潘珂，黃小華，張小明，石林，雷力行，劉念，劉倩倩

·腹部影像學·

主胰管胰頭段水平角及開角方向與急性胰腺炎相關(guān)性的MRI研究

潘珂，黃小華，張小明，石林，雷力行，劉念，劉倩倩

目的：探討主胰管胰頭段水平角及開角方向與急性胰腺炎的相關(guān)性。方法：回顧性連續(xù)搜集臨床及上腹部MRI檢查診斷為急性胰腺炎的213例患者的臨床資料，按納入和排除標準入選60例（其中男38例，女22例，平均年齡45歲）為觀察組，同期收集43例正常胰腺（男22例，女21例，平均年齡53歲）為對照組。兩組均行 MRCP，數(shù)據(jù)上傳至工作站行圖像處理，在主胰管顯示清晰完整的層面上連續(xù)三次測量主胰管胰頭段及主胰管頭尾兩端連線與水平線的夾角，記錄平均數(shù)值及主胰管胰頭段水平角方向并行統(tǒng)計學分析。結(jié)果：急性胰腺炎組，主胰管胰頭段及主胰管頭尾兩端連線與水平線的夾角分別為25．64°±20．32°和28．07°±11．11°，而正常胰腺組為30．56°±18．56°和28．65°±10．49°（t＝1．254／0．253，P＝0．213／0．801 ）。60例急性胰腺炎組中，主胰管胰頭段開角向上36例，主胰管胰頭段與水平線的夾角為32．19°±23．19°，向下24例，其夾角為16．08°±8．80°；43例正常胰腺組，開角方向上37例，主胰管胰頭段與水平線的夾角為32．77°±18．91°，向下6例，其夾角為16．94°±7．66°。急性胰腺炎組與正常胰腺組，向上或向下開角方向，主胰管胰頭段與水平線的夾角差異均無統(tǒng)計學意義（t＝0．117／0．219，P＝0．907／0．828），而主胰管胰頭段與水平線的開角方向差異具有統(tǒng)計學意義（χ2＝8．232，P＝0．004）。全部病例中向上開角的角度（32．48°±20．98°）與向下開角的角度（16．26°± 8．46°）間差異有統(tǒng)計學意義（t＝4．901，P＝0．000）。結(jié)論：急性胰腺炎與主胰管胰頭段水平角大小無關(guān)，但與水平角的開角方向密切有關(guān)，臨床急性胰腺炎多以開角向下方向為主。

主胰管；水平角；開角方向；急性胰腺炎；磁共振成像

急性胰腺炎是胰酶原被激活而導致胰腺自身消化的一系列炎性變化，其分子發(fā)病機制尚不完全清楚［1］。多數(shù)學者認為，80%的急性胰腺炎與微小膽結(jié)石、膽汁淤積及酗酒有關(guān)，20%為是特發(fā)性，原因不甚清楚［2］，其是否與自身解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，少有文獻報道。既往有學者利用經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管成像（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和磁共振膽胰管成像 （magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）研究急性胰腺炎與胰總管分型及形態(tài)學之間的關(guān)系［3-4］，但未見主胰管胰頭段水平角及開角方向與急性胰腺炎相關(guān)性的研究，本研究主要探討主胰管走行方向與急性胰腺炎的相關(guān)性。

材料與方法

1．臨床資料

搜集本院2014年7月－2015年5月因腹痛行上腹部 MRI檢查并診斷為急性胰腺炎的213例患者的病例資料。納入標準，至少需要滿足以下條件之一：①MRI為急性胰腺炎表現(xiàn)，即胰腺體積增大，T1WI胰腺實質(zhì)信號低于肝臟，周圍脂肪間隙模糊，腎周筋膜及側(cè)錐筋膜增厚［5］；②血清淀粉酶及血清脂肪酶高于正常值上限3倍以上［6］。排除標準：①肝內(nèi)膽管或膽總管擴張，膽管炎及膽管結(jié)石；②急性或慢性膽囊炎，膽結(jié)石；③腫瘤病變，包括胰腺腫瘤，膽總管腫瘤及肝臟腫瘤等；④胰腺外傷，有手術(shù)史；⑤胰管先天發(fā)育變異，如環(huán)狀胰腺，胰管分裂等；⑥MRCP胰管顯示不清。根據(jù)以上納入和排除標準，入選60例為急性胰腺炎觀察組，其中男38例，女22例，平均年齡45歲。同期搜集43例臨床及上腹部MRI檢查正常的患者為對照組，男22例，女21例，平均年齡53歲。對照組納入標準：①既往無胰腺疾病病史，MRI顯示胰腺大小、形態(tài)及信號正常，MRCP胰管顯示清晰；②無膽管系統(tǒng)疾病表現(xiàn)；③無腹部手術(shù)史；④無腫瘤病變；⑤可有脂肪肝、肝臟囊腫、海綿狀血管瘤及無推擠胰腺的腎臟小囊腫。

