夏 瑾，張曉梅，秦淑玉

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科 400010)

·臨床護理·

不同途徑PICC置管在重癥急性胰腺炎患者中的應用比較

夏 瑾，張曉梅，秦淑玉△

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科 400010)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)占急性胰腺炎的10%～20%，預后兇險，病死率高達30%～40%，是肝膽外科常見的急癥。SAP患者入院時大多伴有高熱、腹痛、大汗、胰腺周圍大量滲液，加上頻繁嘔吐、禁食、胃腸減壓，導致血容量急劇下降、引起低血容量性休克[1]。中心靜脈置管(CVC)對于SAP患者的搶救、快速輸血輸液、監(jiān)測中心靜脈壓、靜脈高營養(yǎng)、藥物的輸入及避免反復穿刺等具有重要意義，現(xiàn)已廣泛應用于臨床[2]。傳統(tǒng)的CVC由經過專門培訓的醫(yī)生完成，容易引起血氣胸及神經、動脈、胸導管和氣管損傷等嚴重并發(fā)癥，感染率高，留置時間短(不超過2周)。近年來，經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)由于穿刺點在外周表淺靜脈，不會出現(xiàn)血氣胸、動脈、胸導管和氣管損傷等威脅生命的并發(fā)癥，且血管的選擇范圍較大，穿刺成功率高，可減少因反復靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，PICC導管在體內留置時間長(可達1年)等優(yōu)點而在國內外臨床被廣泛應用[3]。本科自2010年開展PICC置管，主要經肘部靜脈置入PICC導管，但部分重癥急性胰腺炎患者肘部血管條件差，不具備經肘部靜脈置入PICC的條件，為進一步容量復蘇和靜脈支持治療帶來困難。對此，本科采用經頸外靜脈置入PICC導管，取得了良好的留置效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年10月至2014年12月本院肝膽外科共收治SAP患者23例，其中，男14例，女9例；年齡35～67歲，平均46歲。隨機分為肘部靜脈組與頸外靜脈組，肘部靜脈組15例，頸外靜脈組8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 操作者 參加過PICC資質培訓并取得穿刺資格，具有全面的PICC相關理論知識，熟悉血管解剖，技術操作嫻熟，自信的護理人員。

1.2.2 導管選擇 均采用美國巴德公司生產的三向瓣膜式4F單腔導管。

1.2.3 血管選擇 肘部首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈，最后為頭靜脈。頸部選擇頸外靜脈Ⅰ、Ⅱ型。均要求血管粗、直、彈性好。

1.2.4 穿刺方法 肘部靜脈組與頸外靜脈組均需操作者和助手兩人配合完成。肘部靜脈穿刺患者取平臥位，穿刺側手臂外展與軀干垂直，體外測量導管長度：從預穿刺點沿靜脈走向量至左或右胸鎖關節(jié)再向下至第3肋間隙，置管長度約40～55 cm。頸外靜脈穿刺患者取去枕仰臥位，肩下墊一軟枕，頭轉向穿刺對側，使頸部呈過伸狀態(tài)，以充分暴露頸外靜脈走形。操作者位于床頭，面向患者頭頂部；由助手壓迫鎖骨上緣中點處頸外靜脈，使靜脈充盈。穿刺部位選在鎖骨中點上方3～4 cm。插管長度為：穿刺點-鎖骨中線-同側胸鎖關節(jié)-垂直向下至第3肋間隙，置管長度右側12～18 cm，左側14～20 cm[4]。兩組均按照PICC置管規(guī)范進行操作。穿刺結束后X線片確定導管尖端位置，兩組患者導管尖端均位于上腔靜脈，記錄檢查結果。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一次穿刺成功率比較 兩組一針穿刺成功率比較,肘部靜脈組一針穿刺成功9例(60.0%)，頸外靜脈組7例(87.50%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 輸液滴速比較 患者取低半臥位，在同一生產廠家相同型號的導管、相同輸液高度、相同液體滲透壓(同為5%葡萄糖水250 mL)下，輸液器均與正壓接頭連接，在輸液器開關全部打開的情況下，測量1分鐘的輸液滴速，兩組患者輸液速度比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表1。

表1 兩組輸液滴速比較(n)

2.3 并發(fā)癥比較 肘部靜脈組15例患者有6例患者發(fā)生并發(fā)癥，頸外靜脈組8例患者有2例患者發(fā)生并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，顯示頸外靜脈組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于肘部靜脈組,見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較

2.4 留置時間比較 肘部靜脈組留置時間(26±5)d，頸外靜脈組(23±6)d，兩組置管時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

