許紅峰,朱理敏

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科,上海 200025)

論著·臨床研究

原發(fā)性醛固酮增多癥篩查診斷影響因素的分析

許紅峰,朱理敏△

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科,上海 200025)

目的比較臥立位對(duì)血漿醛固酮/腎素比值(ARR)及原發(fā)性醛固酮增多癥(PA)的影響，并通過(guò)鹽水確診試驗(yàn)研究較有效的篩查條件。方法將排除其他繼發(fā)性高血壓病因，嚴(yán)格換藥后完成鹽水確診試驗(yàn)的84例高血壓患者根據(jù)鹽水試驗(yàn)結(jié)果分為PA組(52例)和原發(fā)性高血壓(PH)組(32例)，統(tǒng)計(jì)立臥位血漿醛固酮、腎素(PRA)數(shù)值，計(jì)算立臥位ARR比值，測(cè)定尿醛固酮。結(jié)果PA組立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)者42例(80.77%),PH組立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)者14例(43.75%)，尿醛固酮中位數(shù)14.34 μg/24 h，PH組AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且臥位血漿醛固酮大于150 pg/ mL者1例(3.13%)。PA組立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且臥位血漿醛固酮大于150 pg/ mL者34例(65.39 %),此方法診斷PA的特異性為96.88%。PA組立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且臥位血漿醛固酮大于150 pg/mL及尿醛固酮大于10 μg/24 h者31例(59.62 %)，此方法診斷PA特異性為100.00%。結(jié)論以立位ARR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且臥位血漿醛固酮大于150 pg/mL及尿醛固酮大于10 μg/24 h為標(biāo)準(zhǔn)是有效篩查原發(fā)性醛固酮增多癥的方法。

原發(fā)性醛固酮增多癥；血漿醛固酮/腎素比值；尿醛固酮；鹽水試驗(yàn)

原發(fā)性醛固酮增多癥(primary aldosteronism，PA)是腎上腺皮質(zhì)球狀帶發(fā)生病變時(shí),分泌過(guò)量的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制，由此引起的內(nèi)分泌代謝紊亂現(xiàn)象。典型臨床表現(xiàn)為頑固性高血壓、低血鉀、高醛固酮和低腎素活性。以往由于對(duì)其認(rèn)識(shí)不足,許多PA患者未得到正確診斷和合理治療。近年來(lái)以血漿醛固酮/血漿腎素活性(ARR)作為PA的篩選試驗(yàn)，PA的檢出率由原來(lái)的小于1%提高至10%左右[1]，雖然提高了PA的檢出率，但目前ARR仍是一個(gè)非標(biāo)準(zhǔn)化的篩查方法，鈉攝入水平、體位、降壓藥物是否服用、服用的種類等可影響體內(nèi)血漿醛固酮和腎素水平，故如何在一個(gè)相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的條件下進(jìn)行篩查，仍需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。2008年歐洲PA指南[1]中建議進(jìn)行ARR篩查時(shí)糾正低鉀、正常鈉飲食、注意降壓藥物應(yīng)用等，本研究在嚴(yán)格控制藥物、飲食情況下，分析不同體位對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響，并嘗試探討相對(duì)有效的篩查切點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2009年1月至2010年6月本科住院患者84例，排除其他繼發(fā)性高血壓病因。其中52例經(jīng)鹽水試驗(yàn)明確診斷為PA，32例鹽水試驗(yàn)后明確診斷為原發(fā)性高血壓病(primary hypertensive,PH)。PA組:男30例,女22例,年齡25～68歲,平均(48.1±12.4)歲。PH組:男18例,女14例,年齡25～79歲,平均(49.8±12.4)歲。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)整降壓藥物 β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、短效雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑和可樂(lè)定等停用2周以上，利尿劑為4周以上。如果是使用醛固酮拮抗劑氨體舒通，則需停用6周以上，如果患者不適宜停藥，則換用對(duì)RAS系統(tǒng)影響較小的藥物，如緩釋維拉帕米、緩釋地爾硫卓，或者α1-受體拮抗劑如特拉唑嗪等[1]。在充分停藥或換藥基礎(chǔ)上，再進(jìn)行醛固酮、腎素的測(cè)定。

