栗占國

類風濕關節(jié)炎（簡稱類風關）是一種以關節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匀硇宰泽w免疫系統(tǒng)疾病，這是一種難纏的慢性病，常常反復發(fā)作。雖然此病不足以致命，但會導致患者關節(jié)變形致殘，影響工作與生活能力。根據(jù)流行病學調(diào)查，本病好發(fā)于40～60歲，男女患者比例大約為1：3，即女性患病人數(shù)是男性的3倍，其中中年婦女比較容易發(fā)病。

醫(yī)學界至今對其病因了解仍然有限，其致病因素可能與遺傳、環(huán)境（可能是細菌或病毒感染）、情緒和內(nèi)分泌等有關。

治療，不能僅僅止痛

類風關尚無根治的辦法。但由風濕病?？漆t(yī)師指導，經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范的治療，大多數(shù)患者病情完全可以緩解和控制。遺憾的是，許多患者求“根治”心切，四處亂投醫(yī)，聽信一些言過其實的宣傳和小廣告，誤診誤治的現(xiàn)象非常普遍。

對于類風關，正確的治療是標本兼治，治本尤為重要。

所謂治標，指的是止痛。止痛藥在醫(yī)學上被稱為非甾體類抗炎藥，是一線抗風濕藥物，如布洛芬、雙氯芬酸等，能緩解關節(jié)腫痛，也就是說能治標，但不能治本，即不能阻止關節(jié)的破壞和變形。使用這類藥講究的是最小有效量，盡可能短療程。有些患者在疾病初期自認為疼痛不是病，有些則錯誤地認為類風關是“不死的癌癥”，沒法治，悲觀失望，喪失信心，病發(fā)時到藥店隨便買點止痛藥來吃，止止痛就罷，有時還隨意加大劑量，這種做法是極為錯誤甚至非常危險的。止痛藥長期亂用可能會導致胃痛、消化不良，傷害肝腎，甚至出現(xiàn)胃出血、穿孔等，給后續(xù)治療帶來困難。

所謂治本，指的是控制病情。所用的治本藥物稱為改變病情抗風濕藥，常用的有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特、羥氯喹等，只有這些藥物才可使病情得以控制，但因為起效慢，往往需幾周甚至幾個月才出現(xiàn)作用，所以又被稱作“慢作用抗風濕藥”。常聽不少患者說，這些藥我都用過，但沒有什么效果，細細詢問才發(fā)現(xiàn)不是所用劑量不夠，就是療程不足。

這類治本藥需要長期服用，但有些患者擔心不良反應而不敢服用或擅自減量，在起病后的2年內(nèi)沒有很好地控制病情發(fā)展，結果并發(fā)關節(jié)結構損害。實際上，如果能夠在醫(yī)生的指導下服藥，其安全性是有保障的。也有部分患者接受正規(guī)的聯(lián)合治療后，病情達到臨床緩解，就自以為病好了而不再服藥，結果往往在半年內(nèi)病情復發(fā)，只能再次從頭開始治療，此時治療效果往往不如原來好，而且在復發(fā)過程中，關節(jié)損害也在悄悄發(fā)展。

除了上述幾種，還有一類新型的治本藥，屬生物制劑，主要有益賽普、恩利、類克、修美樂，以及雅美羅。這類藥物口服無效，必須注射給藥。相對于傳統(tǒng)治本藥，生物制劑類治本藥一般在數(shù)天內(nèi)即起效，且作用強度明顯提高，可有效預防關節(jié)結構損害。其主要不良反應是繼發(fā)感染的風險略有增高，尤其是原有結核病史的患者在應用生物制劑后可能會出現(xiàn)結核復發(fā)。其缺點是價格比較昂貴，難以推廣應用。

除了治療藥物在近年取得了長足進步，醫(yī)學界對類風關的治療理念也發(fā)生了巨大變化，即根據(jù)病情活動指數(shù)和預后不良的危險因素，盡早采用2～4種治本藥聯(lián)合治療，甚至包括應用激素強的松。在治療過程中定期復診，及時調(diào)整藥物的種類和劑量，盡可能在早期階段最大程度地抑制病情，在病情獲得緩解后，再逐步把毒副作用相對較大的藥物減量、撤除。

