吳婷婷 ，姚 英(松江區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，上海 201600)

據(jù)資料顯示，全世界死亡患者中，有1/3 的患者并非死于自然疾病，而是死于包括用藥過度、用藥錯誤等在內(nèi)的不合理用藥。由于藥物本身原因及不合理應(yīng)用導(dǎo)致的藥品不良反應(yīng)在臨床診療過程中也較為常見，因此，規(guī)范醫(yī)師用藥合理性、提高患者用藥安全性的問題日漸受到關(guān)注［1］。為此，衛(wèi)生部分別于2007 年和2010 年先后頒布和印發(fā)了《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》，規(guī)定:醫(yī)院應(yīng)建立處方點評制度，處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單，藥師應(yīng)對處方用藥的適宜性進行審核，為患者安全、有效、合理用藥提供保證。本文通過對松江區(qū)中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)住院藥房口服用藥長期醫(yī)囑進行分析評價，旨在了解住院藥房口服用藥不合理詳情，并通過干預(yù)前、后不合理醫(yī)囑比例變化考察干預(yù)方法的有效性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院住院藥房2014 年1—12 月口服用藥長期醫(yī)囑，共計707 624 份。

1.2 方法

按照處方管理辦法中的有關(guān)規(guī)定，依據(jù)《中國藥典臨床用藥須知》和《新編藥物學》等相關(guān)規(guī)定，藥品說明書及合理用藥軟件系統(tǒng)，對醫(yī)囑進行審核，記錄不合理醫(yī)囑相關(guān)信息及干預(yù)接納情況，并對審核干預(yù)結(jié)果進行統(tǒng)計分析。運用公式計算不合理所占比例及醫(yī)囑修改率。醫(yī)囑不合理率(%)=不合理醫(yī)囑數(shù)/審核醫(yī)囑數(shù)×100%;醫(yī)囑修改率(%)=醫(yī)囑修改數(shù)/不合理醫(yī)囑數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 本院住院藥房不合理長期醫(yī)囑(口服)的檢出率

2014 年我院住院藥房審核口服用藥醫(yī)囑共計707 624 條，不合理醫(yī)囑816 條，醫(yī)囑不合理率為0.12%;干預(yù)被采納醫(yī)囑共504 份，采納率為61.76%，見表1。從表1 可見，連續(xù)12 個月的醫(yī)囑審核中不合理醫(yī)囑數(shù)量在藥師參與干預(yù)后呈明顯的下降趨勢。醫(yī)師接受藥師建議修改醫(yī)囑的比例在干預(yù)的第3個月后均大于50%，致第12 個月修改醫(yī)囑比例達到了84.31%，從另一方面也反應(yīng)出我院臨床藥學工作的穩(wěn)步推進，藥師對于醫(yī)囑的建議逐漸獲得了臨床醫(yī)師的肯定，并真正以醫(yī)療團隊的一份子參與到臨床診療過程中。

表1 不合理醫(yī)囑及干預(yù)情況Tab 1 Irrational orders and interventions

2.2 不合理醫(yī)囑及其分布情況

對504 份干預(yù)被采納的不合理醫(yī)囑進行分類，大體可分為用法、用量不合理，重復(fù)給藥與醫(yī)囑重復(fù)及配伍禁忌3 類。從表2 可看出，藥物用法、用量不合理及配伍禁忌不合理醫(yī)囑的比例相對較高，主要表現(xiàn)為特殊劑型用法、用量不合理，特殊患者個體給藥藥物劑量掌控不合理，特殊藥物(尤以影響肝藥酶代謝的藥物)與其他藥物相互作用等。在醫(yī)囑審核及干預(yù)過程中，藥師發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑的存在除醫(yī)師自身對于藥品信息了解的欠缺導(dǎo)致外，還存在醫(yī)師輪轉(zhuǎn)、護師醫(yī)囑錄入錯誤、護師交班不明確等因素所致。

表2 不合理醫(yī)囑類別Tab 2 Classification of irrational orders

3 討論

3.1 不合理醫(yī)囑典型案例分析

3.1.1 用法、用量不合理:用法、用量是本次醫(yī)囑審核特別關(guān)注的問題之一。

典型病例1:阿卡波糖50 mg，1 日1 次，餐前口服。本品為α-葡萄糖甘酶抑制劑類口服降糖藥，主要特點為降低餐后血糖，其藥動學顯示口服200 mg，半衰期(t1/2)為9.6 h，故說明書多建議起始劑量50 mg、1 日3 次，于餐前即刻或與前幾口食物咀嚼服用。本病例中，1 日1 次用藥不符合藥代動力學特征，理論上無法達到最佳療效，且在此醫(yī)囑中為保證患者正確服用藥物，臨床藥師建議將“餐前口服”更改為“餐前即刻吞服”或“與前幾口食物嚼服”。

