彭元香 (深圳市龍崗區(qū)第七人民醫(yī)院藥劑科，廣東 深圳 518114)

隨著醫(yī)院電子信息化的發(fā)展與應(yīng)用，深圳市龍崗區(qū)第七人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)從2013 年底開始啟用門診電子處方。藥師嚴(yán)格按照《處方管理辦法》［1］的要求，對(duì)門診電子處方的合理性進(jìn)行審核，在審核的過程中發(fā)現(xiàn)了一些不合理用藥電子處方，與臨床醫(yī)師溝通后及時(shí)得到了糾正，通過對(duì)不合理電子處方的干預(yù)，提高了藥師的實(shí)踐技能，也提高了合理用藥水平?，F(xiàn)對(duì)我院藥師在審方時(shí)遇到的門診不合理電子處方進(jìn)行匯總分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2014 年7 月—2015 年1 月我院藥師在審方中發(fā)現(xiàn)的門診不合理電子處方，內(nèi)容包括處方日期、患者姓名、年齡、臨床診斷、用藥中存在問題、醫(yī)師、審方藥師等。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方式，按照藥品說明書、《新編藥物學(xué)》(17 版)及公開發(fā)表的書籍和文獻(xiàn)等，結(jié)合《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》等相關(guān)管理規(guī)范，對(duì)收集留檔的事前干預(yù)不合理電子處方進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，分析其不合理的原因。

2 結(jié)果

2014 年7 月—2015 年1 月藥師審核的門診電子處方共43 692 張，不合理處方355 張，處方不合理率為0.81%，不合理處方主要表現(xiàn)為輸入錯(cuò)誤、遴選藥品不適宜、用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、診斷與用藥不符、溶劑量過多或過少、重復(fù)用藥、聯(lián)用不合理、配伍禁忌等，見表1。

表1 355 張不合理處方的類型分布Tab 1 Types distribution of 355 irrational drug use prescriptions

3 討論

3.1 輸入錯(cuò)誤

輸入錯(cuò)誤存在的問題主要涉及藥品的單位及數(shù)量、用法，其中用法輸入錯(cuò)誤包括給藥途徑輸入錯(cuò)誤、用藥頻次輸入錯(cuò)誤、用量輸入錯(cuò)誤。這些問題與醫(yī)師不熟悉臨床醫(yī)師工作站的操作有很大關(guān)系，藥師審核發(fā)現(xiàn)后均退回醫(yī)師處進(jìn)行了糾正，逼免了低級(jí)的醫(yī)療質(zhì)量錯(cuò)誤發(fā)生。

3.1.1 藥品的單位及數(shù)量輸入錯(cuò)誤:如0.9%氯化鈉注射液100 ml 輸入為“1 ml”或“1 000 ml”;5%葡萄糖注射液500 ml輸入為“500 瓶”;納洛酮注射液0.8 mg 輸入為“0.8 支”;10%葡萄糖酸鈣注射液10 ml 輸入為“100 ml”等。3.1.2 用法輸入錯(cuò)誤:(1)給藥途徑輸入錯(cuò)誤:如輸入為“0.9%氯化鈉注射液100 ml+山莨菪堿注射液10 mg、肌內(nèi)注射”“0.9%氯化鈉注射液250 ml + 注射用單磷酸阿糖腺苷0.3 g、肌內(nèi)注射”“5%葡萄氯化鈉糖注射液250 ml+維生素C注射液2.0 g、肌內(nèi)注射”“紅霉素軟膏、口服”“維生素B1片、肌內(nèi)注射”。用法中本應(yīng)靜脈滴注卻輸入為肌內(nèi)注射，本應(yīng)外用卻輸入為口服，本應(yīng)口服卻輸入為肌內(nèi)注射。(2)用藥頻次輸入錯(cuò)誤:如復(fù)方右美沙芬1 日3 次，輸入為“1 日1 次”;克林霉素分散片1 日4 次，輸入為“1 日1 次”;復(fù)方甲硝唑陰道栓1 日1 次，輸入為“1 日4 次”;地氯雷他啶分散片1 日1 次，輸入為“1 日3 次”。(3)用量輸入錯(cuò)誤:①用量過大:如對(duì)乙酰氨基酚片1 次1 粒，輸入為“1 次1 g”;咖酚偽麻片1 次1 粒，輸入為“1 次10 片”。②用量過小:如洛索洛芬片(60 mg/粒)1 次1 粒，輸入為“1 次1 mg”;維生素B1片1 次10 mg，輸入為“1 次0.1 mg”;左氧氟沙星膠囊(0.2g/粒)1 次0.2 g，輸入為“1 次0.02 g”;宣肺止嗽合劑1 次20 ml，輸入為“1 次2 ml”。

