李 艷 ，梁 娣(1.隨州市婦幼保健院藥劑科，湖北 隨州 441300;2.隨州市婦幼保健院控感辦，湖北 隨州 441300)

藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)指合格藥品在正常用法、用量情況下所出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外地有害的反應(yīng)，ADR 發(fā)生率一般為5% ～20%［1］。ADR 給患者造成新的痛苦，也增加醫(yī)療費(fèi)用，已成為當(dāng)今嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題［2］。在我國(guó)，抗菌藥物致ADR 發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他類藥物，占所有藥品的1/3 以上，綜合不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0% ～20.0%，原因是抗菌藥物應(yīng)用廣泛、使用頻率高，且不合理使用率超過(guò)40%［3-5］。我國(guó)每年因抗菌藥物致ADR 而需住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間的患者為55.0 萬(wàn)～263.4 萬(wàn)人次，門診發(fā)生中、重度抗菌藥物ADR 的患者為1 473.8 萬(wàn)人次，抗菌藥物ADR 導(dǎo)致約15.0 萬(wàn)人死亡，其中近60%與不合理用藥有關(guān);每年用于處理抗菌藥物致ADR 的費(fèi)用為29.1 億～139.3 億元，導(dǎo)致社會(huì)生產(chǎn)力損失3.4 億～16.2 億元［1］。隨州市婦幼保健院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)為二級(jí)甲等婦幼保健院，開(kāi)設(shè)病床200 張，現(xiàn)有科室包括門診、婦科、產(chǎn)科、新生兒科、兒科、外科、保健部、社區(qū)門診等?，F(xiàn)對(duì)比分析我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)開(kāi)展前、后ADR 的發(fā)生情況，以評(píng)價(jià)抗菌藥物專項(xiàng)整治對(duì)ADR 發(fā)生的影響，促進(jìn)合理用藥，減少不良反應(yīng)。

表1 專項(xiàng)整治前后我院ADR 涉及藥物種類分布比較Tab 1 Comparison of drug variety distribution related to ADR before and after special rectification in our hospital

1 資料與方法

資料來(lái)源于我院開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治前(2010 年1 月—2011 年6 月)自然上報(bào)的ADR 178 例、整治后(2013 年1 月—2014 年6 月)自然上報(bào)的ADR 126 例，總樣本量為304 例。采用Excel 2003 軟件，對(duì)專項(xiàng)整治前后上報(bào)的ADR 按數(shù)量、類型、涉及藥物種類、給藥途徑、聯(lián)合用藥、科室分布等項(xiàng)目進(jìn)行回顧性對(duì)比分析。

2 結(jié)果

2.1 專項(xiàng)整治前、后我院ADR 涉及藥物種類分布比較

專項(xiàng)整治前的178 例ADR 中，抗菌藥物引發(fā)150 例，占總樣本量的49.34%;專項(xiàng)整治后的126 例ADR 中，抗菌藥物引發(fā)100 例，占總樣本量的32.89%。專項(xiàng)整治后，抗菌藥物致ADR 病例數(shù)比整治前減少，其中第3、4 頭孢菌素和氟喹諾酮類抗菌藥物致ADR 病例數(shù)明顯減少，見(jiàn)表1。

2.2 專項(xiàng)整治前、后我院發(fā)生ADR 的給藥途徑分布比較

專項(xiàng)整治后，抗菌藥物靜脈滴注所致ADR病例數(shù)明顯減少，見(jiàn)表2。

表2 專項(xiàng)整治前、后我院發(fā)生ADR 的給藥途徑分布比較Tab 2 Comparison of ADR administration route distribution before and after special rectification

2.3 專項(xiàng)整治前、后我院上報(bào)ADR 的科室分布比較

專項(xiàng)整治前、后我院上報(bào)ADR 的科室分布比較見(jiàn)表3。

2.4 專項(xiàng)整治前、后我院發(fā)生ADR 的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況比較

整治前，致ADR 的抗菌藥物單一用藥率為14.80%(45/304)，致ADR 的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用率為34.54%(105/304);整治后，致ADR 的抗菌藥物單一用藥率為21.38%(65/304)，致ADR 的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用率為11.51%(35/304)。整治后，抗菌藥物單一用藥致ADR 病例數(shù)增加20 例，增幅為6.58%(20/304);抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用致ADR 病例數(shù)減少70 例，降幅為23.03%(70/304)。

3 討論

3.1 專項(xiàng)整治前、后我院ADR 發(fā)生情況比較

由表1 可見(jiàn)，抗菌藥物專項(xiàng)整治后，我院ADR 減少52 例，下降比為17.12%，其中，第3 代頭孢菌素致ADR 減少18 例，下降比為5.92%;第4 代頭孢菌素致ADR 減少24 例，下降比為7.9%;氟喹諾酮類抗菌藥物致ADR 減少8 例，下降比為2.64%。這3 類抗菌藥物致ADR 病例數(shù)減少可能與專項(xiàng)整治對(duì)抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范化管理，高價(jià)格、高規(guī)格抗菌藥物使用過(guò)多、過(guò)濫現(xiàn)象得到遏制，故其使用量下降有關(guān)。專項(xiàng)整治活動(dòng)將第4 代頭孢菌素納為特殊管理的抗菌藥物，須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用，且不許在門診使用［6］。專項(xiàng)整治活動(dòng)要求，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類抗菌藥物作為外科圍術(shù)期預(yù)防性用藥，Ⅰ類切口手術(shù)常用的預(yù)防性用藥為頭孢唑林或頭孢拉定［7］。