典型病例2:非洛地平緩釋片(25 mg/片)12.5 mg，口服，1 日1 次?？鼐忈屩苿┚哂刑厥獾慕Y(jié)構(gòu)和藥代動力學作用，若掰開或者碾碎使用將破壞藥品原有的控、緩釋的作用，同時會導(dǎo)致藥物劑量突然釋放過大而產(chǎn)生較為嚴重的增加不良反應(yīng)。

3.1.2 用藥療程不合理:用藥療程問題在本次審核中也引起了藥師的注意。

典型病例:頭孢克洛膠囊用于外傷患者聯(lián)合使用超過7 d，通過追查病史患者為急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)后，曾靜脈給予頭孢呋辛2.0 g、1 日2 次、靜脈滴注，24 h 后停用，停用第2 日患者自述傷口發(fā)紅伴輕微癢痛，故醫(yī)囑又給予頭孢克洛膠囊口服5 d。外科闌尾手術(shù)切口系清潔-污染切口，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細則》的規(guī)定，Ⅱ類切口即清潔-污染切口及部分污染較輕的Ⅲ類切口需要預(yù)防使用抗菌藥物。據(jù)規(guī)定，Ⅱ類切口者，術(shù)后預(yù)防用藥時間為24 h，必要時延長至48 h［2］。用藥時間過長，會造成細菌耐藥性增加，引起耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播流行，不符合基本用藥規(guī)范。本患者病程中自述傷口發(fā)紅伴有癢痛，藥師認為多為傷口愈合所致而并非感染所致，無需繼續(xù)使用抗菌藥物，使用5 d 更為不妥。

3.1.3 聯(lián)合用藥不適宜:住院患者入院期間有合并癥存在，醫(yī)囑多聯(lián)合用藥。但基于藥物相互作用，并非所有藥物均可連用，有些藥物聯(lián)合使用反而存在一定的的風險。

典型病例1:華法林1.25 mg、口服、1 日1 次+奧美拉唑40 mg、口服、1 日2 次。華法林系抗凝藥，奧美拉唑系質(zhì)子泵抑制劑，部分心血管疾病患者同時兼有胃部不適時常見2 者聯(lián)合使用，但華法林是S-和R-對映體的消旋混合物，分別被肝藥酶CYP2C19 和CYP1A2 所代謝，而奧美拉唑為CYP2C19 的抑制劑，二者合用后者可以抑制肝藥酶CYP2C19 的活性，減少華法林的代謝，使得華法林在體內(nèi)的濃度不斷升高，作用加強。此前已有關(guān)于二者連用所致凝血酶原國際化標準比值升高的報道，因此應(yīng)避免二者的聯(lián)合使用［3］。

典型病例2:卡托普利12.5 mg、口服、1 日2 次+地高辛0.25 mg、口服、1 日1 次。不同的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)對地高辛的血藥濃度不同，卡托普可升高地高辛的血藥濃度而至地高辛中毒。Wang 等［4］指出，卡托普利可使地高辛血藥濃度升高29.6%，但聯(lián)用雷米普利對地高辛的血藥濃度無明顯影響［5］，聯(lián)用貝那普利治療充血性心力衰竭具有療效好，無明顯不良反應(yīng)。故臨床藥師建議可選用對地高辛血藥濃度影響小的貝那普利替代卡托普利。

典型病例3:部分醫(yī)囑開具頭孢克洛膠囊聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊?？咕幬镌陂L期的使用過程中不但破壞腸道正常的微生態(tài)系統(tǒng)［6］，對微生態(tài)制劑中的活菌成分也有殺滅作用而使藥效降低，故二者宜分開服用。故臨床藥師建議兩藥服用時間間隔應(yīng)在2 h 以上，以利于兩藥各自發(fā)揮藥效從而達到治療的目的。

其他典型病例:(1)碳酸氫鈉1 g、口服、1 日3 次+ 碳酸鈣1.5 g、口服、1 日3 次。本次審核中發(fā)現(xiàn)，長期透析的患者常以碳酸氫鈉調(diào)節(jié)pH 值，碳酸鈣調(diào)節(jié)鈣磷平衡，但長期服用碳酸氫鈉的患者在攝入大量的鈣元素之后，會增加出現(xiàn)Milk-Alkali 綜合征、高鈣血癥、堿中毒及不同程度腎功能損害的風險，故臨床應(yīng)用中應(yīng)密切患者患者的癥狀［7］。(2)別嘌醇緩釋膠囊+ 呋塞米:藥師在審核本條醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)別嘌醇可抑制尿酸形成，常與苯溴馬隆(抑制尿酸重吸收)聯(lián)用是治療高尿酸血癥的藥物，別嘌醇有抗氧化作用，能改善血管內(nèi)皮功能，減輕炎癥反應(yīng)，且獨立于降低血尿酸水平［8］。故藥師判定患者尿酸偏高，通過與醫(yī)師交流確定此患者心功能不全伴痛風病史。而呋塞米因可致尿酸升高說明書中規(guī)定禁用于高尿酸患者，故藥師建議患者停用呋塞米。

