林曉貞 ，張文周，趙秀莉，王衛(wèi)國(guó)，程月芳(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，河南省腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州450008)

2011 年4 月，衛(wèi)生部《2011 年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中對(duì)醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)提出具體要求;2012 年3 月，衛(wèi)生部《2012 年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》對(duì)腫瘤醫(yī)院的要求趨于嚴(yán)格。專項(xiàng)整治活動(dòng)前，河南省腫瘤醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)住院患者抗菌藥物使用率和抗菌藥物使用強(qiáng)度(antibiotics use density，AUD)已低于2012 年專項(xiàng)整治活動(dòng)對(duì)腫瘤醫(yī)院的要求，這與腫瘤專科醫(yī)院收治病種和病原菌譜有別于綜合性和其他類型的?？漆t(yī)院有一定關(guān)系［1-2］。我院病種單一，手術(shù)患者所占比例較高，沒有感染性疾病科，抗菌藥物以外科圍術(shù)期預(yù)防感染和腫瘤放、化療相關(guān)感染用藥為主，抗菌藥物的用藥頻度(DDDs)可能與其他醫(yī)院不同［3］。我院做為中部地區(qū)一家三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院，其抗菌藥物的臨床應(yīng)用具有一定代表性，對(duì)我院抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行分析，有助于衛(wèi)生行政決策，可為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取2011—2013 年抗菌藥物規(guī)格、單價(jià)、用量和全年出院人次、應(yīng)用抗菌藥物人次、全年出院患者占用總床日數(shù)等。

1.2 方法

采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)方法進(jìn)行分析。DDD 值參考《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2005年版)［4］、《新編藥物學(xué)》(17版)［5］，未收載的則以藥品說明書成人常用劑量為準(zhǔn)。用藥頻度(DDDs)=該藥年銷售總量(g)/該藥的DDD，并計(jì)算累計(jì)DDDs;限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)= 該藥年總銷售金額/該藥的DDDs;AUD=［抗菌藥物消耗量(累計(jì)DDD 數(shù))/(同期出院患者數(shù)×同期患者平均住院天數(shù))］×100。人均抗菌藥物費(fèi)用=使用抗菌藥物總費(fèi)用/同期使用抗菌藥物的總出院人數(shù);人均抗菌藥物品種數(shù)=使用抗菌藥物總品種數(shù)/同期使用抗菌藥物的總出院人數(shù);抗菌藥物使用率=應(yīng)用抗菌藥物人數(shù)/同期總出院人數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2011—2013 年我院抗菌藥物總體使用情況見表1;各類抗菌藥物銷售金額構(gòu)成比、DDDs 及排序、DDC 見表2;各級(jí)抗菌藥物銷售金額構(gòu)成比、DDDs 及其構(gòu)成比見表3;注射與口服劑型抗菌藥物銷售金額構(gòu)成比、DDDs 及其構(gòu)成比見表4。

3 討論

3.1 抗菌藥物的銷售金額

2012 年我院抗菌藥物銷售金額比2011 年增長(zhǎng)13.75%，但2013 年比2012 年下降6.20%。分析原因:(1)全年總出院人數(shù)逐年增加，出院占用總床日數(shù)增加。(2)2012 年抗菌藥物品種由50 種調(diào)整至35 種，去除了目錄中價(jià)格較貴的非必須品種如部分頭霉素類藥物和第2 代頭孢菌素。2013 年對(duì)頭霉素類藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行專項(xiàng)干預(yù):頭霉素類藥物的DDC 較高，2012 年其銷售金額構(gòu)成比為17.08%、DDDs 構(gòu)成比為13.11%，排序居第2 位;2013 年對(duì)其進(jìn)行臨床干預(yù)后用量顯著下降，銷售金額也顯著下降。(3)加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理，嚴(yán)格按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》執(zhí)行，圍術(shù)期只允許選用頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松鈉預(yù)防感染，過敏時(shí)應(yīng)用克林霉素或氨曲南，必要時(shí)加用甲硝唑，以上幾種藥品相對(duì)價(jià)格低廉，2013 年頭孢呋辛和頭孢曲松鈉的用量排序居前10 位，因此，抗菌藥物銷售金額下降。

表1 2011—2013 年我院住院患者抗菌藥物總體使用情況Tab 1 The overall application of antibacterial drugs in our hospital during 2011-2013

