田夢(mèng) 梁秋盟 楊倩

股骨頸骨折是一種常見(jiàn)骨折類(lèi)型，多發(fā)生于中、老年人，與老年人骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨質(zhì)量下降有關(guān)[1-2]，是老年人常見(jiàn)的骨折之一，人工股骨頭置換術(shù)是用人造股骨頭替換原有的股骨頭以重建關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的一種修復(fù)手術(shù)。其目的是消除疼痛，矯正畸形，重建一個(gè)穩(wěn)定的關(guān)節(jié)而恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。目前，中國(guó)60歲以上的老年人有1億多，預(yù)計(jì)截止2050年，老齡人口將達(dá)到4億[3]。髖部骨折發(fā)生率隨著人口老齡化的人數(shù)增加也呈現(xiàn)出增長(zhǎng)的趨勢(shì)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者越來(lái)越傾向于使用手術(shù)治療老年人髖部骨折。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，1/4～3/4的老年髖部骨折患者在接受手術(shù)治療后的很長(zhǎng)時(shí)間，髖關(guān)節(jié)的基本功能及日?；顒?dòng)能力不能恢復(fù)到最初的水平[4]。手術(shù)治療后出現(xiàn)的日?；顒?dòng)能力降低嚴(yán)重影響到老年患者的生活質(zhì)量。此外，Bmitllwaite[5]發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者出院后，若出現(xiàn)一項(xiàng)甚至多項(xiàng)日常生活能力持久性的降低，其壽命會(huì)減少2～6年。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年8月～2011年7月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬西安市中心醫(yī)院骨科收治的接受人工股骨頭置換術(shù)的老年股骨頸骨折患者40例（男25例，女15例），年齡60～78歲，體重指數(shù)19.2～26.8 kg/m2，無(wú)其它合并癥，假體類(lèi)型均為低強(qiáng)度耐磨合金制成的人工股骨頭，隨機(jī)將40例患者均分為2組(n=20)。2組患者術(shù)前的一般資料（性別、年齡、體質(zhì)量、身高、手術(shù)肢體、體重指數(shù)）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 對(duì)照組和干預(yù)組分別進(jìn)行3個(gè)月的練習(xí)干預(yù)。對(duì)于對(duì)照組患者，只對(duì)他們進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理和相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，因人而異的指導(dǎo)患者進(jìn)行徒步行走和地上活動(dòng)。對(duì)于干預(yù)組患者，本研究在手術(shù)治療前指導(dǎo)其進(jìn)行計(jì)劃好的圍手術(shù)期練習(xí)，該計(jì)劃持續(xù)3個(gè)月，鍛煉內(nèi)容包括：（1）負(fù)重鍛煉；（2）肌力鍛煉；（3）行走鍛煉；（4）髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，并根據(jù)患者不同情況制定不同的鍛煉內(nèi)容和強(qiáng)度。干預(yù)組患者在決定接受手術(shù)治療時(shí)就開(kāi)始對(duì)他們進(jìn)行已經(jīng)定制好的功能練習(xí)計(jì)劃，并在術(shù)后麻醉作用消失后再次開(kāi)始功能鍛煉計(jì)劃，一直持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月。研究者每天詳細(xì)記錄患者的情況，與此同時(shí)幫助并監(jiān)督每例患者完成每天的功能練習(xí)內(nèi)容。

1.2.1 術(shù)前功能練習(xí) （1）肌力練習(xí)：患者接受手術(shù)治療的肢體足部保持背伸和跖屈狀態(tài)，重復(fù)練習(xí)，15～20 min/次，2～4 次/d；（2）腰腹肌鍛煉：指導(dǎo)患者定時(shí)抬臀，2 min/次，2 h/次；（3）心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者的溝通交流，2次/d，溝通時(shí)間為15～30 min/次，主要了解患者在練習(xí)過(guò)程中遇到的困難，對(duì)他們提供耐心的心理疏導(dǎo)和相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)，排除他們焦慮的心情。

1.2.2 術(shù)后2周內(nèi)功能鍛煉 術(shù)后6 h麻醉作用消失后即可開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌及腓腸肌的等長(zhǎng)收縮活動(dòng)，重復(fù)練習(xí)，15～20 min/次，4次/d；還可行足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)5～10 min/次，4次/d。術(shù)后第2～3天引流管拔出后可增加直腿抬高運(yùn)動(dòng)：患者取平臥位，患肢膝關(guān)節(jié)伸直，足后跟用力后蹬，同時(shí)主動(dòng)抬腿至30°；髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉：繼續(xù)練習(xí)半坐位，從30°～45°開(kāi)始，逐漸增加坐位角度，但不超過(guò)90°，5～10 min/次，4次/d，但患肢要保持外展中立位，坐位時(shí)間逐漸增加。術(shù)后第4～6天繼續(xù)患肢肌力鍛煉，但增加了負(fù)重鍛煉，協(xié)助患者在床邊站立。保持正確的下床方法，并逐漸過(guò)渡到行走鍛煉。