2．檢查方法

采用GE Discovery 3．0T MR儀，32通道體部相控陣線圈。檢查前禁食水4h以上，并行呼吸訓練?；颊呷⊙雠P位足先進，冠狀面、矢狀面及橫軸面與掃面基線平行、身體長軸與掃描床長軸一致，劍突對線圈中心，呼吸風箱帶置于腹部呼吸幅度最明顯處。所有患者均 行橫 軸 面 壓脂T1WI、壓 脂 T2WI 及 冠狀面T2WI，部分患者行增強掃描。采集序列：①MRCP使用2D-SSFSE序列，12幀圖像以膽總管下段為中心呈放射狀分布，每幀圖像旋轉(zhuǎn)間隔15°，其中一個層面為標準冠狀面掃描［7］，每位患者均在呼氣末屏氣掃描，每幀圖像均為手動觸發(fā)掃描，每次屏氣掃描層數(shù)依據(jù)患者屏氣情況而定；TR 4089．7 ms，TE 902 ms，層厚5 cm，視野30 cm×30 cm，矩陣384×256，采集帶寬162．5 k Hz，激勵次數(shù)1；掃描時間約30 s。②T1WI使用LAVA序列，TR 3．7 ms，TE 1．7 ms，視野36 cm× 32．4 cm，矩陣 260×192，翻 轉(zhuǎn) 角 12°，采集 帶 寬166．7 k Hz，激勵次數(shù)0．7。③橫軸面壓脂T2WI使用呼吸觸發(fā)FSE序列，TR 9000 ms，TE 91．8 ms，采集帶寬50 k Hz，翻轉(zhuǎn)角90°，激勵次數(shù)2。④冠狀面 T2WI使用屏氣SSFSE序列，TR 1835 ms，TE 122．1 ms，采集帶寬83．3 k Hz，翻轉(zhuǎn)角110°，激勵次數(shù)0．53。⑤增強掃描使用LAVA序列，TR 2．6 ms，TE 2．2 ms，翻轉(zhuǎn)角12°，視野36 cm×36 cm，矩陣283×256，采集帶寬166．7 k Hz。

3．圖像分析

圖像傳至 ANKE工作站存儲并進行圖像分析。選取主胰管顯示清晰完整層面，分別測量主胰管胰頭段匯入膽總管段（胰頭段：特指胰頭管匯入膽總管且平滑無明顯成角的一段胰管）及頭尾兩端連線與水平線（水平線：分析軟件中平滑非鋸齒狀線段，且該線段與人體長軸垂直）的夾角，每個數(shù)據(jù)由一位高年資醫(yī)生測量3次，取其平均值，并記錄夾角的開角方向（圖1～2）。以MRSI（MR severity index）評分標準統(tǒng)計評價每例急性胰腺炎的嚴重程度［8-9］，0～3分為輕型，4～6分為中型，7～10分為重型。

4．統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13．0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差表示。兩組角度經(jīng)正態(tài)檢驗，而后采用獨立樣本t檢驗；兩組間主胰管胰頭段與水平線的開角方向采用卡方檢驗；根據(jù)開角方向分組，急性胰腺炎組與正常對照組主胰管胰頭段與水平線夾角進行獨立樣本t檢驗。以P＜0．05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

急性胰腺炎觀察組與正常對照組性別及年齡差異無統(tǒng)計學意義。急性胰腺炎觀察組與正常胰腺對照組，兩組胰腺主胰管胰頭段、主胰管頭尾兩端連線與水平線的夾角差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。根據(jù)開角方向進行分組，比較急性胰腺炎組與正常對照組胰腺主胰管胰頭段與水平線夾角，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

表1 急性胰腺炎組與正常對照組夾角比較

表2 不同開角方向兩組間胰腺主胰管胰頭段與水平線的夾角比較

急性胰腺炎觀察組及正常對照組胰腺主胰管胰頭段與水平線夾角開角方向具有統(tǒng)計學差異（P＝0．004，表3）。所有病例中，胰腺主胰管胰頭段與水平線的夾角開角向上（32．48±20．98）的角度與開角向下（16．26±8．46）的角度之間差異具有統(tǒng)計學意義（t＝4．901，P＜0．001）。

