蒙世芳 (首鋼水鋼總醫(yī)院藥劑科，貴州 六盤水 553028)

藥品不良反應(yīng)(adverse drug reactions，ADR)是指合格的藥品在正常的用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)［1］。隨著人們對健康和生活質(zhì)量的日益關(guān)注，ADR 已越來越引起社會的重視。根據(jù)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》的要求，首鋼水鋼總醫(yī)院(以下簡稱“我院”)建立了相應(yīng)的ADR 報(bào)告與監(jiān)測制度，成立了ADR 報(bào)告監(jiān)測小組?，F(xiàn)對我院420 例ADR 報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

通過全國ADR 監(jiān)測網(wǎng)在線呈報(bào)系統(tǒng)，檢索我院系統(tǒng)中從開始上報(bào)至2013 年的ADR 報(bào)告，共420 例。采用Excel 軟件，對ADR 報(bào)告中患者性別、年齡、藥物劑型、給藥途徑、藥品種類、ADR 的臨床表現(xiàn)、分級及臨床歸轉(zhuǎn)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)《新編藥物學(xué)》(17 版)［2］，對藥物進(jìn)行分類。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡段發(fā)生ADR 患者的性別分布

420 例發(fā)生ADR 的患者中，女性223 例(占53.10%)，男性197 例(占46.90%)，男女之比為1 ∶1.32;年齡110 d ～84 歲，ADR 在各年齡段均有發(fā)生，見表1。

2.2 引起ADR 的藥物劑型、給藥途徑分布

注射制劑引起ADR 例次數(shù)最多，見表2;靜脈滴注給藥引起的ADR 例次數(shù)最多，見表3。

2.3 引起ADR 的藥物種類分布

420 例ADR 涉及18 類藥物、126 個(gè)品種，抗感染藥引起的ADR 例次數(shù)居首位，見表4。引起ADR的抗感染藥以抗菌藥物為主(237 例次)，其中，頭孢菌素類抗菌藥物引起的ADR 例次數(shù)居首位，見表5。

表1 不同年齡段發(fā)生ADR 患者的性別分布Tab 1 Gender distribution of the patients with ADR in different age

表2 引起ADR 的藥物劑型分布Tab 2 Distribution of dosage form of drugs that induce ADR

表3 引起ADR 的給藥途徑分布Tab 3 Distribution of routes of administration that induce ADR

表4 引起ADR 的藥物種類分布Tab 4 Types and constituent ratio of drugs that induce ADR

表5 引起ADR 的抗菌藥物種類分布Tab 5 Types distribution of antimicrobial drugs that induce ADR

2.4 ADR 累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

ADR 累及器官和(或)系統(tǒng)以皮膚及其附件為主，主要表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、斑丘疹等，見表6。

表6 ADR 累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)Tab 6 Organs and(or)systems involved in patients with ADR and clinical manifestations

2.5 ADR 的分級及轉(zhuǎn)歸

420 例ADR 中，一般的ADR 為376 例，占89.52%;新的一 般 的ADR 為3 5 例，占8. 3 3% ;嚴(yán) 重 的ADR 為8 例，占1.91%;新的嚴(yán)重的ADR 為1 例，占0.24%。ADR 轉(zhuǎn)歸方面，治愈238 例，占56.67%;好轉(zhuǎn)179 例，占42.62%;未好轉(zhuǎn)2 例，占0.48%;不詳1 例，占0.24%;無死亡病例。

2.6 ADR 報(bào)告人員職業(yè)分布

420 例ADR 報(bào)告中，醫(yī)師上報(bào)390 例，占92.86%;藥師上報(bào)18 例，占4.29%;護(hù)士上報(bào)12 例，占2.86%。

3 討論

3.1 ADR 與患者性別、年齡的關(guān)系

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生ADR 的＞50 歲患者為220 例(占52.38%)，其中，＞60 ～70 歲老年人ADR 發(fā)生率最高，為96 例(占22.86%)。這與中老年患者生理功能不斷衰退、體內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化有關(guān)，老年人血漿蛋白含量減少，游離型藥物濃度升高，容易導(dǎo)致藥物作用增強(qiáng)，而老年人肝臟代謝酶的活性減弱，腎臟血流量減少，藥物代謝和排泄降低，容易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積;同時(shí)，老年人常伴有多種基礎(chǔ)疾病，服用藥品較多，隨著服用藥品品種數(shù)量的增加，ADR 發(fā)生率也同時(shí)增加［3］。因此，老年患者的用藥更應(yīng)綜合考慮各種因素及藥物之間的相互作用，堅(jiān)持進(jìn)行個(gè)體化給藥和藥學(xué)監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注可能引發(fā)的ADR。發(fā)生ADR 的≤10 歲兒童為52 例(占12.38%)，兒童各器官和(或)系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，肝臟代謝功能還不完善，對藥物的解毒能力較低，腎臟代謝功能也還不完全，對藥物的排泄能力較弱，容易發(fā)生ADR［4］。

