王小英 ，盧焯明，周 艷，馮積容(.廣州市中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州 500;.廣州市中醫(yī)醫(yī)院兒科，廣東 廣州 500;. 廣州市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，廣東 廣州 500)

兒童是一個(gè)具有特殊生理特點(diǎn)的群體，處在生長(zhǎng)、發(fā)育階段，機(jī)體各系統(tǒng)、器官功能尚未成熟，用藥有別于成人［1］。因此，本文通過(guò)對(duì)廣州市中醫(yī)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)兒科門診中藥飲片處方進(jìn)行用藥分析，了解中醫(yī)師治療兒科病患時(shí)的用藥、劑量使用特點(diǎn)及與《中華人民共和國(guó)藥典》［2］規(guī)定劑量范圍相符的情況，以探討現(xiàn)代中醫(yī)兒科臨床用藥特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

按照每月抽取500 張?zhí)幏降脑瓌t，隨機(jī)抽取我院2012 年兒科門診中藥飲片處方6 000 張。

1.2 方法

根據(jù)調(diào)查目的，將每張?zhí)幏街谢純盒詣e、年齡、疾病診斷、中藥飲片名稱、處方藥的味數(shù)、劑量、劑數(shù)等信息輸入計(jì)算機(jī)，采用Excel 軟件，用自編程序統(tǒng)計(jì)患者性別比例、年齡構(gòu)成、中藥用藥品種數(shù)、用藥頻率、用藥劑量、劑量使用頻率等。

2 結(jié)果

2.1 患兒性別分布

6 000 張兒科門診中藥飲片處方中，男性患兒3 426 例，占57.10%;女性患兒2 574 例，占42.90%。男性多于女性。

2.2 患兒年齡分布

6 000 張兒科門診中藥飲片處方中患兒年齡分布見表1。

表1 患兒年齡分布(n=6 000)Tab 1 Age distribution of patients(n=6 000)

2.3 用藥品種數(shù)及用藥頻率

兒科門診處方用藥頻率排序居前46 位的中藥飲片見表2。

2.4 藥物結(jié)構(gòu)

兒科門診中藥飲片處方的藥物結(jié)構(gòu)見表3。

2.5 常用中藥飲片的劑量及頻率

兒科門診常用中藥飲片的劑量及頻率見表4。

2.6 中藥飲片處方劑數(shù)統(tǒng)計(jì)

中藥飲片處方劑數(shù)統(tǒng)計(jì)見表5。

2.7 每張?zhí)幏胶兴庯嬈稊?shù)統(tǒng)計(jì)

每張?zhí)幏胶兴庯嬈稊?shù)統(tǒng)計(jì)見表6。

3 討論

3.1 中藥飲片應(yīng)用結(jié)構(gòu)與兒科門診疾病的關(guān)系

6 000 張兒科門診中藥飲片處方中，男性患兒多于女性，與黃境容［4］調(diào)查結(jié)果相符。從表1 可見，0 ～2 歲年齡段患者最多，共1 659 例，占27.65%，次之為＞3 ～4 歲年齡段，共1 074 例，占17.90%，基本符合文獻(xiàn)的調(diào)查結(jié)果［5-6］。表明0 ～2、＞3 ～4 歲兒童患病概率較高。原因可能是0 ～2 歲兒童免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，來(lái)自母體的一些免疫球蛋白在出生6 個(gè)月后逐漸消失，免疫功能下降，易受感染;＞3 ～4 歲是兒童進(jìn)入幼兒園的年齡，患病率高可能是由于他們與外界接觸明顯增多，生活習(xí)慣和環(huán)境也有所改變，受感染機(jī)會(huì)隨即增多。因此，必須注意兒童的疾病預(yù)防，以及保證兒童營(yíng)養(yǎng)充足、合理膳食，增強(qiáng)其免疫功能。本次調(diào)查的6 000 張?zhí)幏焦灿盟?59 種，其中使用頻率最大者為甘草，達(dá)76.08%，且多作為使藥［7-9］。這是由于中藥大多數(shù)味苦，兒童服藥較抗拒，而甘草有入口甘甜的特性，在處方中加入甘草，可對(duì)諸藥進(jìn)行調(diào)和，減輕苦味的程度，便于兒童服用。這是甘草使用頻率最高的原因所在，也是中醫(yī)兒科門診處方用藥的特點(diǎn)之一。從表3可見，清熱藥使用頻率最高，占18.87%，其次為解表藥和化痰止咳平喘藥，分別占13.84%、12.58%。中醫(yī)認(rèn)為，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，常因四時(shí)氣候驟變，冷熱失常，誘發(fā)感冒［10-11］。往往以中醫(yī)藥理論為基礎(chǔ)，通過(guò)辨證論治，采用清熱解毒、解表、解熱、抗炎、抗病毒和化痰止咳平喘中藥及其他對(duì)癥治療的藥物。因此，清熱、解表、化痰止咳平喘藥在兒科臨床使用非常廣泛。