在目前類風關不能根治的情況下，治療目標是緩解關節(jié)腫痛，防止關節(jié)破壞，保護關節(jié)功能，在病情獲得緩解后，仍需保留1～2種治本藥繼續(xù)鞏固治療，以免病情復發(fā)。用藥過程中還必須定期檢查血尿常規(guī)、肝腎功能，并隨時調(diào)整治療方案。

激素是把雙刃劍

說到類風關的治療，就不能不提激素。現(xiàn)實中，它是最常被亂用的藥物。

激素在治療類風關中消炎止痛作用是最強的，且很快生效，合理規(guī)范使用激素，是治療類風關的一把利器。但是，大部分類風關患者并不需要激素治療。很多未經(jīng)證實的所謂“秘方”或“偏方”中很可能會含有這類藥物，封閉治療也常用它。不少患者都有過這樣的經(jīng)歷，這類藥用起來很“神奇”，一吃或打一針就不疼了，也能吃飯了，人也變胖了，就是不能停。殊不知這正是激素的作用，快速消炎，增加食欲，改變體形。

但是，激素的作用遠遠不止這樣，如果長期大劑量使用，能導致高血壓、糖尿病、血脂異常，進而引發(fā)心腦血管疾病。激素還會降低患者抵抗力，容易感染，導致骨質(zhì)疏松、骨折，而且關節(jié)炎癥和骨破壞仍可能發(fā)生或進展，所帶來的不良反應有時不亞于類風關疾病本身。

功能鍛煉要盡早

功能鍛煉對于類關患者的關節(jié)功能恢復及防止肌肉萎縮有重要作用，這一點是藥物治療所不能代替的。許多患者經(jīng)過正規(guī)的藥物治療后，關節(jié)腫痛明顯緩解甚至消失，但因為不注意功能鍛煉，致使關節(jié)正常的功能喪失、肌肉萎縮，教訓十分深刻。早期進行關節(jié)的功能鍛煉能促進炎癥的吸收。炎癥可使關節(jié)囊、滑膜、韌帶、肌膜受損和破壞，與此同時，受損組織又不斷再生和修復，而這種修復是按關節(jié)活動狀態(tài)進行的，此時如處于長期不動狀態(tài)，將導致修復后的關節(jié)出現(xiàn)僵直、粘連，正常功能受限。盡早進行關節(jié)功能鍛煉有利于關節(jié)的功能恢復，通常預后較好。所以，患者應盡早根據(jù)病情選擇適當?shù)墓δ苠憻挿绞健?/p>

對功能鍛煉，需要了解以下問題：

1.什么時候開始關節(jié)鍛煉最適宜？

關節(jié)鍛煉目的是保持或改善病變關節(jié)的功能和運動范圍，防止肌肉萎縮，增強體力。血沉低于50mm/h、體溫在正常范圍內(nèi)、急性活動期關節(jié)炎癥消退，完全具備這3項，無論關節(jié)疼痛程度如何，患者都應進行適當?shù)墓δ苠憻挕？稍诖采献鲞m度的四肢鍛煉，可先被動鍛煉，即用健側協(xié)助患側，或由家屬幫助完成?？傊?，能主動活動就不被動，能多動就多動。

2.關節(jié)運動包括哪幾方面？

根據(jù)關節(jié)情況，可進行被動運動、主動運動及兩者相結合的助力運動、放松運動和牽伸運動等。

（1）被動運動：關節(jié)無法自行活動，需完全依靠他人或另一側肢體幫助完成的運動，這種鍛煉主要用于有攣縮傾向的關節(jié)。

（2）主動運動：患者依靠自己的關節(jié)肌力完成運動。當關節(jié)炎癥基本控制后，可進行主動運動。鍛煉時注意不要引起疼痛。一般的日常生活活動為鍛煉的最普通形式。

（3）助力運動：介于以上兩者之間。

3.關節(jié)紅腫痛嚴重時還應該鍛煉嗎？

關節(jié)紅腫痛明顯期間，不應該進行功能鍛煉，不僅如此，還應當限制關節(jié)活動，特別是負重活動，以減少炎癥反應，緩解疼痛。

4.如何掌握活動量大??？

患者應盡可能在疾病早期即開始進行鍛煉，即在疼痛可耐受情況下盡早進行?？上缺粍舆\動再主動運動，每天鍛煉至少2次，每次30分鐘。開始時不要劇烈，應循序漸進，活動量為次日感到輕度疲勞，但不過于疲乏為宜。最好在局部保溫前提下開始運動，鍛煉前可先熱敷或進行溫水浴，以促進血液循環(huán)減輕疼痛。鍛煉要持之以恒。