3.1 頸外靜脈置管成功率高 重癥急性胰腺炎是臨床上常見的急重癥之一，病情兇險，變化快，AP治療指南中，將液體復蘇列為SAP各項急救治療措施的首選。因此，選擇合適的靜脈穿刺置管方式至關重要。傳統(tǒng)的CVC由經過專門培訓的醫(yī)生完成，容易引起血氣胸及神經、動脈、胸導管和氣管損傷等嚴重并發(fā)癥，感染率高，留置時間短(不超過2周)。SAP患者微循環(huán)衰竭，外周血管塌陷，給肘部靜脈置入PICC帶來困難。而頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，管徑粗，直徑達(0.6±0.2)cm，暴露明顯，解剖研究證實，頸外靜脈在注入深靜脈時一般無明顯曲折，基本呈直線形注入，穿刺可以在直視下進行[5-6]。頸外靜脈穿刺置管前必須首先判斷頸外靜脈上、下段的行徑，頸外靜脈回流有3種分型，Ⅰ型回流至頸內靜脈，占13.3%；Ⅱ型回流至靜脈角，占50.0%；Ⅲ型回流至鎖骨下靜脈，占36.7%。向下內充盈的為Ⅰ型、Ⅱ型；向下外充盈的為Ⅲ型。Ⅲ型回流者行頸外靜脈插管至上腔靜脈時比Ⅰ型、Ⅱ型者需多經過2個轉彎處，插管的難度大，損傷靜脈的危險性大，形成血栓的概率也越大[4]。有學者認為，Ⅲ型不適用于插管，插管應在Ⅰ型、Ⅱ型頸外靜脈上進行[7]。本科均選擇的是頸外靜脈Ⅰ型和Ⅱ型。結果2.1中可以看出，頸外靜脈組一針穿刺置管成功率顯著高于肘部靜脈組，達87.5%。這與頸外靜脈表淺、管徑粗、暴露明顯，在直視下進行，操作簡便易行有關。而肘部靜脈解剖位置較深，加之重癥急性胰腺炎患者微循環(huán)衰竭，導致肘部靜脈塌陷，使穿刺存在困難，故肘部靜脈組一針穿刺置管成功率低于頸外靜脈組。

3.2 頸外靜脈輸液速度快于肘部靜脈 就靜脈血流量而言肘部至肩部靜脈血流速度為100～300 mL/min，鎖骨下靜脈血流速度為1 000～1 500 mL/min，上腔靜脈血流速度為2 000～2 500 mL/min。就長度而言，頸外靜脈最短，貴要靜脈最長，導管長度與流速成反比，導管越短，流速越快[8]。頸外靜脈置入PICC的體內總長度12～20 cm，而肘部靜脈置入PICC的體內總長度40～55 cm。表1顯示頸外靜脈入路PICC患者輸注速度均大于或等于120滴/分，頸外靜脈置管組輸液滴速明顯快于肘部靜脈置管組。提示頸外靜脈置管可大大減少導管的輸液阻力，提高了輸液速度。早期積極的液體復蘇、及時糾正低血容量性休克、糾正內環(huán)境紊亂等是防治重癥急性胰腺炎并發(fā)MODS的關鍵。研究結果顯示，早期進行積極的補液可減輕臨床癥狀、縮短治療時間、改善疾病預后，頸外靜脈置管的輸液速度能滿足重癥急性胰腺炎患者經靜脈途徑治療的需要。

3.3 經頸外靜脈留置PICC發(fā)生并發(fā)癥較肘部靜脈少 本研究發(fā)現(xiàn)，肘部靜脈組共發(fā)生靜脈炎2例，頸外靜脈組無靜脈炎發(fā)生。這是由于經肘靜脈行PICC行程長，所經靜脈瓣較多，重癥急性胰腺炎患者由于腹部劇烈疼痛、腹脹、呼吸急促、惡心、嘔吐而導致上肢活動頻繁、肘部伸屈活動幅度較大，同時肘部血管腔相對頸外靜脈較小，因而導管對血管壁的機械性刺激相對增加，使得機械性靜脈炎發(fā)生率大大增加。采用頸外靜脈行PICC穿刺，因頸外靜脈管腔大、血流快、藥物滯留時間短，有效減少了靜脈炎的發(fā)生[9]。此外，頸外靜脈置管可有效杜絕因為肘部的伸曲而增加導管活動的概率，從而減少導管對穿刺部位皮膚和血管的摩擦刺激，起到有效控制機械性靜脈炎的作用，并大大提高患者的舒適度。本研究顯示肘部靜脈組1例患者發(fā)生導管阻塞，而頸外靜脈組無導管阻塞發(fā)生。原因可能為SAP患者輸液時間長，用藥種類繁多、靜脈營養(yǎng)支持治療期間未嚴格執(zhí)行脈沖式沖管，封管時未嚴格執(zhí)行正壓封管，導致纖維蛋白在導管內沉積；SAP患者凝血功能異常改變、血液處于高凝狀態(tài)[10]，置管后容易發(fā)生血栓致導管堵塞。肘部靜脈組與頸外靜脈組各發(fā)生1例導管滑脫，均為患者出汗多，貼膜未及時更換，患者活動時將導管拉出。兩組各有1例患者置管后出現(xiàn)低熱，懷疑為導管引起感染，拔管后體溫恢復正常。肘部靜脈組發(fā)生1例血栓，可能與導管型號及疾病本身有關。肘部靜脈組并發(fā)癥發(fā)生率為40.0%，頸外靜脈組并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.4 導管留置時間 肘部靜脈組平均留置時間為(26±5)d，93.3%均為治療結束或出院前拔管，少部分患者需手術治療而留置靜脈導管。頸外靜脈組平均留置時間為(23±6)d，均為治療結束或出院前拔管。從兩組留置時間看，差異無統(tǒng)計學意義，兩組留置時間均能滿足SAP患者非手術治療經靜脈途徑治療的需要。

綜上所述，SAP患者經頸外靜脈留置PICC一針穿刺成功率高于肘部靜脈，輸液速度明顯快于肘部靜脈組，并發(fā)癥發(fā)生率低，提高了患者的舒適度，留置時間能滿足SAP患者非手術治療的需要。為SAP患者特別是肘部靜脈穿刺困難，一些醫(yī)院暫時無法開展B超引導置管的患者提供了一條安全有效的靜脈治療通路，為患者贏得搶救時機，值得推廣。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.28.049

夏瑾(1977-)，本科，主管護師，主要從事臨床護理管理工作?！?/p>

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1671-8348(2015)28-4027-02

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