表2 兒科門診處方用藥頻率排序居前46 位的中藥飲片Tab 2 Top 46 ranked by frequency of use of Chinese herbal decoction pieces in pediatric prescriptions

表3 兒科門診中藥飲片處方的藥物結(jié)構(gòu)(n=159)Tab 3 Composition on types of herbs of pediatric prescriptions of Chinese decoction pieces (n=159)

表4 兒科門診常用中藥飲片的劑量及頻率Tab 4 Dosage and frequency of common Chinese herbal decoction pieces in pediatric prescriptions

表5 中藥飲片處方劑數(shù)統(tǒng)計(jì)(n=6 000)Tab 5 Number of doses in prescriptions of Chinese decoction pieces (n=6 000)

表6 每張?zhí)幏街兴庯嬈稊?shù)統(tǒng)計(jì)Tab 6 Number of herbs per prescription of Chinese decoction pieces

3.2 中藥飲片處方用藥劑量的合理性

從表4 可見，將合計(jì)劑量頻率＞90%的劑量定為常用劑量，每味中藥的常用劑量按照劑量頻率進(jìn)行遞減排序，常用劑量與2010 年版《中華人民共和國(guó)國(guó)藥典》規(guī)定劑量范圍進(jìn)行對(duì)比，絕大部分用藥劑量符合《中華人民共和國(guó)國(guó)藥典》規(guī)定的成人1 日劑量范圍，少部分不符合規(guī)定范圍，說(shuō)明中醫(yī)院兒科門診中藥材的用量是比較合理的。有關(guān)兒科中藥的用藥劑量，從古至今，尚無(wú)一定標(biāo)準(zhǔn)?！吨嗅t(yī)兒科學(xué)》認(rèn)為:“新生兒用成人量的1/6，乳嬰兒用成人量的1/3，幼兒用成人量的1/2，學(xué)齡兒童用成人量的2/3 或接近成人用量?！辈⑶乙?guī)定:“一般疾病可按上述比例擬定藥物劑量，但若病情急重則不受此限制?！边@個(gè)原則目前仍然指導(dǎo)臨床用藥，其要求醫(yī)者全面、靈活地把握每例患者或病癥的特殊性，根據(jù)臨床實(shí)踐，擬訂出比例用量［12］。我院部分幼兒處方劑量高于文獻(xiàn)建議的1/2 成人量。中醫(yī)是一門經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，在中醫(yī)臨床實(shí)踐中，醫(yī)師根據(jù)臨床辨證、患者整體情況及個(gè)人用藥經(jīng)驗(yàn)確定用藥劑量，因此，所使用的劑量有時(shí)會(huì)高于文獻(xiàn)建議劑量。對(duì)此，醫(yī)師及臨床藥師均應(yīng)加強(qiáng)用藥監(jiān)察，確?；颊哂盟幇踩⒂行?，尤其對(duì)于一些呈劑量依賴性、不良反應(yīng)較多的中藥，如麻黃、苦杏仁等，處方時(shí)更應(yīng)審慎。

