陳汀勞 馮日祥 呂偉垣 莊君燦 王耐 歐陽兆忠

失血性休克患者由于外周有效循環(huán)血容量的急劇下降造成外周靜脈的塌陷，給常規(guī)的外周靜脈輸液穿刺帶來極大困難，在對創(chuàng)傷失血性休克患者的搶救過程中，及時有效地建立輸液通道往往直接決定了救治能否成功[1]。而采取其他如中心靜脈穿刺插管術則耗時較長，并發(fā)癥多，且對救治條件要求較高，現場實施操作難度大[2]。骨髓腔穿刺建立輸液通路操作快捷且穩(wěn)定性高，輸注起效快且效率較高，對失血性休克患者的搶救具有重要的意義。本研究對因外周靜脈穿刺失敗的62例創(chuàng)傷失血性休克患者實施骨髓腔穿刺輸液，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2014年6月廣東省江門市人民醫(yī)院急救中心由于外周靜脈穿刺失敗而改行骨髓腔穿刺輸液的創(chuàng)傷失血性休克患者62例作為觀察組，觀察組中男49例，女 13 例，年齡 17～43 歲，平均（36.21±5.29）歲。致傷原因：車禍41例，高空墜落傷17例，利器傷4例，所有患者均符合創(chuàng)傷失血性休克的診斷標準，無脛骨骨髓腔穿刺輸液禁忌證。在嘗試靜脈穿刺失敗后，立即實施骨髓腔穿刺輸液。另選取對照組40例，均為同期因創(chuàng)傷失血性休克患者，入院后行深靜脈置管建立通道，其中男31例，女9例，年齡20～44歲，平均（35.82±6.12）歲。2組患者在性別構成、年齡分布及病情程度等方面相比差異無統(tǒng)計學意義，具可比性。

1.2 方法 搶救人員需快速地對患者是否符合創(chuàng)傷失血性休克的診斷做出判斷，同時對傷口進行急救處理，密切監(jiān)測生命體征，在由于靜脈塌陷導致常規(guī)穿刺失敗后，立即于現場行骨髓腔穿刺，方法如下：選擇在脛骨粗隆內側下方約1～1.5 cm處作為穿刺點，用2%碘酒和75%乙醇消毒，2%利多卡因局部麻醉后，根據患者實際情況選擇型號適宜的骨髓穿刺針，與骨干呈60°～90°角旋轉刺入脛骨干，出現空陷感時用注射器回抽，觀察到有骨髓流出，即確定進入骨髓腔，推注10～15 mL生理鹽水對骨髓腔進行閃沖，觀察有無阻力增加或周圍軟組織腫脹變硬，如推液通暢，固定穿刺針，連接輸液器輸注搶救藥物，并調節(jié)速度。包扎固定，急送入院。對照組：立即送入院，行深靜脈穿刺置管，成功后連接輸液器輸注搶救藥物。

1.3 觀察指標及療效評價標準 觀察指標：（1）輸液通道建立時間。從搶救開始至成功建立輸液通道所需時間；（2）血壓回升時間。從開始搶救至血壓出現上升所用時間；（3）4 h內治療療效[3]。療效評價標準：有效為癥狀改善，血壓上升超過90 mmHg，SaO2大于0.75，每小時尿量在17 mL以上；反之為無效。

1.4 統(tǒng)計學方法 對本組研究的數據采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組建立通道及血壓回升時間比較 院外行骨髓腔穿刺輸液組患者成功建立通道及血壓出現回升所需時間明顯短于入院后行深靜脈置管組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組建立通道及血壓回升時間比較（±s，min）

表1 2組建立通道及血壓回升時間比較（±s，min）

組別 例數 輸液通道建立時間 血壓回升時間觀察組 62 1.73±0.42 12.73±2.77對照組 40 7.6±0.76 17.63±2.09 t值 2.447 2.289 P值 0.017 0.031

2.2 2組4 h內治療療效比較 入院后行深靜脈置管組治療有效率為26例（65.0%），院外行骨髓腔穿刺輸液組為52例（83.9%），組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組4 h內治療療效比較（n）