3.2 ADR 與藥物劑型、給藥途徑的關(guān)系

注射制劑及靜脈滴注給藥引發(fā)的ADR 例次數(shù)居首位，分別為443、410 例次，分別占92.48%、85.59%。靜脈給藥，藥物直接進(jìn)入血液，藥物的濃度、pH 值、滲透壓等都可引起ADR的發(fā)生［5］;同時(shí)，滴注速度過快、藥液濃度過高等因素也可引起ADR。因此，在靜脈給藥時(shí)，應(yīng)注意藥品的質(zhì)量、配液濃度、藥液放置時(shí)間等，并密切觀察患者在輸液期間的反應(yīng)，應(yīng)遵循口服優(yōu)先、盡量減少靜脈給藥的原則。另外，我院ADR 病例主要在住院患者中收集到，住院患者大部分均使用注射制劑，可能也是造成其比例較高的原因之一。

3.3 ADR 與藥物種類的關(guān)系

抗感染藥引起ADR 例次數(shù)居首位，其中又以抗菌藥物為主，其原因主要為抗菌藥物種類多、使用頻率較高。其中，頭孢菌素類抗菌藥物引起的ADR 為105 例次，占抗菌藥物引發(fā)ADR 例次數(shù)的44.30%。頭孢菌素屬時(shí)間依賴性抗菌藥物，需1 日多次給藥才能達(dá)到有效血藥濃度，而臨床上多采用大劑量單次給藥，或給藥的間隔時(shí)間過短，容易增加ADR 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。中藥制劑的ADR 發(fā)生率僅次于抗菌藥物，為64 例次，占ADR 總例次數(shù)的13.47%。中藥制劑多為復(fù)方制劑，所含成分復(fù)雜，一些大分子雜質(zhì)難以完全去除，提純難度較大，易引發(fā)ADR［6］。因此，建議醫(yī)師在使用中藥制劑時(shí)，按照中醫(yī)辨證施治的理論基礎(chǔ)，合理用藥，確?；颊叩挠盟幇踩?/p>

3.4 ADR 累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

ADR 累及皮膚及附件最多見，為258 例次，占總例次數(shù)的43.58%，主要表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、斑丘疹等;其次為全身性損害，為89 例，占總例次數(shù)的15.03%，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、畏寒等。420 例ADR 報(bào)告中，大部分為一般的ADR，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員救治后，ADR 癥狀大部分治愈或好轉(zhuǎn)。同時(shí)，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，個(gè)別藥物能引發(fā)嚴(yán)重的ADR，如過敏性休克、意識障礙、血小板減少性紫癜等，也提示醫(yī)護(hù)人員在用藥過程中，應(yīng)密切關(guān)注患者病情，一旦出現(xiàn)ADR，應(yīng)立即采取有效措施。

3.5 ADR 與報(bào)告人員職業(yè)的關(guān)系

420 例ADR 報(bào)告中，醫(yī)師為主要的上報(bào)人，這與醫(yī)師直接負(fù)責(zé)患者的臨床治療有關(guān)，而藥師作為ADR 的主要監(jiān)測人，上報(bào)數(shù)量較少。建議藥師應(yīng)深入臨床，了解患者用藥情況，注意收集患者的用藥信息，加大醫(yī)護(hù)人員的合理用藥和患者的用藥指導(dǎo)。

3.6 ADR 與合理用藥的相關(guān)性

藥物的ADR 發(fā)生與多種因素有關(guān)，除與藥物本身的性質(zhì)、患者的個(gè)體差異等因素相關(guān)外，藥物的不合理應(yīng)用也是導(dǎo)致藥物ADR 發(fā)生的重要原因［7］。