3.3 每張?zhí)幏街兴庯嬈稊?shù)的合理性

從表6 可見，兒科每張中藥飲片處方中含12、14 味藥最為常見。這與古方相比有所增加，可能與患者病證、中藥質(zhì)量及醫(yī)師為適應(yīng)患者個(gè)體需要調(diào)整用藥方案有關(guān)［13-14］。我院兒科處方用藥味數(shù)亦與現(xiàn)代中醫(yī)師的常見處方模式相符。

3.4 兒科應(yīng)用中藥飲片的規(guī)律與特點(diǎn)

從表5 可見，中醫(yī)兒科中藥飲片處方以3 劑為主，其次是2、4 劑，這也主要與小兒病理特點(diǎn)有關(guān)。一方面，兒童為“純陽(yáng)之體”，生機(jī)蓬勃，臟氣清靈，對(duì)藥物的反應(yīng)較成人靈敏，好轉(zhuǎn)較快，容易恢復(fù)健康，所以中病即止;另一方面，小兒患病復(fù)雜多樣且轉(zhuǎn)變迅速，如前所服藥物未能痊愈，就需重新辨證施治、對(duì)癥下藥、隨癥加減處方，長(zhǎng)時(shí)間的用量，不但疾病的癥候早已有了相當(dāng)程度的轉(zhuǎn)化，也可能發(fā)生藥品不良反應(yīng)，因此，處方藥物的變動(dòng)性很大，劑數(shù)也不宜太多［14-15］。

3.5 我院兒科中藥飲片不合理應(yīng)用問(wèn)題

(1)我國(guó)古籍中記載處方藥味多在10 味以下，《傷寒論》112 方中平均每方4.81 味，《金匱要略》的201 方中平均每方4.60 味，藥精而專［16］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每張?zhí)幏接盟幬稊?shù)偏多，其中14 味以上者占44.23%，這樣不僅浪費(fèi)藥材，也給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能影響療效，不利于疾病的治療。(2)每味中藥均有一定的劑量范圍，而兒童的中藥用量至今尚未取得較為一致的意見，原因很多，如體質(zhì)差異、病情輕重、配伍不同、地區(qū)差異、醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)，以及兒童本身服藥時(shí)多浪費(fèi)等因素均與用量大小密切相關(guān)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大部分麻黃及炙麻黃劑量≤1/2 成人量的建議用量，而苦杏仁則有超過(guò)50%處方的用量高于1/2 成人量，蒼耳子過(guò)量者占9.6%，法半夏過(guò)量者占9.23%。這些藥物的適量使用可起到較好的療效，但超過(guò)常量極易引起不良反應(yīng)，如苦杏仁過(guò)量使用易引起頭暈、惡心等，嚴(yán)重時(shí)還可導(dǎo)致呼吸微弱、意識(shí)不清，更甚者可導(dǎo)致患者死亡;蒼耳子過(guò)量，可引起腎毒性。因此，用藥時(shí)一定要注意使用劑量，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定、根據(jù)患者具體情況合理選用。而以上這些數(shù)據(jù)如能配合適當(dāng)?shù)寞熜Ш筒涣挤磻?yīng)監(jiān)測(cè)，對(duì)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)、確定藥物的安全劑量范圍具有較大的價(jià)值。

綜上所述，兒科用藥因涉及兒童的獨(dú)特生理，其安全性顯得尤為重要。要克服用藥超量的問(wèn)題，應(yīng)經(jīng)常對(duì)兒科處方進(jìn)行調(diào)查分析，及時(shí)改進(jìn)不合理用藥方案，為臨床合理用藥提供依據(jù)，減少醫(yī)療安全隱患。用藥劑量應(yīng)有合理的依據(jù)，如應(yīng)盡量參考藥動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)，對(duì)不同年齡段患者制定合理的用藥劑量。

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