左太陽(yáng)，許淑玲，張忠濤，劉宗花，張楠

原發(fā)性肝癌是常見的嚴(yán)重威脅我國(guó)人民生命的惡性腫瘤之一[1]，由于起病隱匿，進(jìn)展快，臨床多數(shù)患者確診時(shí)，已失去手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。經(jīng)皮肝動(dòng)脈化學(xué)栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是治療這些不能切除肝癌的首選方法，但TACE治療肝癌的療效受到許多因素的制約，腫瘤的血液供應(yīng)情況是重要的因素之一[2－3]。微波消融術(shù)作為肝腫瘤的微創(chuàng)治療方法，創(chuàng)傷小、療效確切，越來(lái)越受到較為廣泛的應(yīng)用，且已逐漸成為肝癌非手術(shù)治療的一種常用手段。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，微波消融術(shù)治療早期肝癌可以達(dá)到手術(shù)切除的效果[4－5]。本文回顧性分析2006年6月－2013年2月的36例少血供肝癌患者CT引導(dǎo)下微波消融的療效。

材料與方法

1.臨床資料

本組36例患者治療前均經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)為肝細(xì)胞癌，男23例，女13例，年齡37～74歲，平均58.2歲。所有患者均經(jīng)螺旋CT三期增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期腫瘤呈無(wú)或輕度增強(qiáng)，門靜脈期強(qiáng)化不明顯，延遲期呈等或低密度（圖1a，b）。36例共46個(gè)病灶，其中單發(fā)病灶30例，2～3個(gè)病灶者6例（共16個(gè)病灶），腫瘤最大徑為2.2～6.5cm，平均（4.3±2.2）cm。36例患者術(shù)前乙肝表面抗原均為陽(yáng)性，AFP均增高，為30.6～3000μg／mL。27例患者有肝硬化病史3～11年，其中19例合并脾功能亢進(jìn)；肝功能Child－Pugh評(píng)分A級(jí)31例，B級(jí)5例，36例患者均未見門靜脈癌栓。

2.儀器和設(shè)備

采用Philips 64排螺旋CT，微波治療儀為南京福中生產(chǎn) METI－IVD 型，冷循環(huán)微波針為 MTC－150－2.0，18G穿刺針。

圖1 男，59歲，肝癌。a）CT平掃示少血供肝癌（箭）；b）CT增強(qiáng)動(dòng)脈期示少血供肝癌（箭）；c）微波針刺入肝右葉病灶內(nèi)；d）微波治療病灶后。 圖2 a）術(shù)后3個(gè)月CT復(fù)查圖像，病灶無(wú)強(qiáng)化（箭）；b）術(shù)后6個(gè)月CT復(fù)查圖像；c）術(shù)后12個(gè)月CT復(fù)查圖像；d）術(shù)后24個(gè)月CT復(fù)查圖像。

3.治療方法

患者取仰臥、側(cè)臥或俯臥位，術(shù)前反復(fù)訓(xùn)練同一呼吸時(shí)相屏氣動(dòng)作，盡量使膈肌位置在多次掃描中保持一致，雙臂交叉上舉于頭部。用自制柵欄定位，穿刺路徑避免經(jīng)過較大血管。治療前結(jié)合增強(qiáng)CT顯示的腫塊的大小，形態(tài)及其與周圍血管、組織結(jié)構(gòu)和重要臟器的關(guān)系，確定并標(biāo)記微波針進(jìn)入瘤體的穿刺點(diǎn)及使用微波針的數(shù)量、路線，病灶最大徑線＜3cm者可選擇單個(gè)微波針治療，病灶最大徑線3.0～6.5cm者可選擇雙微波針進(jìn)行治療，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾，采用局部浸潤(rùn)麻醉或基礎(chǔ)麻醉加局部浸潤(rùn)麻醉，壁層腹膜充分浸潤(rùn)麻醉，破皮0.5cm，在CT導(dǎo)引下將微波針緩緩刺入靶點(diǎn)（圖1c，d），針尖穿出瘤體0.5～1.0cm，實(shí)時(shí)CT掃描，確認(rèn)位置符合設(shè)計(jì)后，啟動(dòng)冷循環(huán)系統(tǒng)，選擇輸出功率為60～80W，每點(diǎn)作用時(shí)間6～20min，改變進(jìn)針方向，多點(diǎn)作用，力求使微波消融范圍完全覆蓋腫瘤。治療后以輸出功率為10W進(jìn)行針道消融并拔出微波針。靠近膈頂部腫瘤，采用傾斜穿刺技術(shù)，從足側(cè)向頭側(cè)穿刺，盡量避免經(jīng)肺、經(jīng)膈肌穿刺；靠近膽囊、胃腸道等危險(xiǎn)器官的腫瘤病灶，盡量平行于臟器穿刺，并于靠近危險(xiǎn)臟器的病灶邊緣適時(shí)測(cè)溫；19個(gè)病灶于消融術(shù)中注射無(wú)水乙醇3～16mL作為補(bǔ)充治療。消融完成后，常規(guī)應(yīng)用CT增強(qiáng)驗(yàn)證腫瘤完全消融。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24h，吸氧12h，禁飲食6h，并予以護(hù)肝、止痛、對(duì)癥支持治療3～7d。

