蘇云艷，范阜東，熊劍秋，李麗

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 心胸外科，江蘇 南京210008）

Stanford A型主動(dòng)脈夾層是臨床上最兇險(xiǎn)的心血管疾病，發(fā)病率逐年升高，未經(jīng)治療的Stanford A型主動(dòng)脈夾層48h內(nèi)病死率達(dá)50%。手術(shù)是唯一有效的治療方案［1］。近年來(lái)隨著主動(dòng)脈外科技術(shù)的不斷提高，主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后的病死率已明顯降低，但術(shù)后早期的并發(fā)癥仍然是主動(dòng)脈夾層患者醫(yī)院病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。臨床發(fā)現(xiàn)，術(shù)后相當(dāng)一部分患者短時(shí)間內(nèi)難以拔除氣管插管。長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此，本課題組對(duì)2009年1月至2014年12月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科收治的Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料進(jìn)行分析，力求找出影響Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后延遲拔管的危險(xiǎn)因素，制訂護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月至2014年12月于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科就診并行手術(shù)治療的Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者146例，其中女28例、男118例，年齡25～78歲，平均（51.3±12.5）歲；合并高血壓者95例（65%），合并心包積液者26例（18%），合并胸腔積液者28例（19.1%）；146例患者術(shù)中均有輸血，其中輸血量超過(guò)2000ml者75例（51.3%）；術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間122～450min，心肌阻斷時(shí)間35～310min；術(shù)畢入住心胸外科ICU 3～18d，氣管插管28～120h，平均（38.4±13.8）h，其中延遲拔管96例（65.7%），。兩組患者一般資料的比較見(jiàn)表1。

1.2 方法 本組患者手術(shù)均在深低溫停循環(huán)下進(jìn)行，鼻咽溫控制在18～22℃。單純升主動(dòng)脈替換術(shù)11例，升主動(dòng)脈置換＋全弓替換＋支架象鼻支架植入術(shù)77例，主動(dòng)脈瓣置換＋主動(dòng)脈根部置換＋冠狀動(dòng)脈開(kāi)口再植術(shù)（Bentall術(shù)）38例，升主動(dòng)脈及部分主動(dòng)脈弓部替換術(shù)12例，主動(dòng)脈瓣置換＋升主動(dòng)脈置換術(shù)（Wheat’s術(shù)）6例，保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部置換＋冠狀動(dòng)脈開(kāi)口再植術(shù)（David術(shù)）2例。同期行瓣膜手術(shù)45例、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)15例。術(shù)后機(jī)械通氣超過(guò)24h未拔除，定義為延遲拔管。對(duì)于延遲拔管的患者采用保護(hù)性肺通氣策略，包括低潮氣量、適當(dāng)增加呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）及允許性高碳酸血癥，加強(qiáng)呼吸道管理，促進(jìn)早日拔管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸模型，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 結(jié)果顯示，兩組患者的性別、年齡、發(fā)病天數(shù)、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）及術(shù)前是否合并高血壓、心包積液、胸腔積液等一般資料，經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者術(shù)中體外循環(huán)阻斷時(shí)間、術(shù)中輸血量＞2000ml患者的比例及氣管插管平均時(shí)間，經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較［n（%）］

2.2 Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后延遲拔管的多因素回歸分析 結(jié)果顯示，輸血量超過(guò)2000ml的患者其術(shù)后延遲拔管的風(fēng)險(xiǎn)較輸血量低于2000ml的患者高約26倍（根據(jù)多因素分析OR值獲得）；年齡增加，其延遲拔管風(fēng)險(xiǎn)增加3倍（根據(jù)多因素分析OR值獲得）。多因素Logistic回歸模型分析顯示，輸血量及年齡是影響術(shù)后延遲拔管的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后延遲拔管的多因素回歸分析