3.2 遴選藥品不適宜

如:(1)左氧氟沙星用于16 歲患者。左氧氟沙星屬于氟喹諾酮類抗菌藥物，對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，不宜用于18 歲以下患者。在沒有明確依據(jù)時(shí)，氟喹諾酮類抗菌藥物應(yīng)避免用于18 歲以下患者。(2)酚酞片用于便秘、高血壓病。酚酞主要作用于結(jié)腸，口服后在小腸堿性腸液的作用下慢慢分解，形成可溶性鈉鹽，從而刺激腸壁內(nèi)神經(jīng)叢，直接用于腸平滑肌，使腸道蠕動(dòng)增加，同時(shí)又能抑制腸道內(nèi)水分的吸收，使水和電解質(zhì)在結(jié)腸蓄積，產(chǎn)生緩瀉作用。而其不良反應(yīng)是由于刺激腸壁內(nèi)神經(jīng)叢，直接用于腸平滑肌，使腸道蠕動(dòng)增加，同時(shí)也增加血管收縮，使血壓增高，故對(duì)高血壓患者禁忌使用。(3)骨質(zhì)寧搽劑用于軟組織挫裂傷，而骨質(zhì)寧搽劑的說明書指出，如有擦破傷或潰瘍不宜使用。(4)頭孢西丁用于2個(gè)月的患兒，而據(jù)有關(guān)參考資料，其不宜用于＜3 個(gè)月的嬰兒［2］。(5)復(fù)方甲硝唑陰道栓用于外陰炎、陰道炎、早孕。復(fù)方甲硝唑陰道栓的主要成份為甲硝唑和制霉素，甲硝唑?qū)κ箢愑兄掳┘盎蛲蛔兊淖饔?，?duì)細(xì)菌有致突作用，對(duì)胎兒可能有致畸危險(xiǎn)［3］。對(duì)于妊娠期婦女，僅有明確指征時(shí)才適用，但妊娠初期3 個(gè)月內(nèi)不宜應(yīng)用。(6)復(fù)方頭孢克洛膠囊用于外傷。復(fù)方頭孢克洛膠囊的成分為頭孢克洛0.25 g 和溴已新8 mg，適用于治療敏感菌引起的呼吸道感染伴有黏稠痰液不易咳出患。外傷患者的預(yù)防性用藥，可選擇不含其他成分的抗菌藥物。

3.3 用法、用量不適宜

此類問題主要出現(xiàn)在兒童及老年患者的處方中。如:(1)1 例6 歲患兒，處方開具酮替芬片、1 次1 mg，用量過大。酮替芬的兒童用量為:4 ～6 歲1 次0.4 mg，6 ～9 歲1 次0.5 mg，9 ～14 歲1 次0.6 mg，以上均為1 日1 ～2 次［4］。(2)1 例11 個(gè)月患兒，處方開具注射用氨溴索7.5 mg、靜脈滴注、1 日1 次。氨溴索的說明書指出，2 歲以下兒童應(yīng)1 次5 mg、1 日2 次。氨溴索的注射劑型在臨床存在不合理使用現(xiàn)象，且在兒童患者中更為突出，因此，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書用藥［5］。(3)1 例9 歲患兒，體質(zhì)量21 kg，處方開具0.9%氯化鈉注射液100 ml +注射用五水頭孢唑林1.5 g、靜脈滴注。五水頭孢唑林的兒童常用劑量為50 ～100 mg/kg、1 日2 ～4 次，體質(zhì)量21 kg 患者1 次用量應(yīng)為0.525 ～1.050 g。(4)1 例87 歲患者，處方開具咖酚偽麻片1 次1 片、1 日3 次?？Х觽温槠瑢?duì)乙酰氨基酚片0.5 g/片，由于老年人藥物半衰期延長(zhǎng)，藥物清除率降低，多次或反復(fù)給藥會(huì)使穩(wěn)態(tài)血藥濃度升高，故老年人用藥劑量應(yīng)為青年人的1/2 ～2/3［3］。對(duì)乙酰氨基酚對(duì)老年患者雖無(wú)明顯的不良反應(yīng)，但由于其在老年人的血漿半衰期明顯延長(zhǎng)，故仍應(yīng)加以注意。