3.2 抗菌藥物的DDDs

在出院占用總床日數(shù)明顯增加的情況下，抗菌藥物的DDDs 維持穩(wěn)定，說明專項(xiàng)整治效果明顯。與此對(duì)應(yīng)的是我院抗菌藥物使用率和AUD 的逐年下降，與文獻(xiàn)報(bào)道的福建省腫瘤醫(yī)院有關(guān)數(shù)據(jù)相比，我院住院患者抗菌藥物使用率和AUD略高于該院［6］，但明顯低于其他綜合醫(yī)院［7-10］。

3.3 人均抗菌藥物費(fèi)用

2011—2013 年住院患者人均抗菌藥物費(fèi)用平均增幅為4.91%，與預(yù)期不一致，與福建省腫瘤醫(yī)院和滄州市人民醫(yī)院專項(xiàng)整治后住院患者人均抗菌藥物費(fèi)用增加相一致［6-7］，但文獻(xiàn)未對(duì)原因進(jìn)行分析。我院住院患者人均抗菌藥物費(fèi)用與北京協(xié)和醫(yī)院接近［10］，高于其他綜合醫(yī)院［8-9，11］;但不同的是，這些醫(yī)院(均為三級(jí)醫(yī)院)住院患者人均抗菌藥物費(fèi)用均出現(xiàn)明顯下降。腫瘤醫(yī)院化療引起的粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱需度過粒細(xì)胞缺乏期，故碳青霉烯類和唑類抗真菌藥用量相對(duì)較高，二者的DDC 均較高，因此，腫瘤醫(yī)院住院患者人均抗菌藥物費(fèi)用高于其他綜合性醫(yī)院。專項(xiàng)整治后，我院手術(shù)科室抗菌藥物使用率、AUD 和金額下降明顯，非手術(shù)科室上述指標(biāo)變化不明顯，手術(shù)科室人均抗菌藥物費(fèi)用明顯低于非手術(shù)科室，因此，在藥品價(jià)格未調(diào)整的情況下，住院患者人均抗菌藥物費(fèi)用出現(xiàn)小幅增長(zhǎng)。

表2 2011—2013 年我院住院患者各類抗菌藥物銷售金額構(gòu)成比、DDDs 及排序、DDCTab 2 The constituent of consumption sum，DDDs and its ranking and DDC of all kinds of antibacterial drugs for inpatients in our hospital during 2011-2013

表3 2011—2013 年我院住院患者各級(jí)抗菌藥物銷售金額構(gòu)成比、DDDs 及其構(gòu)成比Tab 3 The constituent ratio of consumption sum and DDDs and its constituent ratio of all grades of antibacterial drugs for inpatients in our hospital during 2011-2013

表4 2011—2013 年我院住院患者注射與口服劑型抗菌藥物銷售金額構(gòu)成比、DDDs 及其構(gòu)成比Tab 4 The constituent ratio of consumption sum and DDDs and its constituent ratio of injection and oral antibacterial drugs for inpatients in our hospital during 2011-2013

3.4 抗菌藥物的DDC

我院住院患者抗菌藥物的DDC 略低于文獻(xiàn)報(bào)道的福建省腫瘤醫(yī)院(未考慮地區(qū)價(jià)格差異)［6］，但高于其他綜合醫(yī)院［9，11］。我院住院患者抗菌藥物的DDC 與銷售金額的變化趨勢(shì)保持一致，2012 年增幅為13.12%，2013 年出現(xiàn)下降，降幅為7.18%，但仍高于2011 年，主要與2012 年對(duì)抗菌藥物目錄調(diào)整和加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理有關(guān)。

3.5 人均抗菌藥物品種數(shù)

住院患者人均抗菌藥物品種數(shù)變化不大，平均增幅為0.54%，推測(cè)與外科圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率降低有關(guān)。圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種數(shù)一般為1 種，低于住院患者人均抗菌藥物品種數(shù)，但非手術(shù)科室感染患者用藥沒有大的變化，而我院感染患者治療用抗菌藥物品種數(shù)高于住院患者人均抗菌藥物品種數(shù)。