表1 兩組患者一般情況和PAC、PRA、ARR水平

1.2.2 ARR測(cè)定 入院后患者平臥休息8 h以上，6:00時(shí)平臥位用一次性血清分離管采集肘靜脈血5 mL分離血清后測(cè)定PAC及血漿腎素活性；之后站立2 h(此期間足不離地)，于8:00時(shí)立位以相同方法采集靜脈血測(cè)定血漿醛酮及血漿腎素活性；分別計(jì)算臥位及立位ARR。血標(biāo)本采集后立即常溫下離心，分離得到的血漿于-20 ℃保存至測(cè)定前,分別用放射免疫分析法測(cè)定ARR。PH組6例絕經(jīng)，PA組7例絕經(jīng)，未絕經(jīng)女性患者月經(jīng)前后3 d不予以抽血化驗(yàn)。ARR=醛固酮(pg/mL)/腎素(ng·mL-1·h-1)。參考值范圍:臥位醛固酮為29.4～161.5 pg/mL；立位醛固酮為38.1～313.3 pg/mL；臥位腎素為0.10～5.50 ng/mL/h ；立位腎素為0.73～17.40 ng/mL/h。

1.2.3 24 h同步尿醛固酮測(cè)定 患者臥立位采集血完成后開(kāi)始收集24 h全部尿液，稱重尿液后攪勻后，取尿液10 mL測(cè)定尿游離醛固酮(8:00時(shí)開(kāi)始留尿至次日8:00時(shí))。參考值范圍:尿醛固酮2.25～21.40 μg/24 h。

1.2.4 PA的診斷方法 參照文獻(xiàn)[2]方法，鹽水試驗(yàn)陽(yáng)性者確診為PA。

1.2.5 生化檢測(cè) 所有受試者均空腹8 h以上，清晨從肘靜脈采血。

2 結(jié) 果

2.1 兩組立臥位血漿醛固酮、腎素、ARR結(jié)果 比較立臥位ARR的差異，PA組及PH組臥位ARR范圍均較對(duì)應(yīng)立位ARR范圍有更大的離散度，中位數(shù)值也較對(duì)應(yīng)立位數(shù)值明顯升高，考慮臥位腎素水平較立位有明顯下降，下四分位數(shù)甚至相差十倍以上，導(dǎo)致臥位ARR比值明顯升高，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血鉀結(jié)果 確診的PA患者中有低血鉀者(<3.5 mmol/L)26例，低鉀比例為50%,血鉀范圍為(3.4±0.6)mmol/L；PH患者中有低血鉀者(<3.5 mmol/L)8例，低鉀比例為25%,血鉀范圍為(3.7±0.4) mmol/L。

2.3 兩組患者尿pH情況 確診的PA患者中尿pH值范圍為6.77±0.66，PH患者中尿pH值范圍為6.07±0.88，兩者有顯著性差異。

2.4 兩組患者尿醛固酮情況 確診的PA患者中尿醛固酮范圍為14.34(11.16,21.8)，PH患者中尿醛固酮范圍為8.02(4.97,10.74)，兩者有顯著性差異。

2.5 兩組ARR、血漿醛固酮情況 PA組立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)者42例(80.77%),PH組立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)者14例(43.75%)；PH組立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且臥位血漿醛固酮大于150 pg/ mL者1例(3.13%)；PA組立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且臥位血漿醛固酮大于150 pg/mL者34例(65.39 %)，此方法診斷PA的特異性為96.88%。PA組及PH組立位醛固酮多較臥位有升高，以立位血漿醛固酮大于150 pg/mL作為篩查標(biāo)準(zhǔn)之一(37例)，其特異性較臥位對(duì)應(yīng)指標(biāo)有明顯下降，為75.00%。PA組立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且臥位血漿醛固酮大于150 pg/mL及尿醛固酮大于10 μg/24 h者31例(59.62%)，診斷PA特異性為100.00%，見(jiàn)表1。

表2 以ARR及血漿醛固酮作為第二篩選指標(biāo)后其診斷價(jià)值比較(%)

3 討 論

既往認(rèn)為低鉀血癥是篩查PA的一個(gè)臨床線索，近年來(lái)由于檢查手段的提高及對(duì)本病及早的發(fā)現(xiàn),部分PA并無(wú)合并低鉀血癥,本研究PA組低鉀血癥比例為50%,PH組為25%，證實(shí)了不能以自發(fā)性低鉀血癥作為PA篩查和診斷必要條件。PA組中尿pH值較PH組高，與以往研究一致。

