趙春陽(yáng) ，姜明燕(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，遼寧 沈陽(yáng) 110001;2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院第一臨床藥學(xué)教研室，遼寧 沈陽(yáng) 110001)

藥品在有目的地調(diào)節(jié)人體生理機(jī)能的同時(shí)，也會(huì)因?yàn)樽陨淼倪x擇性及患者的個(gè)體差異產(chǎn)生與治療目的無關(guān)的反應(yīng)，即藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)，對(duì)患者的康復(fù)、生活質(zhì)量以至生命產(chǎn)生重要影響［1］。及時(shí)對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行總結(jié)與上報(bào)、評(píng)價(jià)與控制，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與分析，對(duì)加強(qiáng)用藥的監(jiān)督與管理，保障患者用藥安全，促進(jìn)臨床用藥具有積極意義?，F(xiàn)結(jié)合中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)2012—2014 年ADR 報(bào)告的上報(bào)情況，探討臨床藥師在ADR 監(jiān)測(cè)與上報(bào)的過程中擔(dān)任角色的轉(zhuǎn)變所帶來的積極影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1 548 例ADR 報(bào)告來源于2012 年1—12 月我院上報(bào)的國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心系統(tǒng)病例，均來自臨床科室。其中，2012年報(bào)告142 例，2013 年報(bào)告422 例，2014 年報(bào)告984 例。

1.2 方法

根據(jù)《新編藥物學(xué)》［2］對(duì)產(chǎn)生ADR 的藥品進(jìn)行分類。根據(jù)ADR 報(bào)告的具體情況，分別從患者性別與年齡、藥物類別、藥物劑型、給藥途徑、累及器官和(或)系統(tǒng)以及臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析與比較。通過對(duì)不同年份的ADR 報(bào)告進(jìn)行對(duì)比分析，表明臨床藥師在逐步主導(dǎo)ADR 監(jiān)測(cè)與上報(bào)工作中發(fā)揮的作用。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生ADR 患者的性別與年齡

統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，發(fā)生ADR 的女性患者數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于男性。其中，2012 年男女比例差距最大，為1∶2.28;2013 年男女比例最為接近，為1∶1.55;2014 年為1∶1.95。隨著年齡的增長(zhǎng)，患者數(shù)量呈上升趨勢(shì)，到50 ～60 歲達(dá)到頂峰，之后呈下降趨勢(shì)。隨著數(shù)據(jù)量的增加，2014 年的患者分布更接近國(guó)家不良反應(yīng)中心發(fā)布的年齡分布，見表1 ～2。

表1 2012—2014 年我院發(fā)生ADR 患者的性別分布(例)Tab 1 Gender distribution of patients with ADR during 2011-2014(cases)

表2 2012—2014 年我院發(fā)生ADR 患者的年齡分布［例(%)］Tab 2 Age distribution of patients with ADR during 2011-2014［cases(%)］

2.2 原患疾病與藥品類型

藥品分類所占比例排前4 名的分別是抗腫瘤藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥、中藥及抗微生物藥，分別占34.4%、15.9%、11.2%和9.3%。隨著報(bào)告數(shù)量的增加，2014 年上報(bào)的營(yíng)養(yǎng)藥、心血管用藥以及血液系統(tǒng)用藥比例明顯增加，分別為3.8%、5.3%及3.1%。2014 年數(shù)據(jù)的分散度更大，涉及藥品更為廣泛，更接近國(guó)家藥品不良反應(yīng)中心發(fā)布的數(shù)據(jù)分布，見表3。

表3 2012—2014 年我院ADR 涉及藥物種類分布［例(%)］Tab 3 Variety distribution of drugs of ADR during 2012-2014［cases(%)］

2.3 累及器官和(或)系統(tǒng)與轉(zhuǎn)歸

1 548 例ADR 共累及17 個(gè)器官和(或)系統(tǒng)，見表4。其中，排前5 位的為全身癥狀、皮膚、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及中樞系統(tǒng)，共占80.8%。2012—2014 年3 年好轉(zhuǎn)與痊愈的患者均保持在90%以上;隨著臨床藥師監(jiān)督與隨訪量的增加，2014年ADR 轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)分布更加合理，見表5。

表4 2012—2014 年我院ADR 累及器官和(或)系統(tǒng)［例(%)］Tab 4 Distribution of ADR involved organs and(or)systems during 2012-2014［cases(%)］