3.4 適應(yīng)證不適宜

如:比拜克膠囊用于拔牙術(shù)后。比拜克膠囊的成分為熊膽、大黃(酒制)、兒茶、胡黃連、冰片、玄明粉、香墨等，功能主治為清熱、解毒、通便，用于外感病氣分熱盛、發(fā)熱煩躁、頭痛目赤、牙齦腫痛、大便秘結(jié)等癥。該患者患牙已通過手術(shù)拔除，再使用比拜克膠囊意義不大，只會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.5 診斷與用藥不符

如:(1)診斷為慢性胃炎，處方開具咖酚偽麻片。咖酚偽麻片的適應(yīng)證為普通感冒或流行性感冒引起的發(fā)熱、頭痛、四肢酸痛、鼻塞、流鼻涕、打噴嚏、咽痛等癥狀。(2)診斷為便秘查因、貧血，處方開具獨(dú)一味片。獨(dú)一味片的功能為活血止痛、化瘀止血，用于多種外科手術(shù)后的刀口疼痛及出血、外傷骨折、筋骨扭傷、風(fēng)濕痹痛以及崩漏、痛經(jīng)、牙齦腫痛、出血等。在此類處方中，診斷已明確，如還有其他診斷，應(yīng)補(bǔ)充完整。藥師審方發(fā)現(xiàn)問題后，將處方退回醫(yī)師處，醫(yī)師接納意見并補(bǔ)充了診斷。

3.6 溶劑量過多或過少

3.6.1 溶劑量過多:(1)處方開具奧美拉唑40 mg +0.9%氯化鈉注射液250 ml、靜脈滴注。奧美拉唑用0.9%氯化鈉注射液稀釋時(shí)，容積以100 ml 為宜，如使用250 或500 ml 輸液，由于配制后pH 值降低，增加了溶液的不隱定性，且滴注時(shí)間延長(zhǎng)更容易變色［6］。(2)處方開具注射用頭孢西丁2 g +0.9%氯化鈉注射液250 ml。注射用頭孢西丁靜脈滴注時(shí)，應(yīng)用50 ～100 ml 稀釋液進(jìn)行溶解、稀釋［3］。

3.6.2 溶劑量過少:(1)處方開具西米替丁注射液0.6 g+5%葡萄糖注射液250 ml、靜脈滴注。西米替丁注射液說明書要求，本品0.2 g 用于靜脈滴注時(shí)最少的溶劑量為250 ml，0.6 g 需750 ml 溶劑。(2)處方開具利巴韋林注射液0.08 g+5%葡萄糖注射液50 ml。利巴韋林注射液應(yīng)稀釋為質(zhì)量濃度1 mg/ml 進(jìn)行靜脈滴注，故0.08 g 利巴韋林注射液需溶劑量80 ml。(3)處方開具阿奇霉素注射液0.5 g+5%葡萄糖注射液100 ml、靜脈滴注。阿奇霉素注射液應(yīng)稀釋為質(zhì)量濃度1.0 ～2.0 mg/ml 進(jìn)行靜脈滴注，故0.5 g 阿奇霉素注射液需溶劑量250 ～500 ml。(4)處方開具奧硝唑注射液0.25 g +0.9% 氯化鈉注射液100 ml、靜脈滴注。成人靜脈滴注奧硝唑注射液時(shí)，須將本品(5 ml ∶0.25 g)2 或4 支分別加入250 或500 ml 臨床常用輸液中［3］。因此，奧硝唑注射液0.25 g 所需的溶劑量為125 ml。

3.7 重復(fù)用藥

(1)處方開具注射用奧美拉唑+西咪替丁注射液。奧美拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑，西咪替丁為H2 受體阻斷劑，兩藥同為抑制胃酸分泌藥。奧美拉唑抑制胃酸分泌的作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，故應(yīng)用本品時(shí)不宜同時(shí)服用其他抗酸藥或抑制胃酸分泌藥［3］。兩藥之中選一即可。(2)處方開具復(fù)方魚腥草顆粒+復(fù)方雙花片。這2 種藥物的功能均為清熱解毒，且復(fù)方魚腥草顆粒的成分為魚腥草、黃芩、板藍(lán)根、連翹、金銀花等，復(fù)方雙花片的成分為金銀花、連翹、穿心蓮、板藍(lán)根等，板藍(lán)根、連翹、金銀花等成分重復(fù)。兩藥選一即可。中成藥的聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)遵循藥效互補(bǔ)原則及增效減毒原則，功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用［7］。(3)處方開具氯苯那敏片+小兒氨酚黃那敏顆粒。小兒氨酚黃那敏顆粒中含氯苯那敏0.5 mg，兩藥合用，易至氯苯那敏超量，引起不良事件發(fā)生。