表3 急性胰腺炎組與正常對照組開角方向人數(shù)比較

統(tǒng)計每1例急性胰腺炎患者 MRSI得分，2分12例，3分29例，4分7例，5分5例，6分3例，7分3例，8分1例。輕型胰腺炎41例，中型胰腺炎15例，重型胰腺炎4例。

討 論

對于胰膽管的顯示，相對于ERCP、超聲及CT而言，MRCP是目前公認的安全、簡單易行且結(jié)果可靠的檢查方法，且對于操作者技術(shù)水平依賴性較小，MRCP不僅能在活體上全方位清晰顯示胰膽管結(jié)構(gòu)的解剖信息［3］，還可結(jié)合胰泌素的使用動態(tài)觀察胰腺外分泌功 能 信息［10-11］。MRCP 利 用 單 次 激發(fā) 快速 自旋回波的特點，具有采集時間短、背景信號抑制好及偽影少等優(yōu)點，重T2的結(jié)果可以很好地顯示胰膽管結(jié)構(gòu)。

圖1 女，47歲，急性胰腺炎。a）T1WI示胰腺背膜增厚水腫（箭）；b）T2WI示胰腺背膜增厚水腫（箭），胰周間隙積液，左側(cè)腎周筋膜增厚；c）MRCP示胰腺主胰管胰頭段（箭頭）與水平線（箭）的夾角，開角方向向下；d）MRCP示主胰管頭尾兩端連線（箭頭）與水平線（箭）的夾角。 圖2 男，29歲，正常胰腺。a）T1WI示正常胰腺；b）T2WI示正常胰腺；c）MRCP示胰腺主胰管胰頭段（箭頭）與水平線的夾角（箭），開角方向向上；d）MRCP示主胰管頭尾兩端連線（箭頭）與水平線（箭）的夾角。

多種疾病以及外傷等因素可誘發(fā)急性胰腺炎，我國急性胰腺炎中最常見的膽源性胰腺炎，而特發(fā)性胰腺炎約占20%［12］。本研究排除了膽系疾病及外傷、手術(shù)后病例，利用MRCP測量胰管與水平線的解剖夾角，研究其與急性胰腺炎的相關(guān)性。本研究測量了正常人群及急性胰腺炎患者胰腺主胰管胰頭段水平角及主胰管頭尾兩端連線與水平線的夾角進行比較，發(fā)現(xiàn)兩組病例兩個角度的數(shù)值均無明顯差異，但是兩組病例主胰管胰頭段水平角的開角方向存在差異，急性胰腺炎組開角方向多以向下為主。分析其原因，筆者認為胰腺主胰管胰頭段水平角開角向下導致主胰管排出口阻力增大，胰管內(nèi)胰液引流不暢，繼而主胰管內(nèi)壓力增高；壓力增高將會損傷導管細胞，并使胰液外溢到胰腺實質(zhì)內(nèi)。Steer等［13］研究發(fā)現(xiàn)胰管內(nèi)胰液外滲可誘發(fā)導管周圍早期的炎性改變；Foulis等［14］通過解剖急性胰腺炎患者尸體發(fā)現(xiàn)，小葉內(nèi)導管與小葉間導管周圍實質(zhì)壞死且管腔內(nèi)細胞出現(xiàn)多形性表現(xiàn)，進一步證實急性胰腺炎早期階段導管炎癥的存在，部分標本中還可見到導管壞死，并在壞死導管周圍發(fā)現(xiàn)明顯的急性炎癥浸潤，因此認為急性胰腺炎中胰腺實質(zhì)最初的壞死部位至少有兩個，即小葉內(nèi)導管及小葉間導管周圍實質(zhì)。但導管壓力增高引發(fā)炎性過程的具體細胞及分子機制尚不完全清楚。以往認為胰腺腺泡細胞是急性炎性過程的主要累及目標，現(xiàn)在越來越多的研究表明導管細胞是應(yīng)激物質(zhì)的攻擊目標［15］。此外筆者發(fā)現(xiàn)，在全部正常人群及急性胰腺炎患者中，主胰管胰頭段水平角開角向上的角度數(shù)值明顯大于開角方向向下的角度數(shù)值，筆者認為與胰腺胚胎發(fā)育進程有關(guān)［16］。