由表2 可見(jiàn)，抗菌藥物專項(xiàng)整治后，靜脈滴注致ADR 病例數(shù)減少52 例，下降比為17.11%，其中抗菌藥物靜脈滴注致ADR 的下降比為16.12%。由表3 可見(jiàn)，ADR 下降比較顯著的科室有門診注射室(減少20 例，下降比為6.58%)、外科住院部(減少13 例，下降比為4.28)、婦科住院部(減少10 例，下降比為3.29%)。專項(xiàng)整治前，門診靜脈滴注抗菌藥物的患者較多，青霉素、頭孢菌素類等時(shí)間依耐性抗菌藥物本應(yīng)1 日多次給藥，由于患者的依從性差而均為1 日1 次給藥，臨床抗菌藥物使用頻度不合理現(xiàn)象不可小視，這既增加了ADR 發(fā)生率，又增加了細(xì)菌耐藥產(chǎn)生的概率［8-10］。門診患者的感染屬于輕癥感染，大多口服給藥即可治愈［11］。經(jīng)專項(xiàng)整治后靜脈給藥率下降，故門診ADR 病例數(shù)也隨之顯著減少。外科住院部、婦科住院部ADR 病例數(shù)減少可能與外科手術(shù)、婦科手術(shù)預(yù)防性用藥管理與控制有關(guān)。專項(xiàng)整治活動(dòng)要求，Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防性使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間［7］。

表3 專項(xiàng)整治前、后我院上報(bào)ADR 的科室分布比較Tab 3 Comparison of ADR department distribution collected before and after special rectification

由表3 可見(jiàn)，抗菌藥物專項(xiàng)整治后，我院抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用致ADR 病例數(shù)減少了70 例，下降比為23.03%。合理地聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，可提高療效，減少耐藥菌的出現(xiàn)，擴(kuò)大抗菌范圍，減少個(gè)別藥劑量，從而減少不良反應(yīng)。但不合理的聯(lián)合用藥則可產(chǎn)生嚴(yán)重后果，如增加ADR 發(fā)生率、容易出現(xiàn)二重感染、耐藥菌株增多、浪費(fèi)藥物。ADR 研究報(bào)告指出，臨床抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用是導(dǎo)致ADR 發(fā)生的主要原因之一［12］。專項(xiàng)整治活動(dòng)對(duì)聯(lián)合用藥指征有明確規(guī)定，因此，抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用率降低，由此產(chǎn)生的ADR 病例數(shù)也隨之減少。

3.2 問(wèn)題與思索

(1)本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，門診過(guò)多、過(guò)濫、不規(guī)范靜脈滴注抗菌藥物是導(dǎo)致許多抗菌藥物發(fā)生不良反應(yīng)的主要原因之一。建議控制、減少甚至取消門診靜脈滴注給藥(急診可保留)，做到“能口服，不注射”，既可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也能給患者提供更合理的治療途徑，減少不合理用藥導(dǎo)致的ADR 對(duì)患者造成新的傷害。(2)臨床醫(yī)師習(xí)慣性的用藥傾向、保險(xiǎn)用藥心理及未掌握抗菌藥物合理應(yīng)用原則，增加了ADR 的發(fā)生［13］。醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)鞏固專項(xiàng)整治活動(dòng)成果，嚴(yán)格貫徹實(shí)施抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，逐步實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的制度化、常態(tài)化。只要正確、規(guī)范用藥，許多抗菌藥物的ADR 就可及早發(fā)現(xiàn)或避免。(3)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)也為其他類藥物的合理應(yīng)用提供了可借鑒的有效經(jīng)驗(yàn)，如建立強(qiáng)制性、有效管理機(jī)制;提供臨床應(yīng)用規(guī)范和指南(并深入普及)作為臨床醫(yī)師參照標(biāo)準(zhǔn);對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化的合理用藥教育，改變其過(guò)分依賴經(jīng)驗(yàn)用藥而忽略臨床用藥知識(shí)更新的情況。以上經(jīng)驗(yàn)可推廣至所有藥物的合理應(yīng)用管理中，從而提高臨床合理用藥水平，減少ADR 的發(fā)生。(4)藥物的聯(lián)合應(yīng)用指在疾病治療過(guò)程中，同時(shí)應(yīng)用2 種或2 種以上的藥物。聯(lián)合用藥常取得良好療效，但同時(shí)也增加了發(fā)生ADR 的概率，無(wú)指征多藥合用還會(huì)擾亂機(jī)體的防御功能，引起藥物與藥物、藥物與機(jī)體之間的相互作用［14-15］。國(guó)外研究結(jié)果顯示，同時(shí)接受5 種以下藥物治療，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.6%，而同時(shí)接受6 種或更多藥物治療，不良反應(yīng)發(fā)生率猛增至81.4%。不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥會(huì)使藥效下降或失效，還會(huì)帶來(lái)不良反應(yīng)甚至中毒，危及患者生命。藥源性疾病常因不合理的多藥合用引發(fā)，臨床醫(yī)師應(yīng)減少不必要的聯(lián)合用藥。

綜上所述，ADR 的發(fā)生及上報(bào)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有個(gè)別錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)的現(xiàn)象，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)足以對(duì)我院ADR的發(fā)生情況進(jìn)行正確分析，分析結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道及國(guó)家不良反應(yīng)通報(bào)的數(shù)據(jù)具有一致性，這些數(shù)據(jù)能為臨床醫(yī)師提供用藥指導(dǎo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)繼續(xù)鞏固專項(xiàng)整治成果，進(jìn)一步加強(qiáng)ADR 監(jiān)測(cè)和預(yù)警工作，促進(jìn)臨床合理用藥。

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