陳汀勞 馮日祥 呂偉垣 莊君燦 王耐 歐陽(yáng)兆忠

失血性休克患者由于外周有效循環(huán)血容量的急劇下降造成外周靜脈的塌陷，給常規(guī)的外周靜脈輸液穿刺帶來(lái)極大困難，在對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者的搶救過(guò)程中，及時(shí)有效地建立輸液通道往往直接決定了救治能否成功[1]。而采取其他如中心靜脈穿刺插管術(shù)則耗時(shí)較長(zhǎng)，并發(fā)癥多，且對(duì)救治條件要求較高，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施操作難度大[2]。骨髓腔穿刺建立輸液通路操作快捷且穩(wěn)定性高，輸注起效快且效率較高，對(duì)失血性休克患者的搶救具有重要的意義。本研究對(duì)因外周靜脈穿刺失敗的62例創(chuàng)傷失血性休克患者實(shí)施骨髓腔穿刺輸液，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2014年6月廣東省江門市人民醫(yī)院急救中心由于外周靜脈穿刺失敗而改行骨髓腔穿刺輸液的創(chuàng)傷失血性休克患者62例作為觀察組，觀察組中男49例，女 13 例，年齡 17～43 歲，平均（36.21±5.29）歲。致傷原因：車禍41例，高空墜落傷17例，利器傷4例，所有患者均符合創(chuàng)傷失血性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)脛骨骨髓腔穿刺輸液禁忌證。在嘗試靜脈穿刺失敗后，立即實(shí)施骨髓腔穿刺輸液。另選取對(duì)照組40例，均為同期因創(chuàng)傷失血性休克患者，入院后行深靜脈置管建立通道，其中男31例，女9例，年齡20～44歲，平均（35.82±6.12）歲。2組患者在性別構(gòu)成、年齡分布及病情程度等方面相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具可比性。

1.2 方法 搶救人員需快速地對(duì)患者是否符合創(chuàng)傷失血性休克的診斷做出判斷，同時(shí)對(duì)傷口進(jìn)行急救處理，密切監(jiān)測(cè)生命體征，在由于靜脈塌陷導(dǎo)致常規(guī)穿刺失敗后，立即于現(xiàn)場(chǎng)行骨髓腔穿刺，方法如下：選擇在脛骨粗隆內(nèi)側(cè)下方約1～1.5 cm處作為穿刺點(diǎn)，用2%碘酒和75%乙醇消毒，2%利多卡因局部麻醉后，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇型號(hào)適宜的骨髓穿刺針，與骨干呈60°～90°角旋轉(zhuǎn)刺入脛骨干，出現(xiàn)空陷感時(shí)用注射器回抽，觀察到有骨髓流出，即確定進(jìn)入骨髓腔，推注10～15 mL生理鹽水對(duì)骨髓腔進(jìn)行閃沖，觀察有無(wú)阻力增加或周圍軟組織腫脹變硬，如推液通暢，固定穿刺針，連接輸液器輸注搶救藥物，并調(diào)節(jié)速度。包扎固定，急送入院。對(duì)照組：立即送入院，行深靜脈穿刺置管，成功后連接輸液器輸注搶救藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)：（1）輸液通道建立時(shí)間。從搶救開(kāi)始至成功建立輸液通道所需時(shí)間；（2）血壓回升時(shí)間。從開(kāi)始搶救至血壓出現(xiàn)上升所用時(shí)間；（3）4 h內(nèi)治療療效[3]。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：有效為癥狀改善，血壓上升超過(guò)90 mmHg，SaO2大于0.75，每小時(shí)尿量在17 mL以上；反之為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組建立通道及血壓回升時(shí)間比較 院外行骨髓腔穿刺輸液組患者成功建立通道及血壓出現(xiàn)回升所需時(shí)間明顯短于入院后行深靜脈置管組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組建立通道及血壓回升時(shí)間比較（±s，min）

表1 2組建立通道及血壓回升時(shí)間比較（±s，min）

組別 例數(shù) 輸液通道建立時(shí)間 血壓回升時(shí)間觀察組 62 1.73±0.42 12.73±2.77對(duì)照組 40 7.6±0.76 17.63±2.09 t值 2.447 2.289 P值 0.017 0.031

2.2 2組4 h內(nèi)治療療效比較 入院后行深靜脈置管組治療有效率為26例（65.0%），院外行骨髓腔穿刺輸液組為52例（83.9%），組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組4 h內(nèi)治療療效比較（n）