1.2.3 術(shù)后2周后功能鍛煉 以家庭鍛煉為主，做好電話(huà)回訪及指導(dǎo)工作，囑咐家屬對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督，計(jì)劃主要包括繼續(xù)負(fù)重步行鍛煉、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和患肢肌力。加強(qiáng)患髖的外展和內(nèi)收功能的鍛煉，10～20組/次，2～4次/d（注意：患側(cè)不要過(guò)度內(nèi)旋、內(nèi)收不超過(guò)中線(xiàn)，髖關(guān)節(jié)屈曲不超過(guò)90°，以減少術(shù)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)）。加強(qiáng)負(fù)重以及行走練習(xí)，并且在患者可以耐受的情況下增加練習(xí)的強(qiáng)度和時(shí)間。按照上述方法對(duì)患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行逐步的恢復(fù)，每天在助行器輔助的情況下堅(jiān)持30 min的行走，術(shù)后42 d內(nèi)過(guò)渡到完全負(fù)重，逐步脫離助行器，最后可以完成獨(dú)立行走。

1.3 髖關(guān)節(jié)功能的評(píng)定 Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分表適用于各種髖部疾病的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定。該表包括4部分：（1）關(guān)節(jié)畸形；（2）活動(dòng)度；（3）疼痛程度；（4）功能。4個(gè)部分在評(píng)分表中所占比重不同，依次是 4、5、44 及 47 分，總分 0～100分。其中（1）差：＜70 分；（2）中：70～79 分；（3）良：80～89 分；（4）優(yōu)：90～100 分。本研究所有病例中無(wú)1例有關(guān)節(jié)畸形。國(guó)內(nèi)目前應(yīng)用較為廣泛的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表就是該表。該表強(qiáng)調(diào)了“功能”和“疼痛”的重要性，本研究在術(shù)后2周及12周對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組用Harris量表對(duì)髖關(guān)節(jié)的各個(gè)功能方面作出評(píng)定，進(jìn)行比較來(lái)評(píng)定2組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用“±s”表示；組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組與對(duì)照組的總分差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；且兩個(gè)時(shí)間段間的總分差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；但處理因素與時(shí)間段間存在交互作用，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；干預(yù)組與對(duì)照組的總分隨時(shí)段的延后呈上升趨勢(shì)。

2.2 術(shù)后2周及術(shù)后12周，干預(yù)組患者的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組的患者（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后2周及12周疼痛情況比較（±s，分）

表1 2組術(shù)后2周及12周疼痛情況比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，t=6.8,aP＜0.01；t=6.5,bP＜0.01

組別 例數(shù) 術(shù)后2周疼痛評(píng)分 術(shù)后12周疼痛評(píng)分對(duì)照組 20 27.67±7.29 33.33±6.07干預(yù)組 20 30.67±6.92a 39.73±2.91b

2.3 術(shù)后2周及術(shù)后12周，干預(yù)組患者的功能評(píng)分明顯低于對(duì)照組的患者（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后2周及12周的功能評(píng)分情況比較（±s，分）

表2 2組術(shù)后2周及12周的功能評(píng)分情況比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，t=7.8,aP＜0.01；t=7.2,bP＜0.01

組別 例數(shù) 術(shù)后2周功能評(píng)分 術(shù)后12周功能評(píng)分對(duì)照組 20 10.20±1.75 29.77±5.07干預(yù)組 20 10.57±1.04a 33.70±2.32b

2.4 術(shù)后2周及術(shù)后12周，干預(yù)組患者的活動(dòng)范圍評(píng)分明顯低于對(duì)照組的患者（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后2周及12周活動(dòng)范圍評(píng)分情況比較（±s，分）

表3 2組術(shù)后2周及12周活動(dòng)范圍評(píng)分情況比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，t=6.8,aP＜0.01；t=6.7,bP＜0.01

組別 例數(shù) 術(shù)后2周活動(dòng)范圍評(píng)分 術(shù)后12周活動(dòng)范圍評(píng)分對(duì)照組 20 1.43±0.86 3.07±0.52干預(yù)組 20 2.27±0.79a 4.00±0.37b

2.5 術(shù)后2周及術(shù)后12周，干預(yù)組患者的總分評(píng)分明顯低于對(duì)照組的患者（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后2周及12周總分評(píng)分情況比較（±s，分）