4.療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3、6、12和24個(gè)月行血甲胎蛋白（AFP）及生化常規(guī)檢查，并通過復(fù)查增強(qiáng)CT隨訪腫瘤（圖2），觀察其變化情況，評(píng)價(jià)療效。以改良RECIST為標(biāo)準(zhǔn)通過影像觀察腫瘤變化情況，分析局部控制率[6]。改良RECIST分為：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進(jìn)展（PD）。有效率（RR）計(jì)算公式為：RR＝CR＋PR[7]。并統(tǒng)計(jì)治療后3、6、12和24個(gè)月患者生存率。

結(jié) 果

本組36例患者46個(gè)病灶穿刺成功率100%，均完成消融治療，4例患者于6～24個(gè)月死亡。19例患者術(shù)中感覺肝區(qū)發(fā)熱、疼痛；12例患者感覺右肩區(qū)疼痛；7例患者術(shù)中出現(xiàn)惡心；3例患者輕度胸悶；29例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，37.5℃～39.0℃，持續(xù)1～7d；3例出現(xiàn)肝包膜下少量積血，7例出現(xiàn)右側(cè)少量胸腔積液，均自行吸收；1例出現(xiàn)呃逆，予以中藥、針灸治療后緩解；無(wú)氣胸、無(wú)膈肌穿孔、無(wú)膽囊或胃腸道穿孔、無(wú)大出血、無(wú)肝膿腫，未見針道轉(zhuǎn)移。本組36患者治療后，AFP變化情況、局部控制RR見表1～2。

生存率情況：本組56患者治療后3、6、12和24個(gè)月生存率依次是：100%（36／36）、100%（36／36）、94.4%（34／36）和88.9%（32／36）。

表1 本組36患者治療后3月、6月、12月、24月甲胎蛋白（AFP）變化情況（%）

表2 本組36患者治療后3月、6月、12月、24月CT復(fù)查顯示局部控制情況（%）

討 論

1.區(qū)分肝癌血供對(duì)介入治療的意義

肝癌的生長(zhǎng)方式取決于其組織內(nèi)血管的生成[8－9]，對(duì)肝癌的供血血管及血供情況的準(zhǔn)確判斷是診斷肝癌并判斷預(yù)后的重要前提，對(duì)肝癌的個(gè)體化治療具有指導(dǎo)意義。隨著影像學(xué)的發(fā)展，術(shù)前區(qū)分少血供肝癌和富血供肝癌以及混合型肝癌已經(jīng)具有可行性，結(jié)合穿刺活檢病理學(xué)診斷，就更有助于明顯診斷。少血供肝癌約占肝癌總數(shù)的15%～16%[10]，采用TACE治療其生存率明顯低于富血供肝癌。從病理角度，少血供肝癌組織結(jié)構(gòu)堅(jiān)硬，富含纖維組織成分，藥物不宜滲透，從血液供應(yīng)角度，少血供肝癌血液供應(yīng)少于富血供肝癌，化療藥物難以隨血液滲透到肝癌組織中，達(dá)不到完全控制病灶的效果。王建華等[11]和 Malsui等[12]認(rèn)為富血供肝癌經(jīng)過數(shù)次TACE可使腫瘤血管逐漸狹窄、中斷，化療藥物滲透困難，達(dá)不到完全控制病灶的效果。微波消融治療能夠在一定程度上避免這一不利因素。本組資料表明，對(duì)于少血供肝癌，微波消融治療，局部控制率和生存率均較高。