3.6 各類抗菌藥物的DDDs

2011、2012 年我院DDDs 排序居前3 位的抗菌藥物為頭孢菌素類、唑類抗真菌藥、硝基咪唑類，2013 年為頭孢菌素類、唑類抗真菌藥、氟喹諾酮類。這與福建省腫瘤醫(yī)院(含門診)DDDs排序居前3 位的抗菌藥物中沒有唑類抗真菌藥，而大環(huán)內(nèi)酯類藥物多次整治時(shí)均居前2 位有區(qū)別，原因在于該院門診克拉霉素的用量巨大［6］;也與文獻(xiàn)報(bào)道的腫瘤?？漆t(yī)院抽樣調(diào)查(含門診)中，頭孢菌素類、氟喹諾酮類、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑青霉素類藥物的DDDs 排序分別居前3 位不同［3］。原因可能在于我院血液系統(tǒng)腫瘤患者相對(duì)較多，化療后骨髓抑制較重，容易合并真菌感染，真菌感染療程較長(zhǎng)，因此，唑類抗真菌藥的DDDs 較高。2011—2013 年氟喹諾酮類藥物的DDDs 沒有大的變化;硝基咪唑類藥物的DDDs 在2011、2012 年維持穩(wěn)定，2013 年降幅達(dá)50.77%，主要原因?yàn)?012 年6 月抗菌藥物目錄調(diào)整，去除了替硝唑和價(jià)格相對(duì)較貴的奧硝唑，僅保留了甲硝唑。

3.7 抗菌藥物分級(jí)管理

專項(xiàng)整治過程中，我院非限制使用級(jí)抗菌藥物的DDDs 構(gòu)成比升高，與部分醫(yī)院類似［12-13］，但也有部分醫(yī)院出現(xiàn)下降現(xiàn)象［6，14-15］。我院限制使用級(jí)抗菌藥物的DDDs 構(gòu)成比呈下降趨勢(shì)，與福建省腫瘤醫(yī)院和上海第七人民醫(yī)院呈增長(zhǎng)的趨勢(shì)相反［6，15］。我院特殊使用級(jí)抗菌藥物的DDDs 構(gòu)成比與同級(jí)別醫(yī)院相比，處于居中水平［12-16］;2011—2013 年基本保持穩(wěn)定，與文獻(xiàn)報(bào)道的大多數(shù)醫(yī)院特殊使用級(jí)抗菌藥物DDDs 構(gòu)成比降低不一致［6，13-14］;某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院與我院各級(jí)抗菌藥物應(yīng)用變化趨勢(shì)基本一致［12］。另有報(bào)道，專項(xiàng)整治后，某三級(jí)醫(yī)院特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、銷售金額構(gòu)成比出現(xiàn)下降［16］;李娟等［13］對(duì)2011 年武漢地區(qū)32 家醫(yī)院抗菌藥物出庫(kù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，也發(fā)現(xiàn)第1—4 季度非限制使用級(jí)抗菌藥物的用量整體呈上升趨勢(shì)，而限制使用級(jí)變化不明顯，特殊使用級(jí)則呈下降趨勢(shì)。專項(xiàng)整治后各醫(yī)院各級(jí)抗菌藥物的DDDs 構(gòu)成比變化趨勢(shì)不一致，分析原因?yàn)?(1)不同級(jí)別和類別的醫(yī)院收治病種不一樣。腫瘤醫(yī)院粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的患者比綜合醫(yī)院多，此類患者病情較重，容易合并真菌感染，對(duì)碳青霉烯類和唑類抗真菌藥等特殊使用級(jí)抗菌藥物的需求量較大，而且此類患者相關(guān)指南也強(qiáng)調(diào)初始治療藥物選擇的重要性，一定程度上也弱化了專項(xiàng)整治對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物的影響［17］。(2)上述醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均包含門診抗菌藥物銷售數(shù)據(jù)。專項(xiàng)整治對(duì)門診和住院患者抗菌藥物用量的影響不同，專項(xiàng)整治后門診禁止銷售特殊使用級(jí)抗菌藥物，從而影響了不同級(jí)別抗菌藥物在門診的銷售情況。(3)各省區(qū)特殊使用級(jí)抗菌藥物目錄及調(diào)整時(shí)間不一致。前述專項(xiàng)整治后某三級(jí)甲等醫(yī)院非限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物用量明顯增加，原因可能與整治期間將氨曲南等藥品調(diào)整為特殊使用級(jí)有關(guān)［12］。2012 年8 月我院對(duì)氨曲南及部分抗真菌藥的管理級(jí)別進(jìn)行調(diào)整，但這部分藥品在我院用量較小，對(duì)整體結(jié)果影響不大。(4)各醫(yī)院對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物的管理嚴(yán)格程度不一也會(huì)導(dǎo)致其變化趨勢(shì)不同。