表4 2組術(shù)后2周及12周總分評(píng)分情況比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，t=7.2,aP＜0.01；t=7.8,bP＜0.01

組別 例數(shù) 術(shù)后2周總分 術(shù)后12周總分對(duì)照組 20 43.27±7.24 70.23±11.15干預(yù)組 20 47.50±7.28a 81.43±5.16b

3 討論

股骨頸骨折是是老年人常見(jiàn)的骨折之一，人工股骨頭置換術(shù)是用人造股骨頭替換原有的股骨頭以重建關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的一種修復(fù)手術(shù)。目前我國(guó)老齡人口眾多，髖部骨折發(fā)生率隨著老齡化的人扣增加也呈現(xiàn)出增長(zhǎng)的趨勢(shì)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者傾向于使用手術(shù)治療老年人髖部骨折，但髖關(guān)節(jié)的基本功能及日?；顒?dòng)能力恢復(fù)成為難題。而圍手術(shù)期鍛煉成為解決這一難題的重要辦法，相對(duì)于傳統(tǒng)的日?；謴?fù)具有更大的優(yōu)勢(shì)。

來(lái)本院接受人工股骨頭置換術(shù)治療的40例老年股骨頸骨折患者，在治療期間均分成常規(guī)的護(hù)理、宣傳教育、徒步行走和地上活動(dòng)的對(duì)照組和接受持續(xù)3個(gè)月圍手術(shù)期鍛煉、恢復(fù)的對(duì)照組后，術(shù)后2周及12周對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組用Harris量表對(duì)髖關(guān)節(jié)的各個(gè)功能方面作出評(píng)定，其中包括疼痛、行走功能、活動(dòng)方面進(jìn)行比較，本研究結(jié)果表明發(fā)現(xiàn)接受?chē)中g(shù)期功能鍛煉更有利于患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。表1～表4中的結(jié)果顯示，不管是術(shù)后2周還是12周的評(píng)分，干預(yù)組的疼痛程度、活動(dòng)范圍和功能評(píng)分都要優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），而得出的總評(píng)分指標(biāo)干預(yù)組在術(shù)后2周的（47.50±7.28）和術(shù)后 12 周的（81.43±5.16），都要優(yōu)于對(duì)照組的（43.27±7.24）和（70.23±11.15），且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。另外，干預(yù)組與對(duì)照組的總分都隨時(shí)段的延后呈上升趨勢(shì)，術(shù)后12周的各項(xiàng)指標(biāo)都要優(yōu)于術(shù)后2周的結(jié)果，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。這與其他報(bào)道得出的結(jié)論類(lèi)似，合理的早期功能鍛煉，可有效避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并縮短住院時(shí)間，從而減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，再輔以人性化的心理指導(dǎo)，可以使患者術(shù)后盡快恢復(fù)患肢的功能[6-8]。

綜上所述，圍手術(shù)期鍛煉成為老年股骨頸骨折患者接受人工股骨頭置換術(shù)后，恢復(fù)關(guān)節(jié)的基本功能及日?；顒?dòng)能力的一項(xiàng)重要措施，但我國(guó)的臨床治療還應(yīng)結(jié)合中外各種方法，制定一個(gè)系統(tǒng)的、更適合我國(guó)國(guó)情的圍手術(shù)期功能鍛煉方法。

[1] 胡春明，王成學(xué)，莫麗娟，等.骨質(zhì)疏松藥物治療進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2008，28(21)：103.

[2] Jones G,Nguyen T,Sambrook P,et al.Progressive loss of bone in the femoral neck in elderly people:longitudinal findings from the Dubbo osteoporosis epidemiology study[J].Br Med J,1994，309(10)：691-695.

[3] 吳志成，李曉東，馬志新，等.老年髖部骨折流行病學(xué)及相關(guān)問(wèn)題的研究現(xiàn)狀[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，27(6)：64-67.

[4] Van Balen R,steyerb 8rg EW,PolderⅡ,et al.Hip fracture in elderly patients OutcomeB for function，quality 0 f life,and type of residence[J].Clinical orthopaedics and related research,2001,390(9)：232-243.

[5] Braithwaite RS,Col NF,wong JB.Eatimating hip fracture morbidity,Mortality and costs[J].Journal of t 11 e American Geriatrics society,2003,51(3)：364-370.

[6] 王菁華，吳廄嵩.入工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的防治策略[J].中華骨科雜志，2000，20(4)：214．

[7] 許秀鳳，莫曉蕾.人工全懿關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)護(hù)理規(guī)范探討[J].中外健康文摘，2007，4(6)：89-90.

[8] 楊慶銘.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(一)[J].中圖人工關(guān)節(jié)雜志，1996，1(1)：61.