自1981年開(kāi)始使用ARR作為PA的篩查指標(biāo)以來(lái)[3]，其檢出率有了很大的提高。雖然眾多研究建議用ARR 比值篩選PA，但由于醛固酮及腎素檢測(cè)受很多內(nèi)外因素的影響，所以其確切篩查條件及檢測(cè)結(jié)果各家報(bào)道仍有不同。主要原因是此比值受PRA的影響較大，當(dāng)PRA較低時(shí),容易出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果,很難將PA和低腎素狀態(tài)相區(qū)別。但采取立位后，下肢的血流量增加，球旁細(xì)胞受到腎血流灌注減少的作用而分泌腎素，同時(shí)激活交感神經(jīng)進(jìn)一步升高腎素和醛固酮[4]，可以減少低PRA的干擾，同時(shí)在立位ARR比值的基礎(chǔ)上,考慮基礎(chǔ)PAC水平[5]，更有助于提高篩查的有效性。本研究顯示:以立位ARR(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)>240作為切點(diǎn),特異性為56.25%。以立位ARR(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)>240且立位PAC>150 pg/mL作為篩查標(biāo)準(zhǔn)，其特異性為75.00%。而同樣條件，以臥位PAC>150 pg/mL作為篩選標(biāo)準(zhǔn)，特異性大幅提高為96.88%。24 h尿醛固酮對(duì)PA的診斷亦有幫助,但其特異性受血鉀水平、鈉鹽攝入及服用β受體阻滯劑等影響，因?yàn)檠浀涂梢种迫┕掏铣?，鈉鹽攝入過(guò)多及β受體阻滯劑應(yīng)用會(huì)抑制RAS系統(tǒng)，減少醛固酮分泌，使檢測(cè)值偏低造成一定的假陰性結(jié)果[6]。雖然有以上影響因素，但體內(nèi)醛固酮及腎素分泌受晝夜節(jié)律影響，故1 d內(nèi)檢測(cè)時(shí)間變化結(jié)果亦會(huì)有不同，而24 h尿醛固酮測(cè)定則可以避免因?yàn)轶w位及檢測(cè)時(shí)間變化的影響[7]，近年來(lái)也有24 h尿醛固酮對(duì)于診斷PA價(jià)值的報(bào)道[8-9]。本研究中PA組與PH組尿醛固酮有顯著性差異，高尿醛固酮對(duì)于PA鑒別診斷有一定參考意義。有研究[10]報(bào)道，高鹽攝入3 d后，測(cè)得尿醛固酮大于14 μg/24 h，或醛固酮大于15 ng/dL，同時(shí)ARR比值大于20時(shí)，診斷PA的敏感性為95.00%，特異性為75.00%。另有曾偉芳等[9]報(bào)道，24 h尿醛固酮檢測(cè)診斷PA最佳切割點(diǎn)為12.95 μg/24 h。本研究中PA組尿醛固酮的中位數(shù)為14.34 μg/24 h。PA組立位AAR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且臥位PAC>150 pg/mL及尿醛固酮大于10 μg/24 h者31例(59.62%)，診斷PA特異性為100.00%。所以，立位ARR結(jié)合基礎(chǔ)及尿醛固酮對(duì)PA診斷的準(zhǔn)確性有很大提高。

綜上所述，以立位ARR>240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1)且臥位血漿醛固酮大于150 pg/mL及尿醛固酮大于10 μg/24 h為標(biāo)準(zhǔn)是有效篩查PA的方法。

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Analysis of the influencing factors for screening primary aldosteronism

XuHongfeng,ZhuLimin△

(DepartmentofHypertension,RuijinAffiliatedHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai200025，China)

Objective To confirm the most effectively screening conditions by comparing the ARR values of different positions after saline load test.MethodsAfter exclusion the other secondary hypertension，the completion of saline dressing test,84 cases diagnosed hypertensive patients under saline load test results were divided into primary aldosteronism group (pH,52 cases) and primary hypertension group (32 cases).Analyzed plasma aldosterone (PAC),renin (PRA) values of upright and decumbent body positions,their ARR values were calculated and the urine aldosterone was tested.ResultsThose whose upright position ARR ratios higher than 240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1) were accounted for 80.77%(42/52) and 43.75% (14/32),respectively in the both PA group and PH group;Those whose upright position ARR ratios higher than 240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1) and decumbent position PAC higher than 150 pg/mL were accounted for 65.39%(34/52) and 3.13% (1/32),respectively in the both PA group and ph group;The specificity of this method for PA was 96.88%.Those whose upright position ARR ratios higher than 240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1) and decumbent position PAC higher than 150 pg/mL and urine aldosterone higher than 10 μg/24 h ，The specificity of this method for PA was 100.00%.ConclusionIt is an effective screening method for primary aldosteronism when ARR values of upright position higher than 240(pg/mL)/(ng·mL-1·h-1),PAC of decumbent position higher than 150 pg/ mL and urine aldosterone higher than 10 μg/24 h.

primary aldosteronism；aldosterone-to-renin ratio；urine aldosterone；saline load test

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.30.017

許紅峰(1971-)，博士，主任醫(yī)師，現(xiàn)在新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院高血壓科工作，曾在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科進(jìn)修?！?/p>

，Tel:13764988922；E-mail:limin.zhu.lmz@gmail.com。

R586.2+4

A

1671-8348(2015)30-4224-03

2015-04-24

2015-07-06)