3.8 抗菌藥物的劑型選擇

2011—2013 年我院抗菌藥物注射劑的使用占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，專項(xiàng)整治以來，口服劑型的DDDs 構(gòu)成比略有增加，說明專項(xiàng)整治對(duì)抗菌藥物劑型選擇有一定程度的影響。上海市第七人民醫(yī)院口服制劑的使用占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，且專項(xiàng)整治后進(jìn)一步升高，相比住院患者，門診患者更傾向于接受口服給藥，其口服制劑的DDDs構(gòu)成比遠(yuǎn)高于我院，可能與該院門診抗菌藥物處方比例遠(yuǎn)高于我院有關(guān)［15］。其他醫(yī)院未見劑型分析結(jié)果。

綜上所述，目前我院住院患者人均使用抗菌藥物費(fèi)用相對(duì)較高，將成為下一步專項(xiàng)整治的重點(diǎn)。2013 年唑類抗真菌藥、第3 代頭孢菌素、碳青霉烯類藥物銷售金額排序居前3 位，故應(yīng)對(duì)這3 類藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)。

［1］ 胥萍瑤.2012 年四川省腫瘤醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34(16):2117-2178，2120.

［2］ 胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等.2011 年中國(guó)CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2012，12(5):321-329.

［3］ 劉穎，張艷華.9 家腫瘤專科醫(yī)院2012 年抗菌藥物用藥分析［J］.中國(guó)藥房，2014，25(6):508-510.

［4］ 國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知［S］.2005年版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:812-813.

［5］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.17 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:721-722.

［6］ 朱世權(quán)，謝瑞祥，歐棋華，等.專項(xiàng)整治對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的影響［J］.中國(guó)藥房，2014，25(30):2789-2792.

［7］ 李海玲，羅一，李立.專項(xiàng)整治活動(dòng)前后滄州市中心醫(yī)院住院患者抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2013，13(7):605-608.

［8］ 吳靜，王萍，周鳴，等.某三甲醫(yī)院專項(xiàng)整治前后住院患者抗菌藥使用及醫(yī)院感染情況對(duì)比［J］.藥物流行病學(xué)雜志，2014，23(3):177-181.

［9］ 桂凌，周曙華.專項(xiàng)整治活動(dòng)對(duì)我院抗菌藥物臨床合理使用的影響［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18(9):1778-1781.

［10］ 張鈺宣，梅丹，閆世方.專項(xiàng)整治前后我院抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查［J］.中國(guó)藥房，2013，24(10):870-873.

［11］ 李獻(xiàn)玉.解放軍第371 中心醫(yī)院抗菌藥物干預(yù)前后應(yīng)用分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2014，14(1):46-49.

［12］ 鄭雙江，張成志，李佳芯，等.某三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)成效分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(32):3942-3944.

［13］ 李娟，李喜平，張程亮，等.抗菌藥物專項(xiàng)整治對(duì)武漢地區(qū)2011 年各季度抗菌藥物應(yīng)用的影響［J］.中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2013，10(1):34-38.

［14］ 張桂芬，殷衛(wèi)清，王建，等.蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院專項(xiàng)整治前后抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2013，13(4):332-336.

［15］ 張永佳，王慧菁，時(shí)扣榮，等.上海市第七人民醫(yī)院2011 年專項(xiàng)整治前后抗菌藥物應(yīng)用分析［J］. 藥學(xué)服務(wù)與研究，2011，11(6):412-416.

［16］ 陳集志，王湞，李剛，等.抗菌藥物專項(xiàng)整治對(duì)某三甲醫(yī)院特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用的影響與分析［J］. 中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2013，10(5):291-294.

［17］ Freifeld AG，Bow EJ，Sepkowitz KA，et al.Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2010 Update by the Infectious Diseases Society of America［J］.Clin Infect Dis，2011，52(4):427-431.