3 討論

骨髓通路被稱為永不萎縮的靜脈。骨髓腔骨充滿海綿狀靜脈竇，經中央管滋養(yǎng)靜脈與血循環(huán)相通[4]。由于解剖結構的獨立性，在外周靜脈發(fā)生塌陷時，骨髓腔靜脈通道仍然能保持一定的開放性，因此，輸入骨髓腔內的藥物、液體可迅速進入全身循環(huán)，為骨髓腔穿刺輸液用藥提供了必要的理論基礎[5]。一般而言，當靜脈穿刺失敗3次，或開始嘗試靜脈穿刺時間超過90 s后，均應考慮骨內注射[6]。一系列動物模型的成功建立證實了骨髓腔穿刺輸液的可行性，并逐漸將其應用于臨床。美國已將其列為兒科生命支持和心臟病學會生命支持的訓練課程之一，廣泛應用于兒童的重癥救護。近年來，在骨髓腔穿刺輸液通路的建立在我國亦逐漸受到重視，在應用于兒童救護的基礎上，將其延展至成人患者的急救中。實踐證明，骨髓腔通路的適用范圍廣，無論成人還是兒童均可經骨髓腔通路進行有效的藥物輸注，因此，現已成為在無法成功快速建立靜脈通路時重要急救方式[7]。

骨髓腔穿刺操作簡單，穿刺成功率高（首次成功率可達75%），所需器械體積小，便于攜帶，對周圍環(huán)境要求低，能夠在急救現場快速開展，可在最短時間內擴充血容量、輸入搶救藥物，提高搶救的有效率[8]。此外，對患者體位并無特殊要求，且定位準確，操作簡捷，使得骨髓腔穿刺輸液已成為院外搶救創(chuàng)傷失血性休克患者的重要急救手段。本研究結果顯示，較入院后行深靜脈置管組而言，院外行骨髓腔穿刺輸液組患者建立輸液通路建立時間更短，血壓回升更快(P＜0.05)；對4 h內的治療療效進行對比，入院后行深靜脈置管組的治療有效率為26例（65.0%）顯著低于院外行骨髓腔穿刺輸液組為52例（83.9%），差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

綜上所述，骨髓腔穿刺輸液在創(chuàng)傷失血性休克患者的院前急救中具有積極作用，可作為靜脈通路無法建立時的有效替代手段。

[1] 劉平，呂波，杜文碧，等.髂前上棘骨髓腔穿刺輸液在有吸毒史的急診患者中的搶救應用[J].瀘州醫(yī)學院學報，2009，32（1）：95-97.

[2] 杜文碧，劉平，徐利蓉.髂前上棘骨髓腔穿刺建立輸液通道急救有吸毒史危重病人的效果觀察[J].現代臨床醫(yī)學，2009，35（5）：376-377.[3] 周佩芬.骨髓腔輸液在危重癥患兒中的應用和護理[J].吉林醫(yī)學，2012，33（7）：1498-1499.

[4] 羅斌，梁隆斌，徐尚剛，等.脛骨穿刺骨髓腔輸液在危重患者急救中的應用[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（9 A）：28-29.

[5] 竇建，鄭延宏，吳冰，等.經髂前上棘骨髓腔穿刺快速建立輸液通道在急診搶救中的應用[J].山東醫(yī)藥，2012，52（45）：89-90.

[6] 曹志民，張國良，陳治國.院前骨髓腔穿刺輸液在創(chuàng)傷失血性休克急救中的應用體會[J].創(chuàng)傷外科雜志，2013，15（5）：452.

[7] 周建瓊，李曼都，楊雪玉，等.骨髓腔輸液在嚴重創(chuàng)傷急救中的應用及護理[J].四川醫(yī)學，2014，35（1）：140-141.

[8] 連新寶.骨髓腔輸液在創(chuàng)傷失血性休克急救中的應用[D].長春：吉林大學，2012，9-10.