表5 2012—2014 年我院ADR 的轉(zhuǎn)歸情況［例(%)］Tab 5 Prognosis of ADR during 2012-2014［cases(%)］

2.4 藥品劑型與給藥途徑

2012—2014 年ADR 報(bào)告中，藥品劑型主要集中在片劑、注射劑及膠囊制劑;給藥途徑以口服及靜脈滴注為主。

3 討論

3.1 發(fā)生ADR 患者的性別與年齡

我院2012—2014 年ADR 數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，發(fā)生ADR 的女性患者比例高于男性，但這一數(shù)據(jù)并不足以說明女性更容易發(fā)生ADR。導(dǎo)致女性患者ADR 上報(bào)比例高于男性的原因是多方面的，如女性患者往往更加關(guān)注ADR 的發(fā)生;醫(yī)生在詢問有關(guān)ADR 時(shí)可能產(chǎn)生性別偏倚等。國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料結(jié)果顯示，女性患者ADR 發(fā)生率偏高，與本文研究結(jié)果大致相同，但仍需要進(jìn)一步探究原因［3］。隨著年齡的增長(zhǎng)，ADR 發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)，在50 ～60 歲區(qū)間達(dá)到最高值。究其原因，首先與老年人基礎(chǔ)代謝水平、肝腎功能呈逐漸退化的趨勢(shì)有關(guān);其次為老年人基礎(chǔ)疾病較為復(fù)雜，導(dǎo)致藥物聯(lián)用、長(zhǎng)期服用等情況增加等等。目前，50 ～60 歲患者是最大的就診人群，這也是ADR 發(fā)生率在這個(gè)年齡區(qū)間達(dá)到峰值的原因之一［4］。

3.2 原患疾病與藥品類型

(1)抗腫瘤藥的ADR 約占報(bào)告總數(shù)的1/3(532/1548)。這是由于抗腫瘤藥在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，不可避免地影響正常細(xì)胞，引起相關(guān)器官受累［5］?？鼓[瘤藥較容易影響生長(zhǎng)代謝較快的健康細(xì)胞，干擾機(jī)體正常新陳代謝，最常見的ADR包括脫發(fā)、胃腸道不適以及血細(xì)胞減少［6］。(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥的ADR 占15.9%，列第2 位，作用在五羥色胺、多巴胺等中樞神經(jīng)遞質(zhì)及其受體用藥的選擇性是導(dǎo)致ADR 多發(fā)的原因之一。(3)中藥ADR 的發(fā)生率居第3 位，主要?jiǎng)┬蜑橹兴幾⑸鋭?。中藥注射劑因其藥物本身以及輔料的抗原性，容易刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫球蛋白，進(jìn)而誘發(fā)過敏等癥狀［7］。同時(shí)，患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、肝腎功能不全等情況也可導(dǎo)致ADR發(fā)生概率升高［8］。(4)截至2014 年，循環(huán)系統(tǒng)用藥、血液系統(tǒng)用藥以及抗微生物藥的ADR 上報(bào)數(shù)量明顯上升，這得益于臨床藥師逐步深入臨床、監(jiān)督重點(diǎn)高發(fā)疾病的合理用藥，通過對(duì)ADR 及上報(bào)工作的宣傳與指導(dǎo)，逐漸得到臨床醫(yī)師、護(hù)士與患者的廣泛重視。

3.3 ADR 累及器官和(或)系統(tǒng)

消化系統(tǒng)、皮膚及其附件、神經(jīng)系統(tǒng)以及血液系統(tǒng)是受累最主要的器官及系統(tǒng)，約占總數(shù)的2/3(1081/1548)?？刮⑸锼?、抗腫瘤藥、非甾體抗炎藥和中藥，均可影響胃腸道功能，產(chǎn)生胃部不適、腹瀉或者便秘。其中，經(jīng)肝臟代謝藥物占有較大比例，對(duì)肝功能有一定影響［9］。皮膚及其附件的ADR 主要為過敏反應(yīng)，其中皮疹、瘙癢和紅腫占有很大比例。除此之外，注射區(qū)局部疼痛和服用抗腫瘤藥物導(dǎo)致的脫發(fā)也較常見［10］。神經(jīng)系統(tǒng)常見不良反應(yīng)有頭暈、頭痛和失眠等［8-9］。截至2014 年，耳鼻喉、呼吸系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)的受累數(shù)量和比例有所增加，這與臨床醫(yī)生及患者對(duì)不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)及重視程度的提升有著密不可分的關(guān)系。