3.1.4 重復(fù)給藥:在本次醫(yī)囑審核過程中也發(fā)現(xiàn)重復(fù)給藥的現(xiàn)象，與臨床溝通后發(fā)現(xiàn)多因醫(yī)師或護師電腦錄入新增或更改醫(yī)囑時忘記停用之前的醫(yī)囑導(dǎo)致。

典型病例1:硝苯地平控釋片30 mg、口服、1 日1 次+尼莫地平20 mg、口服、1 日3 次。經(jīng)詢問患者為高血壓病患者，醫(yī)囑所選用的兩藥同為鈣通道阻滯劑，通過抑制Ca2+內(nèi)流松弛血管平滑肌，擴張冠狀動脈，同時能擴張周圍小動脈，降低外周血管阻力，使血壓下降。二者聯(lián)合使用缺乏相應(yīng)的臨床指南或?qū)＜夜沧R等理論支持，并且尼莫地平常見的不良反應(yīng)即為血壓下降，合用硝苯地平后可能會因鈣通道阻滯劑的劑量過大致使血管外周阻力的過度降低而導(dǎo)致低血壓反應(yīng)［9］，會加大此不良反應(yīng)的發(fā)生，故臨床療效以及藥物使用安全性有待考量。

典型病例2:呋塞米20 mg、口服、1 日1 次+ 氫氯噻嗪12.5 mg、口服、1 日1 次?；颊邽楦哐獕翰』颊?，2 藥分別系強效、中效利尿劑，作用機制類似，均通過抑制髓袢升支粗段Na+-K+-ATP 同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)達到利尿作用，但二者均可引起水電解質(zhì)紊亂的不良反應(yīng)，致使機體低鉀，故常規(guī)不建議二者聯(lián)合使用，可任選一種聯(lián)合保鉀利尿藥螺內(nèi)酯使用。有報道稱，利尿劑的應(yīng)用是高血壓病患者新發(fā)糖尿病的危險因素［10］，其增高血糖的作用可能與藥物誘導(dǎo)的低鉀血癥相關(guān)［11］，針對低鉀血癥的治療很有可能會逆轉(zhuǎn)血糖的增高。重復(fù)給藥現(xiàn)象的存在可使不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯提高，同時潛在的治療風險在臨床診療中也應(yīng)值得關(guān)注，以保證患者的用藥安全、節(jié)約患者的醫(yī)療成本。

3.2 加強合理用藥的對策

綜上所述，住院患者口服藥長期醫(yī)囑存在部分不合理用藥，不合理情況主要涉及用法、用量不合理，重復(fù)給藥，聯(lián)合用藥不適宜及配伍禁忌等多個方面。其中，聯(lián)合用藥不適宜所占比例最高，臨床上聯(lián)合用藥多以獲得相加或協(xié)同的作用，以增強療效，減少不良反應(yīng)，但合并用藥越多，發(fā)生藥物相互作用及不良反應(yīng)的可能性越大，臨床治療中應(yīng)特別注意［12］。另一方面藥物品種數(shù)量繁多，臨床醫(yī)師對藥品藥代動力學、藥物相互作用等知識的掌握不夠以及對新藥信息了解的不及時甚至護士疏忽的錄入錯誤等都可能導(dǎo)致不合理醫(yī)囑的出現(xiàn)。但通過的本文的數(shù)據(jù)可知通過藥師介入藥物治療過程，可大大減少不合理醫(yī)囑的數(shù)量［13］。

隨著臨床藥學服務(wù)范圍的擴大、內(nèi)涵的延伸，臨床藥師的責任愈加重大。臨床藥師應(yīng)將藥學服務(wù)從細節(jié)做起，不斷加強專業(yè)理論學習，熟悉和掌握常見藥品特性，具備向醫(yī)護人員提供最新、最全面藥品知識信息的能力［14］;在參與臨床診療過程中，要注重與醫(yī)護人員溝通技巧，發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑要及時告知醫(yī)師，并說明不合理評定依據(jù)，建議其更改醫(yī)囑，并做好記錄日志;也可以通過回顧性干預(yù)，定期對用藥醫(yī)囑進行點評后，將分析結(jié)果向醫(yī)務(wù)部上報，經(jīng)由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)專家復(fù)核后向臨床反饋，建立相應(yīng)的懲罰制度，監(jiān)督不合理醫(yī)囑的改進工作［15］。在制度與措施的完美結(jié)合下，通過多方合作可以更有效的保障臨床用藥的安全、經(jīng)濟、有效。

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