丁小萍，邢小紅，陳靜，陸云輝，張三利，彭飛

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院 護(hù)理部，上海200003；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院 全軍腎臟病研究所）

慢性腎臟病（chronic renal disease，CKD），是指由各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙。CKD在我國(guó)患病率達(dá)10%［1］。CKD患者中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率較高，為12%～40%［2］。特別是當(dāng)患者出現(xiàn)慢性腎功能不全及進(jìn)入透析后，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率迅速上升，高達(dá)20%～60%［3－4］。營(yíng)養(yǎng)不良是 CKD 尤其是終末期腎病患者或透析患者病死的主要危險(xiǎn)因素之一［5］，嚴(yán)重影響著患者預(yù)后。因此，早期了解CKD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況非常重要。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)給出了推薦意見(jiàn)［6］。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（European Society of Parenteral Enteralnutrition，ESPEN）采用循證的方法制定了ESPEN營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002量表（nutritional risk screening 2002，NRS2002），推薦其用于住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估［7］。2014年3月至2015年2月我們采用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對(duì)上海長(zhǎng)征醫(yī)院腎臟病研究中心1813例CKD患者進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，旨在為早期發(fā)現(xiàn)CKD患者、血液透析患者及腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題、為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持及制定有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取2014年3月至2015年2月在上海長(zhǎng)征醫(yī)院腎臟病研究中心住院的913例CKD、血液透析中心580例患者及腹膜透析中心320例患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：神志清楚、表達(dá)自如、能配合完成評(píng)估。所有被評(píng)估的患者或家屬均知情同意。剔除標(biāo)準(zhǔn)：不愿合作者、CKD住院患者住院期間在院血液透析和腹膜透析患者。

1.2 方法 采用NRS2002聯(lián)合體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查。NRS2002的明顯優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)易和快速、具有足夠的靈敏度，以檢出幾乎全部具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。NRS2002包括3個(gè)方面的評(píng)估內(nèi)容，即營(yíng)養(yǎng)受損情況、疾病嚴(yán)重程度和年齡。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分（0～3分）、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（0～3分）和年齡調(diào)整評(píng)分（若患者年齡≥70歲，加1分），3個(gè)部分評(píng)分之和為總評(píng)分（0～7分）。若總分≥3分，則患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)［8］，應(yīng)該采取營(yíng)養(yǎng)支持方案。BMI＜18.5kg/m2并伴一般情況差或無(wú)準(zhǔn)確BMI及肝腎功能明顯異常血清蛋白＜30g/L者定義為營(yíng)養(yǎng)不良。所有患者的評(píng)估在患者入院后24h內(nèi)完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以xˉ±s表示，并采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 913例CKD住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率 913例CKD住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率分別是36.36%和19.93%（表1）。

表1 913例CKD住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率［n（%）］

2.2 580例血液透析患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率 580例血液透析患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率分別為61.21%和30.00%（表2）。

2.3 320例腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率 320例腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率分別為55.94%和22.81% （表3）。

表2 580例血液透析患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率［n（%）］

表3 320例腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率［n（%）］

3 討論

CKD患者由于疾病特性及治療特點(diǎn)，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。而營(yíng)養(yǎng)狀況影響著疾病的轉(zhuǎn)歸。本研究采用NRS－2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對(duì)我院全軍腎臟病研究中心1813例患者進(jìn)行了評(píng)估。NRS－2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查內(nèi)容包括患者營(yíng)養(yǎng)受損情況、疾病情況、年齡和體質(zhì)量等因素，這些因素與CKD的進(jìn)展密切關(guān)聯(lián)。隨著CKD的進(jìn)展，糖、脂、蛋白質(zhì)等代謝紊亂加劇，蛋白質(zhì)能量消耗增加，體重下降，嚴(yán)重影響患者的營(yíng)養(yǎng)代謝。下丘腦攝食中樞也會(huì)受尿毒癥毒素、促炎細(xì)胞因子等的影響，患者會(huì)出現(xiàn)厭食等消化道癥狀。CKD終末期采用血液透析或腹膜透析，雖然能改善患者癥狀，部分患者的食欲和攝入量會(huì)有所增加，但透析的患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)素需求增加，因?yàn)橥肝霰旧頃?huì)刺激機(jī)體分解代謝增加。因此，CKD患者易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良。國(guó)外文獻(xiàn)［2］報(bào)道，CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率為30%～40%，與本研究營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率35.4%接近，表明NRS－2002同樣適用于國(guó)內(nèi)CKD患者營(yíng)養(yǎng)情況的篩選。CKD患者采用NRS－2002篩選工具可早期了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)，值得推廣應(yīng)用。

