王云花

先天性心臟病(CHD)是小兒最常見的先天畸形之一，全球范圍內(nèi)每年約有150萬兒童患有CHD，已經(jīng)成為圍生兒主要死亡原因[1-3]。部分CHD患兒在嬰幼兒期即可合并嚴(yán)重的肺動脈高壓，若病情未得到有效控制將導(dǎo)致右心衰竭，甚至在術(shù)后引發(fā)肺動脈高壓危象和低心排綜合征，進(jìn)一步增加圍生兒的死亡率[4]。以往治療肺高壓的藥物較多，但多數(shù)療效不理想或給藥不便。本研究選取183例先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的小兒，進(jìn)行分組對比研究，旨在探討西地那非對先天性心臟病合并重度肺動脈高壓小兒的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月～2012年6月鶴壁市人民醫(yī)院總院收治的經(jīng)心臟彩超診斷為先天性心臟病，肺動脈收縮壓≥70 mmHg的183例患兒，隨機(jī)均分成A組（西地那非治療組）、B組（卡托普利治療組）、C組（前列地爾治療組）3組（n=61），其中合并重癥肺炎和持續(xù)高熱的患兒被排除在外。A組中男27例，女34例，年齡1個(gè)月～3歲；其中1～12個(gè)月32例，1～2歲18例，2～3歲11例；病種分布為：單純室間隔缺損38例，室間隔缺損合并房間隔缺損4例，單純動脈導(dǎo)管未閉9例，單心房3例，動脈導(dǎo)管未閉合并室間隔缺損3例，合并房間隔缺損2例，完全性房室間隔缺損1例，單心室1例。B組中男26例，女35例，年齡1個(gè)月～3歲；其中1～12個(gè)月30例，1～2歲18例，2～3歲13例；病種分布為：單純室間隔缺損35例，室間隔缺損合并房間隔缺損2例，單純動脈導(dǎo)管未閉10例，單純大型房缺4例，動脈導(dǎo)管未閉合并室間隔缺損5例，合并房間隔缺損3例，完全性房室間隔缺損1例，完全性大動脈轉(zhuǎn)位1例。C組61例，其中男28例，女33例，年齡1個(gè)月～3歲；其中1～12個(gè)月30例，1～2歲18例，2～3歲13例；病種分布為：單純室間隔缺損38例，室間隔缺損合并房間隔缺損3例，單純動脈導(dǎo)管未閉7例，房缺及動脈導(dǎo)管未閉3例，動脈導(dǎo)管未閉合并室間隔缺損6例，合并房間隔缺損2例，完全性房室間隔缺損1例，完全性肺靜脈異位引流1例。3組患兒年齡、性別構(gòu)成、病種分布之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 A組患兒口服西地那非（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H 2002052），從小劑量開始 0.3 mg/（kg·次），2次/d，無效者每3 d加1次量，每次加0.3 mg/kg，但最大量不超過1 mg/（kg·次）。B組患兒口服卡托普利（山東信誼制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H 37023040），從小劑量開始0.3 mg/（kg·次），2次/d，無效者每3天加1次量，每次加0.3 mg/kg，但最大量不超過1.5 mg/（kg·次）。C組患兒前列地爾（哈藥集團(tuán)生物工程有限公司，國藥準(zhǔn)字H 20084565）按20 ng/（kg·min）泵入，1次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前和治療第 1、3、7、10、14 天采用心臟超聲儀（美國產(chǎn)Pilips HD 11 XE）進(jìn)行心臟超聲檢測，應(yīng)用多普勒測壓技術(shù)測定三尖瓣返流速度，根據(jù)簡化伯努利方程計(jì)算跨瓣壓差來估算PAP，并對3組患兒的血壓（BP）進(jìn)行檢測記錄。同時(shí)化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)，進(jìn)行眼科檢查等觀察藥物副作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后各時(shí)間段3組間PAP值對比 治療第7天起A組患兒PAP值明顯低于B、C 2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療第10天起B(yǎng)組患兒PAP值明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療第3天起A、B 2組患兒PAP值明顯低于治療前（P＜0.05）；C組患兒治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 治療前后各時(shí)間段PAP值對比（±s）

