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        CT導(dǎo)引下微波消融治療少血供型肝癌的臨床應(yīng)用

        2015-09-27 06:00:36左太陽(yáng)許淑玲張忠濤劉宗花張楠
        放射學(xué)實(shí)踐 2015年11期
        關(guān)鍵詞:消融微波肝癌

        左太陽(yáng),許淑玲,張忠濤,劉宗花,張楠

        原發(fā)性肝癌是常見的嚴(yán)重威脅我國(guó)人民生命的惡性腫瘤之一[1],由于起病隱匿,進(jìn)展快,臨床多數(shù)患者確診時(shí),已失去手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。經(jīng)皮肝動(dòng)脈化學(xué)栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)是治療這些不能切除肝癌的首選方法,但TACE治療肝癌的療效受到許多因素的制約,腫瘤的血液供應(yīng)情況是重要的因素之一[2-3]。微波消融術(shù)作為肝腫瘤的微創(chuàng)治療方法,創(chuàng)傷小、療效確切,越來(lái)越受到較為廣泛的應(yīng)用,且已逐漸成為肝癌非手術(shù)治療的一種常用手段。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,微波消融術(shù)治療早期肝癌可以達(dá)到手術(shù)切除的效果[4-5]。本文回顧性分析2006年6月-2013年2月的36例少血供肝癌患者CT引導(dǎo)下微波消融的療效。

        材料與方法

        1.臨床資料

        本組36例患者治療前均經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)為肝細(xì)胞癌,男23例,女13例,年齡37~74歲,平均58.2歲。所有患者均經(jīng)螺旋CT三期增強(qiáng)掃描,動(dòng)脈期腫瘤呈無(wú)或輕度增強(qiáng),門靜脈期強(qiáng)化不明顯,延遲期呈等或低密度(圖1a,b)。36例共46個(gè)病灶,其中單發(fā)病灶30例,2~3個(gè)病灶者6例(共16個(gè)病灶),腫瘤最大徑為2.2~6.5cm,平均(4.3±2.2)cm。36例患者術(shù)前乙肝表面抗原均為陽(yáng)性,AFP均增高,為30.6~3000μg/mL。27例患者有肝硬化病史3~11年,其中19例合并脾功能亢進(jìn);肝功能Child-Pugh評(píng)分A級(jí)31例,B級(jí)5例,36例患者均未見門靜脈癌栓。

        2.儀器和設(shè)備

        采用Philips 64排螺旋CT,微波治療儀為南京福中生產(chǎn) METI-IVD 型,冷循環(huán)微波針為 MTC-150-2.0,18G穿刺針。

        圖1 男,59歲,肝癌。a)CT平掃示少血供肝癌(箭);b)CT增強(qiáng)動(dòng)脈期示少血供肝癌(箭);c)微波針刺入肝右葉病灶內(nèi);d)微波治療病灶后。 圖2 a)術(shù)后3個(gè)月CT復(fù)查圖像,病灶無(wú)強(qiáng)化(箭);b)術(shù)后6個(gè)月CT復(fù)查圖像;c)術(shù)后12個(gè)月CT復(fù)查圖像;d)術(shù)后24個(gè)月CT復(fù)查圖像。

        3.治療方法

        患者取仰臥、側(cè)臥或俯臥位,術(shù)前反復(fù)訓(xùn)練同一呼吸時(shí)相屏氣動(dòng)作,盡量使膈肌位置在多次掃描中保持一致,雙臂交叉上舉于頭部。用自制柵欄定位,穿刺路徑避免經(jīng)過較大血管。治療前結(jié)合增強(qiáng)CT顯示的腫塊的大小,形態(tài)及其與周圍血管、組織結(jié)構(gòu)和重要臟器的關(guān)系,確定并標(biāo)記微波針進(jìn)入瘤體的穿刺點(diǎn)及使用微波針的數(shù)量、路線,病灶最大徑線<3cm者可選擇單個(gè)微波針治療,病灶最大徑線3.0~6.5cm者可選擇雙微波針進(jìn)行治療,常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾,采用局部浸潤(rùn)麻醉或基礎(chǔ)麻醉加局部浸潤(rùn)麻醉,壁層腹膜充分浸潤(rùn)麻醉,破皮0.5cm,在CT導(dǎo)引下將微波針緩緩刺入靶點(diǎn)(圖1c,d),針尖穿出瘤體0.5~1.0cm,實(shí)時(shí)CT掃描,確認(rèn)位置符合設(shè)計(jì)后,啟動(dòng)冷循環(huán)系統(tǒng),選擇輸出功率為60~80W,每點(diǎn)作用時(shí)間6~20min,改變進(jìn)針方向,多點(diǎn)作用,力求使微波消融范圍完全覆蓋腫瘤。治療后以輸出功率為10W進(jìn)行針道消融并拔出微波針。靠近膈頂部腫瘤,采用傾斜穿刺技術(shù),從足側(cè)向頭側(cè)穿刺,盡量避免經(jīng)肺、經(jīng)膈肌穿刺;靠近膽囊、胃腸道等危險(xiǎn)器官的腫瘤病灶,盡量平行于臟器穿刺,并于靠近危險(xiǎn)臟器的病灶邊緣適時(shí)測(cè)溫;19個(gè)病灶于消融術(shù)中注射無(wú)水乙醇3~16mL作為補(bǔ)充治療。消融完成后,常規(guī)應(yīng)用CT增強(qiáng)驗(yàn)證腫瘤完全消融。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24h,吸氧12h,禁飲食6h,并予以護(hù)肝、止痛、對(duì)癥支持治療3~7d。

