王娜 陳琴 吳進軍 肖俊輝

自1978年醫(yī)改至今，我國已經(jīng)歷了多個的醫(yī)改階段，鑒于之前醫(yī)改尚存的醫(yī)療服務(wù)公平性下降、醫(yī)療衛(wèi)生體制趨向商業(yè)化等[1]問題，提出了新一輪醫(yī)改，旨在解決“看病難、看病貴”的現(xiàn)象。深圳市作為本輪新醫(yī)改試點城市之一，亦做出了多項改革嘗試，如“一大一小”兩級醫(yī)療服務(wù)架構(gòu)和“互聯(lián)組團實行分級診療”活動等。到底這些改革舉措對于醫(yī)療服務(wù)對象有何影響，眾多學(xué)者采用統(tǒng)計描述、卡方檢驗等方法[2-3]進行的研究，但這些研究中一旦出現(xiàn)較多分類變量時，上述方法無法直觀而簡單地觀察各變量之間的聯(lián)系，而用對應(yīng)分析方法處理可以看出簡單直觀的結(jié)果。本研究擬通過簡單對應(yīng)分析方法探究現(xiàn)今深圳市常住人口對于不同類型的疾病選擇不同醫(yī)療機構(gòu)的差異性及傾向性，從而為新醫(yī)改政策的修訂和實施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2012年6月～2012年12月在深圳市各居民小區(qū)調(diào)查的1613名15歲以上常住人口。調(diào)查內(nèi)容包括基本情況、健康狀況、就醫(yī)意愿及滿意度評價及醫(yī)療費用報銷與保險4個方面的指標(biāo)。本課題研究中，設(shè)定3個層次的患病程度，門診就醫(yī)是指居民到各層級醫(yī)院的門診部就醫(yī)；小病就醫(yī)是指頭痛腦熱等小問題，可去醫(yī)院就醫(yī)解決，亦可自己自行解決；大病和住院就醫(yī)主要是指患者經(jīng)醫(yī)生診療后建議住院治療的疾患。

1.2 研究方法 本課題采用多階段抽樣的方法，第一階段采取分層抽樣方法，在深圳市9個區(qū)（包括龍華新區(qū)、光明新區(qū)和坪山新區(qū)）以街道（小區(qū)）為單位，隨機抽取了126個街道（小區(qū)）作為第一階段調(diào)查對象。第二階段采取偶遇抽樣法，在抽取的街道（小區(qū)）中選取13名居民進行問卷調(diào)查。共抽取1638名調(diào)查對象。

1.3 資料收集整理 現(xiàn)場調(diào)查，發(fā)放1638份問卷調(diào)查表，匿名填寫，當(dāng)場全部收回，回收率100%。剔除填寫不完整和邏輯錯誤的問卷,有效問卷1613份，有效率為98.47%。對有效問卷進行統(tǒng)一編號，定義變量，雙人錄入。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 資料采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。對不同疾病的醫(yī)療機構(gòu)選擇比例進行頻數(shù)描述，對不同疾病的醫(yī)療機構(gòu)選擇差異性進行χ2檢驗，對疾病類型和就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)選擇2個指標(biāo)則采用簡單對應(yīng)分析方法，探索不同疾病類型與醫(yī)療機構(gòu)類型的選擇直接的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本情況 在被調(diào)查的1613名15歲以上常住人口中，其中男782名，女831名，男女比例為0.94︰1；以初婚為主（72.7%）；以21～40歲人群為主，其所占比例為66.8%；收入水平以3001～6500元的居多（40.2%），其次為不足3000元的人群（25.9%）；受教育程度主要集中在初、高中水平（64.8%），大專及本科學(xué)歷的占23.7%；在所調(diào)查人群中，參保1148名，非參保465名，參保人數(shù)與非參保人數(shù)比例為2.47︰1。

