吳曉春，侯章梅，成 燕，楊 薇，顏 令

（重慶市第三人民醫(yī)院：1.肝膽外科；2.醫(yī)院感染管理科；3.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 400014）

隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，抗菌藥物不斷地更新，在治療膽道疾病過程中不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象日漸加劇，而膽道感染是膽道手術(shù)后常見的并發(fā)癥，由于手術(shù)位置及生理的特殊性，容易產(chǎn)生耐藥菌株，使膽道手術(shù)后患者醫(yī)院感染治療成為一個(gè)棘手的難題［1-2］。為合理使用抗菌藥物，為臨床提供依據(jù)，筆者對(duì)本院2011年1月至2013年12月296例膽汁標(biāo)本進(jìn)行回顧性調(diào)查，并進(jìn)行病原菌培養(yǎng)統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2011年1月至2013年12月，共計(jì)296例膽汁標(biāo)本，其中男126例，女170例；急慢性膽囊炎131例，膽囊結(jié)石63例，膽總管結(jié)石伴梗阻23例，肝內(nèi)膽管結(jié)石癥并膽管炎15 例，膽管狹窄并感染17 例，惡性腫瘤繼發(fā)感染47例。

1.2 方法 （1）手術(shù)中對(duì)296例膽道患者，按照無菌技術(shù)操作從鼻膽引流管，采取中段膽汁或術(shù)中直接穿刺膽囊／膽總管抽取膽汁3～5mL，加蓋后立即送往檢驗(yàn)科細(xì)菌室，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。（2）鑒定：膽汁標(biāo)本使用營(yíng)養(yǎng)肉湯增菌培養(yǎng)，種植在重慶龐通公司提供的血平板和麥康凱平板上，在5%～10% CO2，35℃下培養(yǎng)48h，通過法國(guó)梅里埃公司自動(dòng)化分析儀器鑒定菌種。（3）藥物敏感試驗(yàn)：采用法國(guó)梅里埃公司全自動(dòng)藥敏分析儀。質(zhì)控菌株為：金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌 ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、產(chǎn)酸克雷伯菌ATCC700324、克雷伯菌產(chǎn)酶菌ATCC352、腸球菌 ATCC29212、白色念珠菌ATCC14053。（4）結(jié)果判定：按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）推薦標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理。超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）確證試驗(yàn)：嚴(yán)格按照CLSI M100-S24推薦的酶抑制劑增強(qiáng)紙片擴(kuò)散試驗(yàn)按K.B 法操作，同時(shí)使用頭孢他啶、頭孢噻肟和頭孢他啶／克拉維酸、頭孢噻肟／克拉維酸的復(fù)合紙片來進(jìn)行試驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)任何一種復(fù)合紙片抑菌環(huán)大于或等于其單獨(dú)藥物敏感紙片抑菌環(huán)直徑5mm 時(shí)可以確定該菌株為產(chǎn)ESBLs菌株。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 膽道感染病原菌的種類分布 從296例膽道患者的膽汁標(biāo)本，共199例膽汁培養(yǎng)出病原菌（無重復(fù)菌株），培養(yǎng)陽性率為67.23% 。21例檢出兩種細(xì)菌，共檢獲220株病原菌，其中革蘭陰性菌158株，占71.82%；革蘭陽性菌46株，占20.91%；真菌16株，占7.27%，見表1。

2.2 主要革蘭陰性菌耐藥率 在進(jìn)行耐藥實(shí)驗(yàn)測(cè)試的抗菌藥物中，革蘭陰性菌中3種腸桿菌科耐藥率最低的是亞胺培南，其次為阿米卡星、頭孢替坦、哌拉西林／他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟和氨曲南，而氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛、氨芐西林／舒巴坦等則呈現(xiàn)較高的耐藥率大于50.00%。2種非發(fā)酵菌對(duì)左氧氟沙星、頭孢他啶的耐藥率較低小于50.00%。銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林／舒巴坦、復(fù)方新諾明、呋喃妥因、亞胺培南、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢替坦及頭孢呋辛酯大于50.00%，見表2。

2.3 主要革蘭陽性菌的耐藥率 屎腸球菌、糞腸球菌、母雞腸球菌和頭狀葡萄球菌對(duì)替加環(huán)素的耐藥率均為0，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率小于30.00% ，而對(duì)紅霉素、克林霉素、氯潔霉素高度耐藥，耐藥率70.00%～100.00%，見表3。