3 討論

骨髓通路被稱為永不萎縮的靜脈。骨髓腔骨充滿海綿狀靜脈竇，經(jīng)中央管滋養(yǎng)靜脈與血循環(huán)相通[4]。由于解剖結(jié)構(gòu)的獨(dú)立性，在外周靜脈發(fā)生塌陷時(shí)，骨髓腔靜脈通道仍然能保持一定的開(kāi)放性，因此，輸入骨髓腔內(nèi)的藥物、液體可迅速進(jìn)入全身循環(huán)，為骨髓腔穿刺輸液用藥提供了必要的理論基礎(chǔ)[5]。一般而言，當(dāng)靜脈穿刺失敗3次，或開(kāi)始嘗試靜脈穿刺時(shí)間超過(guò)90 s后，均應(yīng)考慮骨內(nèi)注射[6]。一系列動(dòng)物模型的成功建立證實(shí)了骨髓腔穿刺輸液的可行性，并逐漸將其應(yīng)用于臨床。美國(guó)已將其列為兒科生命支持和心臟病學(xué)會(huì)生命支持的訓(xùn)練課程之一，廣泛應(yīng)用于兒童的重癥救護(hù)。近年來(lái)，在骨髓腔穿刺輸液通路的建立在我國(guó)亦逐漸受到重視，在應(yīng)用于兒童救護(hù)的基礎(chǔ)上，將其延展至成人患者的急救中。實(shí)踐證明，骨髓腔通路的適用范圍廣，無(wú)論成人還是兒童均可經(jīng)骨髓腔通路進(jìn)行有效的藥物輸注，因此，現(xiàn)已成為在無(wú)法成功快速建立靜脈通路時(shí)重要急救方式[7]。

骨髓腔穿刺操作簡(jiǎn)單，穿刺成功率高（首次成功率可達(dá)75%），所需器械體積小，便于攜帶，對(duì)周圍環(huán)境要求低，能夠在急救現(xiàn)場(chǎng)快速開(kāi)展，可在最短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)充血容量、輸入搶救藥物，提高搶救的有效率[8]。此外，對(duì)患者體位并無(wú)特殊要求，且定位準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)捷，使得骨髓腔穿刺輸液已成為院外搶救創(chuàng)傷失血性休克患者的重要急救手段。本研究結(jié)果顯示，較入院后行深靜脈置管組而言，院外行骨髓腔穿刺輸液組患者建立輸液通路建立時(shí)間更短，血壓回升更快(P＜0.05)；對(duì)4 h內(nèi)的治療療效進(jìn)行對(duì)比，入院后行深靜脈置管組的治療有效率為26例（65.0%）顯著低于院外行骨髓腔穿刺輸液組為52例（83.9%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，骨髓腔穿刺輸液在創(chuàng)傷失血性休克患者的院前急救中具有積極作用，可作為靜脈通路無(wú)法建立時(shí)的有效替代手段。

[1] 劉平，呂波，杜文碧，等.髂前上棘骨髓腔穿刺輸液在有吸毒史的急診患者中的搶救應(yīng)用[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，32（1）：95-97.

[2] 杜文碧，劉平，徐利蓉.髂前上棘骨髓腔穿刺建立輸液通道急救有吸毒史危重病人的效果觀察[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2009，35（5）：376-377.[3] 周佩芬.骨髓腔輸液在危重癥患兒中的應(yīng)用和護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（7）：1498-1499.

[4] 羅斌，梁隆斌，徐尚剛，等.脛骨穿刺骨髓腔輸液在危重患者急救中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（9 A）：28-29.

[5] 竇建，鄭延宏，吳冰，等.經(jīng)髂前上棘骨髓腔穿刺快速建立輸液通道在急診搶救中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2012，52（45）：89-90.

[6] 曹志民，張國(guó)良，陳治國(guó).院前骨髓腔穿刺輸液在創(chuàng)傷失血性休克急救中的應(yīng)用體會(huì)[J].創(chuàng)傷外科雜志，2013，15（5）：452.

[7] 周建瓊，李曼都，楊雪玉，等.骨髓腔輸液在嚴(yán)重創(chuàng)傷急救中的應(yīng)用及護(hù)理[J].四川醫(yī)學(xué)，2014，35（1）：140-141.

[8] 連新寶.骨髓腔輸液在創(chuàng)傷失血性休克急救中的應(yīng)用[D].長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2012，9-10.