        4.療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

        術(shù)后3、6、12和24個(gè)月行血甲胎蛋白(AFP)及生化常規(guī)檢查,并通過復(fù)查增強(qiáng)CT隨訪腫瘤(圖2),觀察其變化情況,評(píng)價(jià)療效。以改良RECIST為標(biāo)準(zhǔn)通過影像觀察腫瘤變化情況,分析局部控制率[6]。改良RECIST分為:完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)。有效率(RR)計(jì)算公式為:RR=CR+PR[7]。并統(tǒng)計(jì)治療后3、6、12和24個(gè)月患者生存率。

        結(jié) 果

        本組36例患者46個(gè)病灶穿刺成功率100%,均完成消融治療,4例患者于6~24個(gè)月死亡。19例患者術(shù)中感覺肝區(qū)發(fā)熱、疼痛;12例患者感覺右肩區(qū)疼痛;7例患者術(shù)中出現(xiàn)惡心;3例患者輕度胸悶;29例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱,37.5℃~39.0℃,持續(xù)1~7d;3例出現(xiàn)肝包膜下少量積血,7例出現(xiàn)右側(cè)少量胸腔積液,均自行吸收;1例出現(xiàn)呃逆,予以中藥、針灸治療后緩解;無(wú)氣胸、無(wú)膈肌穿孔、無(wú)膽囊或胃腸道穿孔、無(wú)大出血、無(wú)肝膿腫,未見針道轉(zhuǎn)移。本組36患者治療后,AFP變化情況、局部控制RR見表1~2。

        生存率情況:本組56患者治療后3、6、12和24個(gè)月生存率依次是:100%(36/36)、100%(36/36)、94.4%(34/36)和88.9%(32/36)。

        表1 本組36患者治療后3月、6月、12月、24月甲胎蛋白(AFP)變化情況(%)

        表2 本組36患者治療后3月、6月、12月、24月CT復(fù)查顯示局部控制情況(%)

        討 論

        1.區(qū)分肝癌血供對(duì)介入治療的意義

        肝癌的生長(zhǎng)方式取決于其組織內(nèi)血管的生成[8-9],對(duì)肝癌的供血血管及血供情況的準(zhǔn)確判斷是診斷肝癌并判斷預(yù)后的重要前提,對(duì)肝癌的個(gè)體化治療具有指導(dǎo)意義。隨著影像學(xué)的發(fā)展,術(shù)前區(qū)分少血供肝癌和富血供肝癌以及混合型肝癌已經(jīng)具有可行性,結(jié)合穿刺活檢病理學(xué)診斷,就更有助于明顯診斷。少血供肝癌約占肝癌總數(shù)的15%~16%[10],采用TACE治療其生存率明顯低于富血供肝癌。從病理角度,少血供肝癌組織結(jié)構(gòu)堅(jiān)硬,富含纖維組織成分,藥物不宜滲透,從血液供應(yīng)角度,少血供肝癌血液供應(yīng)少于富血供肝癌,化療藥物難以隨血液滲透到肝癌組織中,達(dá)不到完全控制病灶的效果。王建華等[11]和 Malsui等[12]認(rèn)為富血供肝癌經(jīng)過數(shù)次TACE可使腫瘤血管逐漸狹窄、中斷,化療藥物滲透困難,達(dá)不到完全控制病灶的效果。微波消融治療能夠在一定程度上避免這一不利因素。本組資料表明,對(duì)于少血供肝癌,微波消融治療,局部控制率和生存率均較高。