2.CT導(dǎo)引下微波消融治療少血供肝癌的依據(jù)和優(yōu)勢(shì)

日本學(xué)者Seki等[13]1994年首次報(bào)道微波消融成功應(yīng)用于治療原發(fā)性肝癌，此后微波消融以其創(chuàng)傷小、痛苦少、具有可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)在肝癌臨床治療中得到很好的應(yīng)用[14]。董寶瑋等[14]報(bào)道治療小肝癌216例，1、3、5 年 生 存 率 分 別 達(dá) 到 94.87%、80.44% 和68.63%，取得了可以和外科手術(shù)相媲美的遠(yuǎn)期療效。微波消融治療少血供肝癌有以下優(yōu)點(diǎn)：①熱效率高、升溫速度快、高溫?zé)釄?chǎng)較均勻、凝固區(qū)壞死徹底，可有效殺滅癌細(xì)胞。②充血帶窄，受血流影像因素小。③少血供肝癌內(nèi)纖維組織豐富，血管少，有助于熱消融的擴(kuò)散。④微波消融的腫瘤組織留在體內(nèi)?？烧T發(fā)抗瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)等[15]。

另外，CT導(dǎo)引較B超引導(dǎo)具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：膈頂部腫瘤與胸腔相鄰，位置狹小，氣體回聲易影響B(tài)超的引導(dǎo)；肥胖及有腹水的患者，B超穿透力受到限制；肝癌靠近胃腸道時(shí)B超引導(dǎo)時(shí)也易受氣體影響，而CT導(dǎo)引定位精確，密度分辨力高，可提高穿刺安全性，有效保護(hù)危險(xiǎn)組織、器官，避免損傷[16]，且可保存較多未被腫瘤累及肝組織，保留肝儲(chǔ)備能力；當(dāng)然，CT掃描有一定的放射性損傷，筆者采取低劑量CT掃描，并且盡量減少掃描次數(shù)和掃描范圍，從而減少輻射劑量。

3.手術(shù)并發(fā)癥防治

在微波消融治療少血供肝癌主要有以下不良反應(yīng)：①術(shù)后發(fā)熱：常出現(xiàn)在手術(shù)次日，體溫多在38℃～39℃之間，一般持續(xù)3～7d。多為腫瘤組織壞死，刺激機(jī)體產(chǎn)生。體溫超過38.5℃者，予以吲哚美辛栓肛塞，同時(shí)注意補(bǔ)充液體量，維持水電解質(zhì)平衡。②腹部疼痛：多于1～3d后緩解，常規(guī)予以鎮(zhèn)痛處理。③惡心、嘔吐：多因鎮(zhèn)痛和迷走神經(jīng)刺激引起，術(shù)前6h禁飲食，可防止窒息，術(shù)后6h禁飲食，防止應(yīng)激性潰瘍，術(shù)后對(duì)癥止吐，抑酸處理。④肝功能異常：治療后1～2d出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，與肝基礎(chǔ)狀態(tài)和消融壞死范圍有關(guān)，常規(guī)予以保肝治療。⑤肝被膜下出血和腹腔出血：發(fā)生率低，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，避免肝被膜劃傷。⑥胸腔積液：多為反應(yīng)性積液，且多為腫瘤靠近膈肌時(shí)，刺激膈肌、胸膜引起，積液量較大時(shí)，可以置管引流。⑦血紅蛋白尿[17]：術(shù)后常規(guī)堿化尿液，保護(hù)腎功能，患者體質(zhì)較弱者，可以考慮分次微波消融。⑧針道種植轉(zhuǎn)移：常規(guī)予以針道消融預(yù)防。