5.鍛煉時應注意什么？

（1）活動量要適宜，從少到多，適可而止，不可操之過急，鍛煉的成效需在堅持一定時間后才能顯現(xiàn)出來。

（2）活動前盡量不加量服用止痛藥，以免活動過量過大損傷關節(jié)。

（3）盡量減少對負重關節(jié)（如髖、膝、踝關節(jié)和脊柱）有壓力的活動，如跳繩、舉重等。

（4）早晨空氣清新，精力充沛，全身肌肉器官已得到充分的休息，此時鍛煉效果較好。

（5）選擇鍛煉項目時不宜過多，一般只選 1～2 項有針對性的運動，并且必須堅持不懈。

6.為什么要加強下肢肌肉鍛煉？

類風濕關節(jié)炎患者的肌力約為同齡正常人的60%。由于萎縮軟弱，肌力減退，對關節(jié)的緩沖作用減弱，因而關節(jié)經(jīng)常處于不穩(wěn)定狀態(tài)，這就越發(fā)加重了關節(jié)的損傷和破壞，髖、膝等下肢負重關節(jié)尤為明顯，因此加強下肢肌肉鍛煉非常重要?？梢酝ㄟ^將關節(jié)保持在一定位置不動而達到提高肌肉收縮力的作用。方法如下：

（1）下肢抬腿訓練：平臥，一側下肢伸直上抬10度，堅持5秒后休息，連做10～20次后換另一側，兩側輪流做，每日數(shù)次。

（2）定位訓練：在下肢不動的情況下，用力收縮膝蓋上面的肌肉，堅持5秒后休息，連做10～20次，每日數(shù)次。

7.如何進行上肢鍛煉？

類風關常累及腕、肘等關節(jié)，為保持肩、肘關節(jié)正常功能，患者可以進行下述功能鍛煉操，共3節(jié)，每次20～30分鐘，上下午各1次。

（1）前伸后屈：采取半蹲位，雙手握拳放在腰間，用力將上肢向前上方伸直，用力收回。左右交替，反復多次。

（2）內(nèi)外旋轉：半蹲位，雙手握拳，肘關節(jié)屈曲，前臂旋后，利用前臂來回劃半圓做肩關節(jié)內(nèi)旋和外旋活動，兩臂交替，反復多次。

（3）肘部屈伸：坐位，患肢放在桌面的枕頭上，手握拳，用力徐徐屈肘、伸肘，反復多次。

8.手部關節(jié)疼痛腫脹時怎么辦？

手關節(jié)受累幾乎見于所有的類風關患者，以近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及腕關節(jié)受累最為常見，而且往往是最早出現(xiàn)癥狀的關節(jié)。為保持其正常功能，患者可以進行手部功能鍛煉操，共4節(jié)，每次10～20分鐘，上下午各1次，最好在睡醒后起床前做。

第一節(jié) 按摩：按摩病變手關節(jié)及周圍組織，先按摩疼痛關節(jié)，再按摩周圍肌肉組織，每個關節(jié)1分鐘。開始要緩慢進行，逐個關節(jié)按摩，注意按摩的力量要均勻，力度不要太大，因為很多患者有很重的骨質(zhì)疏松和軟骨的損傷，力度過大，可能會導致關節(jié)受損。按摩時，可涂抹扶他林乳膏或芬必得乳膏，以減輕疼痛。

第二節(jié) 掌指關節(jié)屈伸運動：使掌指關節(jié)按其生理功能狀態(tài)活動，盡可能外展，屈位時盡可能保持90度。注意腕關節(jié)和肘關節(jié)不能隨之擺動。

第三節(jié) 手握伸運動：以最大力量緩慢握拳，然后盡力伸展，五指分開、伸直到最大可能。注意要緩慢、用力進行。

第四節(jié) 腕關節(jié)活動度的訓練：腕關節(jié)正向慢旋轉5圈，再反向慢旋轉5圈。前臂和肘關節(jié)不要隨之運動。結束之前，雙手掌合攏，對搓，直至感到手心發(fā)熱為止。