本研究表明，兩組病例主胰管頭尾兩端連線與水平線的夾角開角方向均為向上，兩組角度數(shù)值之間差異亦無統(tǒng)計學意義，說明主胰管頭尾兩端連線與水平線的夾角在急性胰腺炎發(fā)病過程中作用甚微。主胰管經(jīng)典分型方 法將主胰管 走 行 分 為 四型［17］：下 降 型、S型、垂直型和環(huán)形，其中下降型最多見；每一型主胰管走行趨勢均為左上方斜向右下方，此趨勢有利于胰管內(nèi)胰液引流。筆者注意到主胰管走行路徑并非光滑弧線，走行過程中主胰管常出現(xiàn)局部上下方向成角及前后方向轉(zhuǎn)折，這些走行特點是否與急性胰腺炎發(fā)病相關(guān)，有待進一步研究。急性胰腺炎病理過程中，胰腺腺泡細胞及導管細胞水腫對主胰管造成推擠，導致胰管水平角角度數(shù)值測量可能存在誤差，但作者認為廣泛彌漫的細胞炎性水腫和胰腺周圍腹膜的相對固定不會造成胰管水平角及開角方向改變。

另外，納入研究的急性胰腺炎組病例中，多為急性間質(zhì)水腫型胰腺炎，急性壞死性重癥胰腺炎病例較少。根據(jù)MRSI評分，輕型及中型急性胰腺炎31例，而重型僅1例。分析原因，一方面是在急性胰腺炎自然進展中，絕大多數(shù)患者為自限性的輕型胰腺炎［18］；另一方面是要求納入 MRCP圖像質(zhì)量好，主胰管顯示清晰病例，急性重癥胰腺炎患者因屏氣情況差及大量腹水等因素致MRCP圖像質(zhì)量不理想而未納入。

本研究存在的問題在于急性胰腺炎納入樣本量偏少；其次患者體位的不當可能導致胰管水平角測量的偏差，但本研究標準設(shè)計患者體位，體軸線與機器掃描基線保持一致，同時水平線的軟件測定力求線段平滑非鋸齒狀并與人體長軸垂直，以此避免水平角的偏差。

總之，通過對主胰管胰頭段水平角及開角方向的研究發(fā)現(xiàn)，主胰管胰頭段水平角開角向上與向下的角度存在差異。急性胰腺炎與主胰管胰頭段水平角大小無關(guān)，但與水平角的開角方向密切相關(guān)，臨床多以開角向下方向為主。因此加強水平角向下人群急性胰腺炎的防治是必要的。

［1］ Manikkavasakar S，AlObaidy M，Busireddy KK，et al．Magnetic resonance imaging of pancreatitis：an update［J］．World J Gastroenterol，2014，20（40）：14760-14777．

［2］ Turkvatan A，Erden A，Turkoglu MA，et al．Imaging of acute pancreatitis and its complications．Part 2：complications of acute pancreatitis［J］．Diagn Interv Imaging，2015，96（2）：161-169．

［3］ Aube C，Hentati N，Tanguy JY，et al．Radio-anatomic study of the pancreatic duct by MR cholangiopancreatography［J］．Surg Radiol Anat，2003，25（1）：64-69．

［4］ Peng R，Zhang XM，Ji YF，et al．Pancreatic duct patterns in acute pancreatitis：a MRI study［J］．PLoS One，2013，8（8）：e72792．

［5］ Zhang XM，F(xiàn)eng ZS，Zhao QH，et al．Acute interstitial edematous pancreatitis：findings on non-enhanced MR imaging［J］．World J Gastroenterol，2006，12（36）：5859-5865．

［6］ Zaheer A，Singh VK，Qureshi RO，et al．The revised Atlanta classification for acute pancreatitis：updates in imaging terminology and guidelines［J］．Abdom Imaging，2013，38（1）：125-136．

［7］ 劉念，黃小華，董國禮，等．高場2D-SSFSE和3D-FRFSE序列膽胰管成像質(zhì)量及顯示程度的對比研究［J］．中國醫(yī)學計算機成像雜志，2013，19（6）：514-518．

［8］ Balthazar EJ，Robinson DL，Megibow AJ，et al．Acute pancreatitis：value of CT in establishing prognosis［J］．Radiology，1990，174（2）：331-336．

［9］ 徐曉雪，趙建農(nóng)，張小明，等．MRI評價急性胰腺炎嚴重程度的價值［J］．放射學實踐，2011，26（4）：434-438．

［10］ Mensel B，Messner P，Mayerle J，et al．Secretin-stimulated MRCP in volunteers：assessment of safety，duct visualization，and pancreatic exocrine function［J］．AJR，2014，202（1）：102-108．

［11］ Matos C，Metens T，Deviere J，et al．Pancreatic duct：morphologic and functional evaluation with dynamic MR pancreatography after secretin stimulation［J］．Radiology，1997，203（2）：435-441．