2.2 不同疾病類型與不同醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)選擇意愿的基本情況 通過調(diào)查問卷顯示，3類不同疾病對于不同醫(yī)療機構(gòu)的選擇有很大的差異性，其中有44.6%的常住居民認為如果患小病愿意選擇去藥店購藥治病，其次有32.4%的常住居民愿意選擇去社康中心就醫(yī)。在患大病和需住院疾病時，有66.8%的常住居民愿意選擇去市級醫(yī)院就醫(yī)。而對于普通門診就醫(yī)而言，只有35.9%的常住居民愿意選擇去市級醫(yī)院就醫(yī)，有26.1%的愿意選擇去社康中心就醫(yī)，而愿意去區(qū)級醫(yī)院和街道醫(yī)院就醫(yī)的比例分別為15.5%和17.1%。見表1。不同疾病類型對于不同醫(yī)療機構(gòu)選擇的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 不同疾病類型與不同醫(yī)療機構(gòu)選擇的基本情況[n(%)]

2.3 常住人口就醫(yī)機構(gòu)選擇意愿的簡單對應(yīng)分析 對疾病類型和就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)選擇意愿2個指標(biāo)進行簡單對應(yīng)分析，對應(yīng)分析結(jié)果表明：第一維慣量值為0.561，第一維慣量比例占了總比例的88.1%，第二維慣量值為0.076，第二維慣量比例僅占總比例的11.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），因此觀察時以第一維度為主，其他維度可以忽略。

結(jié)合上述基本情況，簡單對應(yīng)分析結(jié)果表明：常住居民認為患大病和需住院疾病時，傾向于選擇市級醫(yī)院就醫(yī)，普通門診則愿意首選市級醫(yī)院，其次是社康中心，但愿意選擇區(qū)級醫(yī)院和街道醫(yī)院就醫(yī)的傾向性也比較大，而患小病時則趨于選擇藥店購藥就醫(yī)和去社康中心就醫(yī)。二維對應(yīng)分析圖見圖1。

圖1 二維對應(yīng)分析圖

3 討論

3.1 不同疾病類型對于醫(yī)療機構(gòu)選擇意愿具有明顯的差異性 結(jié)合三類疾病的就醫(yī)機構(gòu)選擇意愿的頻數(shù)分布和χ2檢驗可知，不同疾病類型的就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)選擇意愿差異有統(tǒng)計學(xué)意義。患大病和需住院疾病時，常住居民傾向于選擇市級醫(yī)院就醫(yī)，簡單對應(yīng)分析結(jié)果顯示普通門診愿意選擇區(qū)級醫(yī)院和街道醫(yī)院就醫(yī)的傾向性比較大，而小病則多愿意選擇藥店購藥或在社康中心就醫(yī)。陳飛燕[4]、王目君[5]等研究者只對城市居民醫(yī)療服務(wù)利用情況進行了統(tǒng)計學(xué)描述，并未對不同疾病的就醫(yī)機構(gòu)選擇進行卡方檢驗。

結(jié)合深圳新醫(yī)改的實際情況，部分疾病已達到分級診療的目的，如小病和普通門診疾病開始出現(xiàn)社康首診的端倪，這與呂達[6]和賈黎[7]的研究結(jié)果不一致。研究認為這與深圳的全民醫(yī)療保險系統(tǒng)有直接關(guān)系，如深圳市規(guī)定參加綜合醫(yī)療保險居民在社康中心就診個人只負擔(dān)70%的費用，30%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍和由地方補充醫(yī)療保險基金支付；而住院醫(yī)療保險和勞務(wù)工醫(yī)療保險綁定社康中心初診。同時，患者在不同級別醫(yī)院就醫(yī)需住院報銷的付線標(biāo)準(zhǔn)也有不同，如綜合醫(yī)療保險住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為：市內(nèi)一級及以下的是100元，市內(nèi)二級是200元，市內(nèi)三級是300元，非本市醫(yī)院是400元。而勞務(wù)工醫(yī)療保險明確規(guī)定在起付線以上屬于基金記賬范圍的住院醫(yī)療費用，市內(nèi)一級及以下報銷95%，市內(nèi)二級報銷90%，市內(nèi)三級報銷80%，非本市醫(yī)院報銷70%。這些政策鼓勵或強制居民首診到社康中心就醫(yī)，鼓勵勞務(wù)工住院選擇基層醫(yī)院，一定程度上促進了分級醫(yī)療，達到了醫(yī)療資源合理使用的目的。