3.4 2012—2014 年我院ADR 上報(bào)與監(jiān)測(cè)工作的改革

2012—2014 年我院ADR 上報(bào)與監(jiān)測(cè)工作經(jīng)歷了2 次改革。2013 年初經(jīng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，患者和少數(shù)臨床醫(yī)師、護(hù)士對(duì)于不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)程度不足，難以區(qū)分ADR 與用藥差錯(cuò)的差別。2013 年開始，我院逐步實(shí)行以臨床藥師為核心，區(qū)域分配深入臨床第一線，宣傳和指導(dǎo)ADR 的上報(bào)工作。與此同時(shí)，由臨床藥師牽頭，定期對(duì)患者、臨床醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)與再教育，提高對(duì)ADR 的認(rèn)知程度，理解上報(bào)ADR 的重要意義，逐步轉(zhuǎn)變用藥思路從以往著重關(guān)注藥物有效性轉(zhuǎn)化為安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥思路。截至2013 年底，ADR 上報(bào)數(shù)量由2012年的142 例上升到422 例，增長(zhǎng)197%。涉及藥品覆蓋面與2012 年相比也有著顯著性差異，提高了ADR 報(bào)告的質(zhì)量。2014 年開始，我院針對(duì)ADR 上報(bào)工作進(jìn)行了第2 次改革。由臨床藥師擔(dān)任ADR 聯(lián)絡(luò)員，每個(gè)臨床科室推選專員，對(duì)每一條上報(bào)的ADR 進(jìn)行逐級(jí)審核。同時(shí)，定期對(duì)ADR 專員進(jìn)行培訓(xùn)與再教育，確保上報(bào)工作的有序進(jìn)行。臨床藥師組成的專家團(tuán)隊(duì)對(duì)報(bào)告進(jìn)行評(píng)估，上報(bào)。通過臨床醫(yī)師、護(hù)士、患者-科內(nèi)專員-臨床藥師的模式，逐級(jí)審核、上報(bào)，初步建立ADR 上報(bào)工作的規(guī)范化流程，明確個(gè)人分工職責(zé)，使ADR 事件及時(shí)得到更好的處理，有力保障了患者用藥安全。截至2014 年底，ADR 上報(bào)數(shù)量提高了130%，藥品、原患疾病及累及器官和(或)系統(tǒng)分布更廣泛，更接近臨床實(shí)際情況。

3.5 臨床藥師在ADR 上報(bào)與監(jiān)測(cè)過程中發(fā)揮的作用

近年來，隨著醫(yī)院藥學(xué)的蓬勃發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)工作者的工作重心逐步從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)向“以患者為中心”，臨床藥師的工作亦專業(yè)化、臨床化［11］。在以“合理用藥”為核心的臨床藥學(xué)工作中，參與疾病診治、提供藥學(xué)服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量是臨床藥師的工作重點(diǎn)［12］。臨床藥師基于藥物代謝動(dòng)力學(xué)、藥物選擇性、藥物預(yù)期、非預(yù)期不良反應(yīng)等藥學(xué)基本知識(shí)扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，對(duì)“藥”“臨床用藥”“臨床合理用藥”的關(guān)系有深刻的理解［13］。因此，以臨床藥師為核心的ADR 的上報(bào)流程，不僅為臨床醫(yī)師、護(hù)士和患者提供必要的技術(shù)支持［14］，還能對(duì)ADR 數(shù)據(jù)進(jìn)行審核、評(píng)估、上報(bào)，從數(shù)量上、質(zhì)量上提高ADR報(bào)告的水平，以藥物安全性為出發(fā)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)臨床合理用藥，充分發(fā)揮臨床藥師的作用［15］。

總之，隨著臨床藥師在ADR 上報(bào)與監(jiān)測(cè)工作中從“信息傳遞者”到“搜集與上報(bào)主體”再到“技術(shù)支持、監(jiān)督、評(píng)價(jià)與上報(bào)主體”職能的轉(zhuǎn)變，我院ADR 報(bào)告上報(bào)從數(shù)量到質(zhì)量都有明顯提高，為藥物安全性評(píng)價(jià)、臨床合理用藥提供了有力保障。

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