4.微波消融治療少血供肝癌的不足

近些年來(lái)，微波消融技術(shù)在臨床的應(yīng)用不斷增加，成為了肝癌治療的重要手段之一，但是此技術(shù)仍然存在許多缺陷，如：不適合數(shù)目大于3個(gè)的肝癌；對(duì)大肝癌的凝固不全；難以消融鄰近膈肌、膽囊、膽管等特殊部位的肝癌；操作不當(dāng)，易損傷周圍組織而出現(xiàn)出血、發(fā)熱、氣胸、膽漏等并發(fā)癥。另外，為提高治療效果，應(yīng)將微波消融與其他治療技術(shù)聯(lián)合治療肝癌，如可聯(lián)合TACE、無(wú)水酒精注射以及免疫藥物注射等。

總之，CT導(dǎo)引下微波消融治療少血供型肝癌定位準(zhǔn)確、療效可靠，是提高腫瘤局部控制率和生存率的有效方法。

[1]楊秉輝，夏景林，湯釗猷，等.我國(guó)肝癌“臨床相”30年的變遷－原發(fā)性肝癌3250例的對(duì)比研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83（12）：1053－1057.

[2]胡效坤，張福君.CT介入治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1056－1059.

[3]Paul SB，Gamanagatti SR，Aneesh MK，et al.Percutaneous ablative therapy for liver carcinoma[J].Natl Med J India，2011，24（6）：347－355.

[4]陳建勛，孫昌勤.小肝癌行手術(shù)切除與微波熱凝固療效比較[J].四川醫(yī)學(xué)，2007，28（12）：1387－1388.

[5]Lencioni R，Llovet JM.Modified（mRECIST）assessment for hepatocellular carcinoma[J].Semin Liver Dis，2010，30（1）：52－60.

[6]神兆玉，王吉明，胡效坤，等.CT引導(dǎo)下多極射頻消融治療少血供型肝癌的研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（7）：1019－1023.

[7]Llovet JM，Di Bisceglie AM，Bruix J，et al.Design and endpoints of clinical trials in hepatocellular carcinoma[J].J Natl Cancer Inst，2008，100（10）：698－711.

[8]Vogl TJ，Trapp M，Schroeder T，et al.Transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma：volumetric and morphologic CT criteria forassessment of prognosis and therapeutic success－results from a liver transplantation center[J].Radiology，2000，214（2）：349－457.

[9]賀聲.肝癌血管觀察的臨床病理學(xué)意義[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)分冊(cè)，1999，26（2）：237－239.

[10]程紅巖，徐愛民，陳棟，等.根據(jù)大肝癌的血供特點(diǎn)確定介入治療的碘油用量[J].中華腫瘤雜志，2003，25（2）：186－189.

[11]王建華，周康榮，顔志平，等.小肝癌的介入治療研究（附42例報(bào)告）[J].中華放射學(xué)雜志，2000，34（12）：823－826.

[12]Matsui O，Kadoya M，Yoshikawa J，et al.Subsegmental transcatheter arterial embolization for small hepatocellular carcinomas：local therapeutic effect and 5－year survival rate[J].Cancer Chemother Pharmacol，1994，33（1）：84－88.

[13]Seki T，Wakabayashi M，Nakagawa T，et al.Ultrasonically guided percutaneous microwave coagulation therapy for small hepatorcellular carcinoma[J].Cancer，1994，74（3）：817－825.

[14]劉瑞寶，王強(qiáng)，張立成.經(jīng)皮微波凝固治療肝癌的進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2009，11（9）：134－136.

[15]董寶瑋，梁萍，于曉玲，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療早期原發(fā)性肝癌的遠(yuǎn)期療效[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（12）：797－800.

[16]梁萍，董寶瑋.肝癌微波消融治療合理選擇與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，（8）：615－618.

[17]郭大偉，魏云濤，侯學(xué)忠，等.肝癌微波治療術(shù)中出現(xiàn)血紅蛋白尿的影響因素[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2009，17（3）：504－507.