3.2 市級醫(yī)院仍是大多數(shù)常住居民就醫(yī)的首選 二維對應(yīng)分析圖表明，常住居民在對待患大病和需住院疾病時，傾向于選擇市級醫(yī)院就醫(yī)，雖然本研究結(jié)果部分表1與圖1在普通門診就醫(yī)選擇方面存在矛盾，但無法改變市級醫(yī)院對于普通門診就醫(yī)首選的事實。由此可見，無論哪類疾病，常住居民仍愿意以市級醫(yī)院為就醫(yī)首選，這與《2009年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》的結(jié)果一致[8]。本研究結(jié)果顯示，大病和住院患者的市級醫(yī)院就診率達到60%以上，這與本文和崔華欠[9]研究的結(jié)果一致。此數(shù)據(jù)可利用陳燕凌[10-11]、張研[12]對于就醫(yī)選擇影響因素的研究結(jié)果來解釋，因為市級綜合型醫(yī)院無論在醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療儀器設(shè)備水平，還是就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度等方面均優(yōu)于社康中心等基層醫(yī)療機構(gòu)，這無形中導(dǎo)致患者選擇市級醫(yī)院作為其就醫(yī)首選。

在新醫(yī)改過程中，雖然深圳已經(jīng)實行不同級別醫(yī)院患者住院報銷不同起付線標(biāo)準(zhǔn)，以及勞務(wù)工醫(yī)療保險政策實行與醫(yī)院級別相對應(yīng)的報銷比例，但從深圳市常住人口就醫(yī)機構(gòu)意愿選擇的數(shù)據(jù)分析表明，新醫(yī)改還未能完全有效引導(dǎo)常住人口中的患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)，這將無法在短期內(nèi)改變醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)利用率不合理的現(xiàn)象。這一方面顯示深圳的醫(yī)保政策醫(yī)保還可以作進一步的改革和調(diào)整，如在綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險推行與勞務(wù)工醫(yī)療保險一樣的起付線以上的報銷比例與醫(yī)院級別掛靠（這2項保險現(xiàn)行政策是起付線以上屬于社?？蓤箐N費用在職員工報銷90%，退休員工報銷95%），綜合醫(yī)療保險社康中心就診個人負擔(dān)費用進一步降低等；另一方面是醫(yī)保是實現(xiàn)分級醫(yī)療的一種手段，真正要減輕市級醫(yī)院的醫(yī)療負擔(dān)，各級地方政府還需要進一步加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建設(shè)，其中包括基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平提高及服務(wù)態(tài)度轉(zhuǎn)變等。

世界衛(wèi)生組織已明確指出：“居民80%以上的健康問題可以在社區(qū)中得到解決，最好的辦法就是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”，這也是2009年新醫(yī)改提出的“分級醫(yī)療”的目的。在實際醫(yī)療活動中，不同醫(yī)療機構(gòu)在衛(wèi)生服務(wù)供給中應(yīng)該承擔(dān)不同的角色，建議針對不同疾病進行相應(yīng)診療宣傳，鼓勵“起步于社康，完善到醫(yī)院”的模式，這需多部門多人員共同協(xié)調(diào)完成：行政部門大力宣傳，醫(yī)院積極下轉(zhuǎn)，社康水平提高，居民意識真正轉(zhuǎn)變。

本文擬通過簡單對應(yīng)分析對深圳市常住人口就醫(yī)機構(gòu)選擇意愿進行分析研究，發(fā)現(xiàn)不同疾病類型對于不同醫(yī)療機構(gòu)的選擇存在差異性，市級醫(yī)院仍是大多數(shù)疾病患者的首選。深圳從2009年開始大力發(fā)展社康中心，引導(dǎo)常住人口進行合理就醫(yī)，以達到分級診療的目的，但其現(xiàn)狀表明近幾年的分級診療實施效果并不佳。

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