［12］ 急性胰腺炎協(xié)作組．中國6223例急性胰腺炎病因及病死率分析［J］．胰腺病學，2006，6（6）：321-325．

［13］ Steer ML．How and where does acute pancreatitis begin［J］．Arch Surg，1992，127（11）：1350-1353．

［14］ Foulis AK．Histological evidence of initiating factors in acute necrotising pancreatitis in man［J］．J Clin Pathol，1980，33（12）：1125-1131．

［15］ Pallagi P，Balla Z，Singh AK，et al．The role of pancreatic ductal secretion in protection against acute pancreatitis in mice［J］．Crit Care Med，2014，42（3）：e177-e188．

［16］ Mortele KJ，Rocha TC，Streeter JL，et al．Multimodality imaging of pancreatic and biliary congenital anomalies［J］．Radiographics，2006，26（3）：715-731．

［17］ Fulcher AS，Turner MA．MR pancreatography：a useful tool for evaluating pancreatic disorders［J］．Radiographics，1999，19（1）：5-24，41-44，148-149．

［18］ Beger HG，Rau B，Mayer J，et al．Natural course of acute pancreatitis［J］．World J Surg，1997，21（2）：130-135．

MRI study of the correlation between the horizontal angle and angular direction of the main pancreatic duct at the head segment in patients with acute pancreatitis

PAN Ke，HUANG Xiao-hua，ZHANG Xiao-ming，et al．Sichuan Key Laboratory of Medical Imaging，Department of Radiology，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Sichuan 637000，P．R．China

Objective：To study the correlation between the horizontal angle and angular direction of the main pancreatic duct at the head segment in patients with acute pancreatitis．Methods：The clinical materials of 213 patients with acute pancreatitis diagnosed clinically via upper abdominal MR examination were recruited．According to the inclusion and exclusion criteria，60 cases（38 male and 22 female，with the average age as 45y）were selected as the study group．Meanwhile，43 normal cases（22 male and 21 female，and the average age as 53y），were collected as control．All of the two groups had MRCP and the data were respectively transmitted to the image post-processing station．At the layers showing main pancreatic duct clearly and continuously，the angles between the head segment of the main pancreatic duct and the horizontal line，as well as the angle between the line connecting head and the tail of main pancreatic duct and the horizontal line which were continuously measured for three times，the mean value and the direction of the horizontal angle of the head segment were recorded for statistical analysis．Results：In the group of acute pancreatitis，the angle between the head segment of the main pancreatic duct and the horizontal line，and between the line connecting the main duct of head and tail and the horizontal line were 25．64°±20．32°and 28．07°±11．11°，respectively，while in the control group，the angle was 30．56±18．56 and 28．65° ±10．49°，respectively（t＝1．254／0．253，P＝0．213／0．801）．Of the 60 patients with acute pancreatitis，36 patients had the angular direction of the head segment of the main pancreatic duct inclined upwardly and the angle between head segment and horizontal line was 32．19°±23．19°；24 patients had the angular direction inclined downwardly and the angle was 16．08°± 8．80°．Among the 43 cases of control group，37 cases had the angular direction inclined upwardly and the angle between the head segment and the horizontal line was 32．77°±18．91°；6 cases had the angular direction inclined downwardly and the angle was 16．94°±7．66°．No statistical significance was found in the angular directions（upward or downward）as well as the angle between the head segment of the main pancreatic duct and the horizontal line（t＝0．117／0．219，P＝0．907／0．828）between study group and control group，while there was statistical difference in the angular direction of the head segment of the main pancreatic duct and the horizontal line（χ2＝8．232，P＝0．004）．Among all of the cases，statistical difference（t＝4．901，P＝0．000）were found between the mean value of upward angle（32．48°±20．98°）and the mean value of downwardangle（16．26°±8．46°）．Conclusion：In acute pancreatitis，there is no relationship with the angle between horizontal line and the head segment of the main pancreatic duct，but there is close relationship with the angular direction．Clinically，acute pancreatitis mainly shows a downward angular direction．

Main pancreatic duct；Horizontal angle；Angular direction；Acute pancreatitis；Magnetic resonance imaging

R445．2；R576

A

1000-0313（2015）11-1114-05

10．13609／j．cnki．1000-0313．2015．11．013

2015-06-22）

637000 四川，川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科

潘珂（1989－），女，四川雅安人，碩士研究生，主要從事影像技術(shù)及圖像后處理工作。

黃小華，E-mail：15082797553＠163．com

四川省衛(wèi)生廳科研課題（090147）