吳曉春,侯章梅,成 燕,楊 薇,顏 令
(重慶市第三人民醫(yī)院:1.肝膽外科;2.醫(yī)院感染管理科;3.醫(yī)學(xué)檢驗科 400014)
隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展,抗菌藥物不斷地更新,在治療膽道疾病過程中不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象日漸加劇,而膽道感染是膽道手術(shù)后常見的并發(fā)癥,由于手術(shù)位置及生理的特殊性,容易產(chǎn)生耐藥菌株,使膽道手術(shù)后患者醫(yī)院感染治療成為一個棘手的難題[1-2]。為合理使用抗菌藥物,為臨床提供依據(jù),筆者對本院2011年1月至2013年12月296例膽汁標(biāo)本進行回顧性調(diào)查,并進行病原菌培養(yǎng)統(tǒng)計分析,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 收集本院2011年1月至2013年12月,共計296例膽汁標(biāo)本,其中男126例,女170例;急慢性膽囊炎131例,膽囊結(jié)石63例,膽總管結(jié)石伴梗阻23例,肝內(nèi)膽管結(jié)石癥并膽管炎15 例,膽管狹窄并感染17 例,惡性腫瘤繼發(fā)感染47例。
1.2 方法 (1)手術(shù)中對296例膽道患者,按照無菌技術(shù)操作從鼻膽引流管,采取中段膽汁或術(shù)中直接穿刺膽囊/膽總管抽取膽汁3~5mL,加蓋后立即送往檢驗科細菌室,進行細菌培養(yǎng)。(2)鑒定:膽汁標(biāo)本使用營養(yǎng)肉湯增菌培養(yǎng),種植在重慶龐通公司提供的血平板和麥康凱平板上,在5%~10% CO2,35℃下培養(yǎng)48h,通過法國梅里埃公司自動化分析儀器鑒定菌種。(3)藥物敏感試驗:采用法國梅里埃公司全自動藥敏分析儀。質(zhì)控菌株為:金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌 ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、產(chǎn)酸克雷伯菌ATCC700324、克雷伯菌產(chǎn)酶菌ATCC352、腸球菌 ATCC29212、白色念珠菌ATCC14053。(4)結(jié)果判定:按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)推薦標(biāo)準(zhǔn)進行處理。超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)確證試驗:嚴(yán)格按照CLSI M100-S24推薦的酶抑制劑增強紙片擴散試驗按K.B 法操作,同時使用頭孢他啶、頭孢噻肟和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟/克拉維酸的復(fù)合紙片來進行試驗,標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)任何一種復(fù)合紙片抑菌環(huán)大于或等于其單獨藥物敏感紙片抑菌環(huán)直徑5mm 時可以確定該菌株為產(chǎn)ESBLs菌株。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。
2.1 膽道感染病原菌的種類分布 從296例膽道患者的膽汁標(biāo)本,共199例膽汁培養(yǎng)出病原菌(無重復(fù)菌株),培養(yǎng)陽性率為67.23% 。21例檢出兩種細菌,共檢獲220株病原菌,其中革蘭陰性菌158株,占71.82%;革蘭陽性菌46株,占20.91%;真菌16株,占7.27%,見表1。
2.2 主要革蘭陰性菌耐藥率 在進行耐藥實驗測試的抗菌藥物中,革蘭陰性菌中3種腸桿菌科耐藥率最低的是亞胺培南,其次為阿米卡星、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟和氨曲南,而氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛、氨芐西林/舒巴坦等則呈現(xiàn)較高的耐藥率大于50.00%。2種非發(fā)酵菌對左氧氟沙星、頭孢他啶的耐藥率較低小于50.00%。銅綠假單胞菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、呋喃妥因、亞胺培南、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢替坦及頭孢呋辛酯大于50.00%,見表2。