3.6.1 超劑量給藥:如:在注射用頭孢呋辛鈉的說明書中，推薦成人常用量為1 次0.75 ～1.50 g，而臨床常規(guī)單次劑量為2.5 g;1 例31 歲急性盆腔炎患者，臨床醫(yī)師給予氧氟沙星氯化鈉注射液1.2 g、靜脈滴注、1 日2 次，遠(yuǎn)超出該藥說明書推薦單次0.2 ～0.4 g 的給藥劑量。超劑量或大劑量給藥，使人體內(nèi)血藥濃度過高，超過人體的耐受能力，容易誘發(fā)ADR，最終導(dǎo)致不良后果［8］。3.6.2 溶劑使用不當(dāng):如:按照藥品說明書規(guī)定，馬來酸桂哌齊特注射液應(yīng)溶于10%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液500 ml 中靜脈滴注，而臨床選用10%葡萄糖注射液250 ml 作為溶劑;舒肝寧注射液說明書中要求，用10%葡萄糖注射液

250 ～500 ml 稀釋后靜脈滴注，而臨床選用10%葡萄糖注射液100 ml 稀釋后靜脈滴注。藥物濃度過高可增加局部刺激性，同時(shí)瞬間進(jìn)入血液的藥物過多，可導(dǎo)致ADR 的發(fā)生。3.6.3 無適應(yīng)證用藥:如Ⅰ類切口手術(shù)的手術(shù)野無污染，一般不需預(yù)防性使用抗菌藥物，僅在有適應(yīng)情況時(shí)，可考慮預(yù)防性使用［9］。而臨床常在無需預(yù)防性用藥的Ⅰ類切口手術(shù)中給予抗菌藥物。無適應(yīng)證給藥，不僅浪費(fèi)了藥品，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加了ADR 發(fā)生概率。

3.6.4 滴注速度不合理:靜脈滴注給藥時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥物的不同特點(diǎn)，選擇合適的滴注速度。文獻(xiàn)報(bào)道，在增加藥物滴注速度的同時(shí)，ADR 發(fā)生率也逐漸升高，滴注速度＞60 滴/min 時(shí)，ADR 發(fā)生率達(dá)65%［10］。滴注速度過快，血藥濃度在短時(shí)間內(nèi)迅速增加，超過機(jī)體的適應(yīng)能力，同時(shí)，單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入人體的內(nèi)毒素超過限制量，可能給人體造成一定的損傷，容易引發(fā)ADR［11］。

3.6.5 藥物選擇不適宜:如:Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防性抗菌藥物為第1、2 代頭孢菌素，當(dāng)患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏時(shí)，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染［12］。而臨床在Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥時(shí)，在沒有對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏的情況下，首選了克林霉素。目前，克林霉素的不良反應(yīng)逐漸增加，其致皮膚黏膜、消化系統(tǒng)不良反應(yīng)的報(bào)道增多，一般不作為Ⅰ類切口手術(shù)原發(fā)性用藥的首選［13］。

3.6.6 藥物不良相互作用:藥物的聯(lián)合應(yīng)用可以增強(qiáng)治療效果，但不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合應(yīng)用不僅會降低療效，甚至容易導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。劉靜等［14］報(bào)道卡馬西平、丙戊酸鈉、苯巴比妥和苯妥英鈉4 種藥物聯(lián)合治療癲癇，不僅癥狀沒得到控制，還導(dǎo)致了肝功能受損、體毛增多等不良反應(yīng)發(fā)生，4 種抗癲癇藥均通過肝藥酶CYP 代謝，苯巴比妥誘導(dǎo)催化丙戊酸鈉的酶活性，產(chǎn)生肝毒性的中間代謝產(chǎn)物，丙戊酸鈉抑制苯妥英鈉的代謝酶，使其藥物血藥濃度增加，導(dǎo)致了多種不良反應(yīng)發(fā)生。楊欣［15］報(bào)道奧美拉唑和鐵劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，由于奧美拉唑抑制胃酸的作用，使鐵劑不能在酸性條件下進(jìn)行轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致鐵劑不能被機(jī)體吸收利用。

總之，開展ADR 監(jiān)測和報(bào)告是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要工作，也是保證患者安全用藥的重要措施之一。目前，我院在開展ADR方面，由于工作繁忙或缺乏對ADR的重視，往往發(fā)生漏報(bào)的現(xiàn)象。因此，應(yīng)加強(qiáng)ADR 相關(guān)內(nèi)容的宣傳和培訓(xùn)，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)上報(bào)，不斷提高我院ADR 報(bào)告的數(shù)量和質(zhì)量，為臨床提供用藥服務(wù)和用藥咨詢，為更好地促進(jìn)臨床合理用藥提供基礎(chǔ)。

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