表1 膽道感染培養(yǎng)出的病原菌分布及構(gòu)成比

表2 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

表3 主要革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

續(xù)表3 主要革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討 論

膽總管結(jié)石或膽結(jié)石需多年形成，健康人體內(nèi)膽道膽汁是無菌的，在某些病理情況下，如膽道梗阻、膽道內(nèi)瘺、膽腸吻合、Oddi括約肌切開等，菌群發(fā)生異位，轉(zhuǎn)移到肝臟和膽道內(nèi)產(chǎn)生致病作用［3-4］。由于膽道感染的致病菌種類與腸道菌群基本一致［5］，膽道感染細(xì)菌經(jīng)十二指腸乳頭逆行、膽汁潴留伴病原菌感染形成是膽道感染的主要原因。從296例膽道患者的膽汁標(biāo)本分析，共199例膽汁培養(yǎng)出病原菌，培養(yǎng)陽性率為67.23%，與瞿渝佳等［3］報(bào)道的陽性率64.00%基本一致，低于孫斌等［4］報(bào)道。表1結(jié)果顯示，革蘭陰性菌為158 株，構(gòu)成比為71.82%，分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌，構(gòu)成比分別為24.55%、21.82%、10.45%，與報(bào)道一致，大腸埃希菌引起的感染的比例仍為革蘭陰性菌之首［6］?；旌细腥荆ㄍ瑫r(shí)感染兩種以上細(xì)菌病例）以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌混合感染最為常見，和文獻(xiàn)報(bào)道相似［7］，因此，膽道感染的病原菌有必要進(jìn)行強(qiáng)化跟蹤監(jiān)測(cè)。

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌耐藥性均比較嚴(yán)重。革蘭陰性桿菌中耐藥性較高的為銅綠假單胞菌和大腸埃希菌，對(duì)大部分抗菌藥物耐藥率均大于50.00%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道［8］，這可能與地區(qū)差異有關(guān)。革蘭陰性桿菌對(duì)阿米卡星耐藥率均較低［7］，因體內(nèi)單獨(dú)用藥效果較差，仍應(yīng)選擇聯(lián)合用藥。臨床用藥提示，替硝唑?qū)捬蹙兄己玫臍缱饔?，?duì)于膽道感染的患者，建議選用阿米卡星聯(lián)合替硝唑方案治療，如藥物敏感結(jié)果明確，可根據(jù)治療效果或藥物敏感結(jié)果調(diào)整抗菌藥物繼續(xù)治療，以提高療效，減少耐藥菌的產(chǎn)生。其次對(duì)他唑巴坦、氨曲南、三四代頭孢菌素及喹諾酮類的耐藥率相對(duì)較低。革蘭陽性菌中耐藥性較高的是腸球菌，對(duì)高濃度慶大霉素篩選、紅霉素、克林霉素、奎奴普?。_(dá)福普汀、氯潔霉素、四環(huán)素的耐藥性率大于50.00% ，與報(bào)道基本一致［9-10］，。革蘭陽性球菌對(duì)替加環(huán)素的耐藥率均為0，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺耐藥率均較低，而對(duì)紅霉素、克林霉素、氯潔霉素、青霉素類抗菌藥物耐藥率較高。

本研究通過3年膽道感染的病原菌與細(xì)菌耐藥性進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果提示，前5位病原菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌，與姜艷梅等［11］研究結(jié)果基本一致，腸球菌屬所占比例明顯提高。同時(shí)，真菌也成為醫(yī)院感染的重要致病菌，占7.27%，這可能與抗菌藥物的廣泛使用、濫用，導(dǎo)致菌群失調(diào)和細(xì)菌譜的變遷有關(guān)［12］。

綜上所述，膽結(jié)石并膽道感染的病原菌譜構(gòu)成及耐藥譜不斷出現(xiàn)新的變遷，導(dǎo)致臨床應(yīng)用抗菌藥物種類不斷地增加，尤其是三四代頭孢類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，引起大量耐藥菌株不斷出現(xiàn)，為此，需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)膽管結(jié)石并膽道感染患者的監(jiān)測(cè)，在治療過程中要及時(shí)留取膽汁做病原學(xué)檢查，為合理選用抗菌藥物治療提供有效依據(jù)。

［1］ 付順軍，李紹強(qiáng)，梁力建，等.肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16（5）：325-327.

［2］ 趙昕，王明鋒，張棟，等.膽道手術(shù)后膿毒癥的危險(xiǎn)因素分析及治 療［J］.中 華 醫(yī) 院 感 染 學(xué) 雜 志，2011，21（4）：697-699.

［3］ 瞿渝佳，張秀瑜，王云英.2012年某醫(yī)院臨床病原菌分布及耐藥監(jiān)測(cè)性分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（21）：2514-2516.

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［5］ 熊國(guó)祚，張俊方，戴先鵬，等.膽道感染患者膽汁培養(yǎng)的菌譜調(diào)查及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（1）：198-199.

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