2.3 主要革蘭陽性菌的耐藥率 屎腸球菌、糞腸球菌、母雞腸球菌和頭狀葡萄球菌對替加環(huán)素的耐藥率均為0,對萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率小于30.00% ,而對紅霉素、克林霉素、氯潔霉素高度耐藥,耐藥率70.00%~100.00%,見表3。
表1 膽道感染培養(yǎng)出的病原菌分布及構(gòu)成比
表2 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率(%)
表3 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率(%)
續(xù)表3 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率(%)
膽總管結(jié)石或膽結(jié)石需多年形成,健康人體內(nèi)膽道膽汁是無菌的,在某些病理情況下,如膽道梗阻、膽道內(nèi)瘺、膽腸吻合、Oddi括約肌切開等,菌群發(fā)生異位,轉(zhuǎn)移到肝臟和膽道內(nèi)產(chǎn)生致病作用[3-4]。由于膽道感染的致病菌種類與腸道菌群基本一致[5],膽道感染細菌經(jīng)十二指腸乳頭逆行、膽汁潴留伴病原菌感染形成是膽道感染的主要原因。從296例膽道患者的膽汁標(biāo)本分析,共199例膽汁培養(yǎng)出病原菌,培養(yǎng)陽性率為67.23%,與瞿渝佳等[3]報道的陽性率64.00%基本一致,低于孫斌等[4]報道。表1結(jié)果顯示,革蘭陰性菌為158 株,構(gòu)成比為71.82%,分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌,構(gòu)成比分別為24.55%、21.82%、10.45%,與報道一致,大腸埃希菌引起的感染的比例仍為革蘭陰性菌之首[6]?;旌细腥荆ㄍ瑫r感染兩種以上細菌病例)以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌混合感染最為常見,和文獻報道相似[7],因此,膽道感染的病原菌有必要進行強化跟蹤監(jiān)測。
本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn),革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌耐藥性均比較嚴(yán)重。革蘭陰性桿菌中耐藥性較高的為銅綠假單胞菌和大腸埃希菌,對大部分抗菌藥物耐藥率均大于50.00%,略高于文獻報道[8],這可能與地區(qū)差異有關(guān)。革蘭陰性桿菌對阿米卡星耐藥率均較低[7],因體內(nèi)單獨用藥效果較差,仍應(yīng)選擇聯(lián)合用藥。臨床用藥提示,替硝唑?qū)捬蹙兄己玫臍缱饔?,對于膽道感染的患者,建議選用阿米卡星聯(lián)合替硝唑方案治療,如藥物敏感結(jié)果明確,可根據(jù)治療效果或藥物敏感結(jié)果調(diào)整抗菌藥物繼續(xù)治療,以提高療效,減少耐藥菌的產(chǎn)生。其次對他唑巴坦、氨曲南、三四代頭孢菌素及喹諾酮類的耐藥率相對較低。革蘭陽性菌中耐藥性較高的是腸球菌,對高濃度慶大霉素篩選、紅霉素、克林霉素、奎奴普汀/達福普汀、氯潔霉素、四環(huán)素的耐藥性率大于50.00% ,與報道基本一致[9-10],。革蘭陽性球菌對替加環(huán)素的耐藥率均為0,對萬古霉素、利奈唑胺耐藥率均較低,而對紅霉素、克林霉素、氯潔霉素、青霉素類抗菌藥物耐藥率較高。
本研究通過3年膽道感染的病原菌與細菌耐藥性進行回顧性分析,結(jié)果提示,前5位病原菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌,與姜艷梅等[11]研究結(jié)果基本一致,腸球菌屬所占比例明顯提高。同時,真菌也成為醫(yī)院感染的重要致病菌,占7.27%,這可能與抗菌藥物的廣泛使用、濫用,導(dǎo)致菌群失調(diào)和細菌譜的變遷有關(guān)[12]。
綜上所述,膽結(jié)石并膽道感染的病原菌譜構(gòu)成及耐藥譜不斷出現(xiàn)新的變遷,導(dǎo)致臨床應(yīng)用抗菌藥物種類不斷地增加,尤其是三四代頭孢類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用,引起大量耐藥菌株不斷出現(xiàn),為此,需進一步加強對膽管結(jié)石并膽道感染患者的監(jiān)測,在治療過程中要及時留取膽汁做病原學(xué)檢查,為合理選用抗菌藥物治療提供有效依據(jù)。
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