表1 治療前后各時(shí)間段PAP值對比（±s）

注：與 B、C 2組相比，aP＜0.05；與 C 組相比，cP＜0.05；與治療前相比，bP＜0.05

治療后（mmHg）1 d 3 d 7 d 10 d 14 d A 組 61 84.3±14.5 84.7±13.3 76.3±12.1b 66.9±11.8ab 57.5±12.3ab 53.5±10.3ab B 組 61 83.9±14.6 85.5±14.2 80.8±12.6b 77.7±12.3b 70.2±11.9cb 70.5±12.1cb C 組 61 84.1±13.9 83.8±13.8 81.5±12.7 78.2±13.1 77.7±12.7 78.5±12.8組別 例數(shù) 治療前（mmHg）

2.2 治療前后各時(shí)間段3組間BP值對比 A、C 2組患兒BP值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療第7天起A、C 2組患兒BP值均明顯高于B組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組患兒治療第14天的BP值明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A、C 2組患兒治療前后BP值間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 治療前后各時(shí)間段BP值對比（±s，mmHg）

表2 治療前后各時(shí)間段BP值對比（±s，mmHg）

注：與A、C 2組相比，aP＜0.05；與治療前相比，bP＜0.05

治療后1 d 3 d 7 d 10 d 14 d A 組 61 78.9±10.7 76.7±10.3 77.3±11.1 76.9±11.8 76.5±12.4 75.5±12.7 B 組 61 78.1±10.9 76.8±11.3 74.5±12.7 70.2±13.1a 66.7±11.6a 65.5±11.3ab C 組 61 79.7±10.6 75.5±10.9 76.8±11.6 77.7±12.3 75.2±11.9 77.5±12.3組別 例數(shù) 治療前

2.3 口服西地那非后不良反應(yīng)情況 本研究中口服西地那非的61例患兒，除BP輕微降低，其余血生化指標(biāo)均未見明顯異常，有2例出現(xiàn)咳嗽、2例出現(xiàn)嘔吐、3例出現(xiàn)面色潮紅，均經(jīng)對癥治療后癥狀得到緩解，并完成治療。

3 討論

肺動脈高壓依據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性肺動脈高壓以起病早、無心肺器質(zhì)性疾病、進(jìn)行性加重為其特點(diǎn)[5]。肺動脈高壓見于先天性心臟病、心肌病、新生兒持續(xù)肺動脈高壓、肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良、肺靜脈閉塞、慢性肺臟疾患、自身免疫性疾病、Moyamoya綜合征、肝病、食物性等，其中尤以左向右型先心病最為常見[6]。傳統(tǒng)的治療肺動脈高壓的方法有吸氧、吸一氧化氮、口服卡托普利、鈣通道阻止劑、靜點(diǎn)硫酸鎂、米力農(nóng)、前列地爾等，但療效不穩(wěn)定，通常情況下肺移植是唯一出路[7]。目前，國際公認(rèn)治療肺動脈高壓的新藥，主要通過干預(yù)以下3個(gè)經(jīng)典途徑發(fā)揮作用：（1）內(nèi)皮素途徑；（2）前列環(huán)素途徑；（3）一氧化氮途徑。5-磷酸二酯酶抑制劑的西地那非，就是通過干預(yù)一氧化氮途徑而發(fā)揮其治療肺動脈高壓的作用，可以通過增加肺血管中環(huán)磷酸鳥苷的濃度，使內(nèi)源性的NO增多，從而起到擴(kuò)張肺血管的作用，提高心輸出量和心臟指數(shù)，改善心功能，增加患兒的運(yùn)動耐力和心輸出量，明顯改善氣急、乏力及紫紺等癥狀，對體循環(huán)影響小且作用持久[8]。

本研究結(jié)果顯示，在降低PAP方面，西地那非治療組治療3天起已出現(xiàn)效果，從第7天起可見明顯效果；卡托普利治療組療效與西地那非治療組相比較為遲緩，且弱于西地那非治療組；前列地爾治療組未表現(xiàn)出明顯治療效果。在對BP影響方面，西地那非和前列地爾對BP無明顯影響，但卡托普利組對BP有一定的影響。口服西地那非組患兒未見明顯不良反應(yīng)。可見口服西地那非能夠有效治療小兒先天性心臟病合并重度肺動脈高壓，且具有較好的服藥安全性，有助于明顯降低該類患兒的死亡率。

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