3.8 聯(lián)合用藥不合理

處方開具布洛芬+非洛地平。布洛芬與抗高血壓藥合用時(shí)，可影響后者的降壓效果［2］。

3.9 配伍禁忌

如:(1)處方開具復(fù)方魚腥草顆粒+橘紅痰口服液。橘紅痰咳液的成分為化橘紅、蜜百部、茯芩、半夏(制)、白前、甘草、苦杏仁、五味子，其說明書［禁忌］項(xiàng)明確指出:風(fēng)熱者忌用。復(fù)方魚腥草顆?？捎糜谕飧酗L(fēng)熱引起的咽喉疼痛、急性咽炎、扁桃體炎。中成藥之間配伍禁忌應(yīng)遵循“十八反”“十九畏”的原則［8］。不能單純認(rèn)為橘紅痰咳液是祛痰藥，不用辨證施治，就把清熱藥和祛痰藥配伍使用。此類處方中，80%由西醫(yī)師開具。(2)處方開具5%葡萄糖注射液500 ml+維生素C 注射液2.0 g+維生素B6注射液0.2 g +胰島素5 IU、靜脈滴注。胰島素與維生素C 配伍會(huì)降低胰島素的療效［9］。

綜上所述，對(duì)審方中不合理處方的分析結(jié)果顯示，輸入錯(cuò)誤導(dǎo)致的不合理處方占較大比例，這些錯(cuò)誤在手工書寫處方時(shí)一般是不會(huì)出現(xiàn)的。這也提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師信息化方面知識(shí)的培訓(xùn)，使其熟練掌握臨床醫(yī)師工作站的操作，減少輸入錯(cuò)誤。此外，臨床醫(yī)師對(duì)所用藥物成分、適應(yīng)證、注意事項(xiàng)不夠了解，開方前未對(duì)所有藥物全面了解，忽略了藥品禁忌證、特殊人群用藥注意事項(xiàng);在中成藥聯(lián)合應(yīng)用方面，未注意中成藥的各藥味、各成分間的配伍禁忌［7］。藥師正好彌補(bǔ)了這方面的不足，發(fā)揮了專業(yè)特長(zhǎng)，通過對(duì)處方認(rèn)真審核、嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)一些錯(cuò)誤進(jìn)行攔截，減少了不合理用藥的發(fā)生，保障了臨床安全、有效用藥。如醫(yī)院經(jīng)濟(jì)條件許可，能用合理用藥軟件加強(qiáng)審方更好。藥師應(yīng)不斷進(jìn)行專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，博覽藥學(xué)知識(shí)，刻苦鉆研，熟練掌握各藥品的相關(guān)知識(shí)，更好地為患者服務(wù)。

［1］ 衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第53 號(hào).2007-02-14.

［2］ 國(guó)家藥典委員會(huì). 中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知［S］.2010 年版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011:367，679，975.

［3］ 宋澄清，石煥階，徐文祥，等.臨床合理用藥指南［M］. 武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2008:9，28，129，201.

［4］ 《中國(guó)國(guó)家處方集》編委會(huì).中國(guó)國(guó)家處方集［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:124-125.

［5］ 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心.藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)(第49 期)警惕鹽酸氨溴索注射劑的嚴(yán)重過敏反應(yīng)［EB/OL］.［2012-09-03］. http://www. sda. gov. cn/WS01/CL0078/74641.html.

［6］ 趙志剛.臨床安全合理用藥案例分析500 例［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:194-195.

［7］ 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于印發(fā)中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的通知［S］.國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)［2010］30 號(hào).2010-06-11.

［8］ 梅全喜.曾聰彥.吳惠妃.中藥處西醫(yī)開中成應(yīng)先學(xué)中醫(yī)方點(diǎn)評(píng)實(shí)施要點(diǎn)探討［J］. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志. 2013，33(15):1272-1275.

［9］ 張石革，呂強(qiáng)，牛誠(chéng)，等.注射藥臨床應(yīng)用速查手冊(cè)［M］. 北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2008:500-501.