3 討論

3.1 分析延遲拔管危險(xiǎn)因素的重要性 Stanford A型主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈疾病中最常見(jiàn)的災(zāi)難性疾病。未經(jīng)治療的急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者48h內(nèi)病死率達(dá)50%（36%～72%），1周內(nèi)約為75%（62%～91%），3個(gè)月內(nèi)平均90%病例因主動(dòng)脈破裂而病死［3］。所以，Stanford A型主動(dòng)脈夾層診斷明確后應(yīng)及早手術(shù)。本研究中146例患者均成功行外科手術(shù)治療。術(shù)前快速的手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)后嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)、完善的呼吸系統(tǒng)管理可促進(jìn)患者順利度過(guò)圍術(shù)期。但臨床上實(shí)際很多患者在術(shù)后并不能在短時(shí)間內(nèi)拔取氣管插管，長(zhǎng)時(shí)間氣管插管會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后不良［4］。因此，對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者進(jìn)行延遲拔管危險(xiǎn)因素分析，及早預(yù)防，對(duì)指導(dǎo)臨床具有重要的意義。

3.2 減少?lài)g(shù)期輸血量 Stanford A型主動(dòng)脈夾層病情重、手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大，術(shù)中凝血系統(tǒng)破壞，血管吻合處易出血，增加輸血量。研究［5－7］表明，血液在貯存過(guò)程中發(fā)生一系列的生化和物理變化，血液功能出現(xiàn)變化，大量輸注此類(lèi)血液可導(dǎo)致機(jī)體自身免疫功能受到抑制，增加發(fā)生感染、炎癥和腫瘤等風(fēng)險(xiǎn)［5－7］。輸血相關(guān)性急性肺損傷的發(fā)病機(jī)制，目前包括白細(xì)胞抗體學(xué)說(shuō)以及二次打擊學(xué)說(shuō)。其中白細(xì)胞抗體學(xué)說(shuō)主要是指肺中的補(bǔ)體與供血者血液中的白細(xì)胞抗體產(chǎn)生抗體反應(yīng)，使得中性粒細(xì)胞出現(xiàn)活化以及募集，從而釋放出活性物質(zhì)，使患者肺出現(xiàn)損傷情況［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中輸血量超過(guò)2000ml的患者其術(shù)后延遲拔管的風(fēng)險(xiǎn)較輸血量低于2000ml的患者高26倍。因此，應(yīng)積極采取有效措施減少?lài)g(shù)期輸血量：（1）密切觀(guān)察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，關(guān)注血常規(guī)中患者血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積變化；（2）術(shù)前給予患者促紅細(xì)胞生成素1000U，1次/d皮下注射；（3）患者狀況良好者，術(shù)前自體采血，術(shù)中備用，避免輸注異體血；（4）術(shù)中補(bǔ)充凝血因子，及時(shí)止血；（5）控制輸血量，減少輸血對(duì)肺功能的損傷，促進(jìn)氣管插管早期拔除。

3.3 重視患者的肺保護(hù) 中老年人為主動(dòng)脈夾層高發(fā)人群，年齡偏大患者常合并嚴(yán)重的全身血管粥樣硬化、多臟器功能不全，對(duì)主動(dòng)脈夾層炎癥期引起的炎癥反應(yīng)耐受性差，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中深低溫停循環(huán)嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)［9］。因此，年齡也成為術(shù)后氣管插管延遲拔除的危險(xiǎn)因素之一。體外循環(huán)可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺微血管通透性增加，引起肺水腫，造成急性肺損傷，出現(xiàn)低氧血癥［10］。術(shù)后大量輸血也可造成輸液相關(guān)性急性肺損傷［11］。本研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡增加，其延遲拔管風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。因此，對(duì)于高齡患者，應(yīng)加強(qiáng)肺保護(hù)：（1）入院后即開(kāi)始呼吸功能鍛煉，練習(xí)腹式呼吸，改善呼吸功能。（2）手術(shù)時(shí)間＞6h的患者，術(shù)后呼吸機(jī)常規(guī)設(shè)置6～10個(gè)呼氣末正壓PEEP，以防止肺泡萎陷和小呼吸道閉塞。（3）術(shù)后存在肺損傷高齡患者，呼吸機(jī)使用小潮氣量、高頻率通氣，使潮氣量接近單肺通氣，實(shí)施肺保護(hù)。

綜上，對(duì)于Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者，評(píng)估有術(shù)后延遲拔管的危險(xiǎn)因素，特別是高齡患者，應(yīng)采取積極的肺保護(hù)策略。術(shù)中充分止血，以減少輸血量，可減少術(shù)后延遲拔管的風(fēng)險(xiǎn)，提高預(yù)后。護(hù)理人員對(duì)延遲拔管患者做好精心護(hù)理，可降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高圍術(shù)期安全。

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