(yī)療活動(dòng)中，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生服務(wù)供給中應(yīng)該承擔(dān)不同的角色，建議針對(duì)不同疾病進(jìn)行相應(yīng)診療宣傳，鼓勵(lì)“起步于社康，完善到醫(yī)院”的模式，這需多部門多人員共同協(xié)調(diào)完成：行政部門大力宣傳，醫(yī)院積極下轉(zhuǎn)，社康水平提高，居民意識(shí)真正轉(zhuǎn)變。

本文擬通過簡(jiǎn)單對(duì)應(yīng)分析對(duì)深圳市常住人口就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇意愿進(jìn)行分析研究，發(fā)現(xiàn)不同疾病類型對(duì)于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇存在差異性，市級(jí)醫(yī)院仍是大多數(shù)疾病患者的首選。深圳從2009年開始大力發(fā)展社康中心，引導(dǎo)常住人口進(jìn)行合理就醫(yī)，以達(dá)到分級(jí)診療的目的，但其現(xiàn)狀表明近幾年的分級(jí)診療實(shí)施效果并不佳。

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