        2.CT導(dǎo)引下微波消融治療少血供肝癌的依據(jù)和優(yōu)勢(shì)

        日本學(xué)者Seki等[13]1994年首次報(bào)道微波消融成功應(yīng)用于治療原發(fā)性肝癌,此后微波消融以其創(chuàng)傷小、痛苦少、具有可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)在肝癌臨床治療中得到很好的應(yīng)用[14]。董寶瑋等[14]報(bào)道治療小肝癌216例,1、3、5 年 生 存 率 分 別 達(dá) 到 94.87%、80.44% 和68.63%,取得了可以和外科手術(shù)相媲美的遠(yuǎn)期療效。微波消融治療少血供肝癌有以下優(yōu)點(diǎn):①熱效率高、升溫速度快、高溫?zé)釄?chǎng)較均勻、凝固區(qū)壞死徹底,可有效殺滅癌細(xì)胞。②充血帶窄,受血流影像因素小。③少血供肝癌內(nèi)纖維組織豐富,血管少,有助于熱消融的擴(kuò)散。④微波消融的腫瘤組織留在體內(nèi)??烧T發(fā)抗瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)等[15]。

        另外,CT導(dǎo)引較B超引導(dǎo)具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì):膈頂部腫瘤與胸腔相鄰,位置狹小,氣體回聲易影響B(tài)超的引導(dǎo);肥胖及有腹水的患者,B超穿透力受到限制;肝癌靠近胃腸道時(shí)B超引導(dǎo)時(shí)也易受氣體影響,而CT導(dǎo)引定位精確,密度分辨力高,可提高穿刺安全性,有效保護(hù)危險(xiǎn)組織、器官,避免損傷[16],且可保存較多未被腫瘤累及肝組織,保留肝儲(chǔ)備能力;當(dāng)然,CT掃描有一定的放射性損傷,筆者采取低劑量CT掃描,并且盡量減少掃描次數(shù)和掃描范圍,從而減少輻射劑量。

        3.手術(shù)并發(fā)癥防治

        在微波消融治療少血供肝癌主要有以下不良反應(yīng):①術(shù)后發(fā)熱:常出現(xiàn)在手術(shù)次日,體溫多在38℃~39℃之間,一般持續(xù)3~7d。多為腫瘤組織壞死,刺激機(jī)體產(chǎn)生。體溫超過38.5℃者,予以吲哚美辛栓肛塞,同時(shí)注意補(bǔ)充液體量,維持水電解質(zhì)平衡。②腹部疼痛:多于1~3d后緩解,常規(guī)予以鎮(zhèn)痛處理。③惡心、嘔吐:多因鎮(zhèn)痛和迷走神經(jīng)刺激引起,術(shù)前6h禁飲食,可防止窒息,術(shù)后6h禁飲食,防止應(yīng)激性潰瘍,術(shù)后對(duì)癥止吐,抑酸處理。④肝功能異常:治療后1~2d出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高,與肝基礎(chǔ)狀態(tài)和消融壞死范圍有關(guān),常規(guī)予以保肝治療。⑤肝被膜下出血和腹腔出血:發(fā)生率低,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,避免肝被膜劃傷。⑥胸腔積液:多為反應(yīng)性積液,且多為腫瘤靠近膈肌時(shí),刺激膈肌、胸膜引起,積液量較大時(shí),可以置管引流。⑦血紅蛋白尿[17]:術(shù)后常規(guī)堿化尿液,保護(hù)腎功能,患者體質(zhì)較弱者,可以考慮分次微波消融。⑧針道種植轉(zhuǎn)移:常規(guī)予以針道消融預(yù)防。

        4.微波消融治療少血供肝癌的不足

        近些年來(lái),微波消融技術(shù)在臨床的應(yīng)用不斷增加,成為了肝癌治療的重要手段之一,但是此技術(shù)仍然存在許多缺陷,如:不適合數(shù)目大于3個(gè)的肝癌;對(duì)大肝癌的凝固不全;難以消融鄰近膈肌、膽囊、膽管等特殊部位的肝癌;操作不當(dāng),易損傷周圍組織而出現(xiàn)出血、發(fā)熱、氣胸、膽漏等并發(fā)癥。另外,為提高治療效果,應(yīng)將微波消融與其他治療技術(shù)聯(lián)合治療肝癌,如可聯(lián)合TACE、無(wú)水酒精注射以及免疫藥物注射等。

        總之,CT導(dǎo)引下微波消融治療少血供型肝癌定位準(zhǔn)確、療效可靠,是提高腫瘤局部控制率和生存率的有效方法。

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