9.平時應如何保護各關節(jié)功能？

類風關以對稱性小關節(jié)受累常見，讓小關節(jié)既能得到充分活動，又免受損傷，有以下方法：

（1）應盡量利用較大和有力的關節(jié)，避免過度強烈使用小關節(jié)。

（2）提重物時，盡量不用手指而用手臂和肘關節(jié)。

（3）練習用左手擰開瓶蓋，用右手擰緊瓶蓋，或以掌心加壓力來擰。不只用手指作支持，應以手掌來支撐。

（4）不要長時間站立，半小時左右坐下休息，勞逸結合。坐下時，應經(jīng)常變換坐姿、轉換雙腳位置，舒展下肢的筋骨，或起來走動。膝關節(jié)不要過分屈曲，雙足應平放在地上。

（5）避免手指長時間屈曲，如寫字、編織、打字、修理，應不時停下來休息、舒展一下手指?；顒訒r若感到關節(jié)疼痛，應立即停止，檢查活動方法是否不當。

（6）盡量使用工具，減少彎腰、爬高、蹲低等動作。

日常生活4注意

俗話說三分治，七分養(yǎng)，類風關患者的病情波動與緩解都與日常生活密不可分，因此應重視日常生活中的點點滴滴。

1.情緒：多數(shù)患者在精神受刺激時可出現(xiàn)病情加重，因此應保持樂觀和開朗，切勿憂慮恐懼、悲觀失望和悶悶不樂。要學會自我克制和自我調(diào)節(jié)，要心胸寬廣、豁達大度，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.飲食：宜吃高蛋白、高營養(yǎng)、高鈣的食物，如肉類、魚類和牛奶，也要吃水果和蔬菜以補充維生素，保證營養(yǎng)的均衡攝入。適度飲酒對本病無害，但服用止痛藥（如布洛芬、雙氯芬酸等）和甲氨蝶呤等藥，及有股骨頭無菌性壞死者禁飲。不宜過多食用高脂肪類食物如肥肉等，炒菜和燒湯也宜少油;不宜過多地吃動物內(nèi)臟和海產(chǎn)品，因可能會使關節(jié)癥狀加重;不宜過多攝入過酸和過咸的食物，急性期及陰虛火旺型患者不宜過多食用刺激性強的食物，如辣椒等;長時期服用激素患者不宜過多攝入糖;可補充體內(nèi)缺乏或?qū)徑饧膊∮幸娴氖澄?，如魚油、硒、維生素、藻類、蟲草、蜂王漿、人參、蘋果醋、蒜和蜂蜜等。

3.穿衣與住行：應著舒適、輕巧和易穿脫的衣服（如配有末端帶拉環(huán)的拉鏈和尼龍帶）。陰天、雨天、寒冷和潮濕時，關節(jié)腫脹和疼痛均可加重，因此，換季時（秋冬之交、春夏之交）尤其要注意防寒和防濕，切忌風吹受寒或雨淋。

夏季應穿長袖和長褲睡覺，不宜用竹席和竹床。冬季衣服要暖和，但不宜太重。天陰或下雨時，應減少外出活動，切忌迎風而臥或睡中以電扇取涼。鞋的大小要合適，應選輕便柔軟的硬底軟幫鞋，鞋帶宜用松緊帶代替。注意用護套保護好關節(jié)部位，避免直接吹風。床的高度要適宜，以方便上下床，可在床邊放一張椅子幫助起床。臥床休息時枕頭不能過高，不宜睡軟床墊，膝下不要放枕墊，以免髖、膝關節(jié)畸形。馬桶上可裝有一定高度的塑料坐墊，并在周圍裝上扶手。最好在凳子上坐著淋浴，不用浴盆。

餐桌和辦公桌應調(diào)節(jié)到合適的高度，選用能支撐下背部、且不太軟和不太矮的椅子。支架和雙拐是幫助某些患者行走的最好方法，盡可能自己拄棍行走。拐棍的末端應裝上橡皮，以防止滑倒。做家務應干一會歇一會，常變換姿勢?？勺皇钦局僖路?。用長把工具掃地以減少彎腰，取物時先蹲下再取。注意廚房的工作臺應在同一高度，使盛有熟食的平鍋和盤子可沿平面滑動而不需端起來。

4.日曬：在無風且陽光充足的天氣，宜多在戶外曬太陽，如草地、公園、河邊和海灘等。一般選擇上午9～11時或下午3～5時，夏季以上午為宜，冬季以下午為佳，注意空腹及飯后不宜立即行日光浴，以飯后1小時較好。但若伴活動性肺結核、心衰及發(fā)熱性疾病時禁用日光浴。