本研究對(duì)913例CKD住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率較高，分別是36.36%和19.93%，與國(guó)外報(bào)道的20%～60%相當(dāng)［9］。慢性腎功能不全是因功能腎單位數(shù)量減少而導(dǎo)致的腎小球?yàn)V過(guò)率永久性下降所致。隨著慢性腎功能不全病情的不斷發(fā)展，患者體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物的不斷積蓄，會(huì)引起患者的厭食和消化功能障礙、蛋白質(zhì)能量攝入不足、體內(nèi)多種代謝過(guò)程失凋，導(dǎo)致患者有較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。有研究［10］表明，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率低于37ml/min時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率與各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)呈顯著負(fù)相關(guān)，表明隨著腎功能不全的進(jìn)展，患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率逐漸增加。因此，當(dāng)CKD處于第4、5期時(shí)，患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查。

本研究中糖尿病腎病患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率也較高，分別為42.47%和21.92%。糖尿病腎病患者隨著病情的發(fā)展，或病程在5年以上者，多伴會(huì)出現(xiàn)腸道功能紊亂，食欲下降，心、腦器官的功能減退，全身動(dòng)脈硬化，生理功能減退，活動(dòng)量減少，從而導(dǎo)致患者蛋白質(zhì)代謝紊亂，加重蛋白質(zhì)及熱量攝入的相對(duì)不足等引起 營(yíng) 養(yǎng) 不 良［11－12］。

本研究對(duì)580例血液透析患者進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況的調(diào)查，結(jié)果總體營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為61.21%，其中男性為60.23%、女性為62.61%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；總體營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為30.00%，其中男性為29.82%、女性為30.25%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本組580例血透患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于913例CKD住院患者。有文獻(xiàn)［13］報(bào)道，血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)23%～76%。造成血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良因素有：與疾病進(jìn)展有關(guān)（如終末期）、與透析不充分和透析過(guò)程中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)有關(guān)；與是否合并并發(fā)癥有關(guān)（如感染、心力衰竭等）［14］。長(zhǎng)期血液透析的患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率高、危害大，亦是患者病死率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［15］。因此，應(yīng)對(duì)CKD尤其是終末期長(zhǎng)期血液透析的患者有規(guī)律、有計(jì)劃地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并且在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療、充分的血液透析、防治并發(fā)癥的發(fā)生。我們嘗試采用了夜間長(zhǎng)時(shí)間透析，該法有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況［16］。

本研究320例腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率調(diào)查顯示，總體營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為55.94%，其中男性為56.00%、女性為55.83%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？傮w營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為22.81%，其中男性為26.00%、女性為17.50%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹膜透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的主要因素有攝入不足、丟失過(guò)多和蛋白質(zhì)分解增加等。慢性腎功能衰竭患者由于蛋白質(zhì)攝入減少，尤其在終末期蛋白攝入的進(jìn)一步減少，易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良。另外，腹膜透析過(guò)程中會(huì)有大量的蛋白丟失，影響了患者腹腔的防御機(jī)制，使腹腔感染的概率增加，抵抗力下降。有研究［17］表明，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和個(gè)體化護(hù)理雖然不能降低終末期腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不良）發(fā)生率增高的趨勢(shì)，但是能有效減低增高的幅度。終末期腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估是不可或缺的護(hù)理內(nèi)容，其不僅有助于改善患者的癥狀和維持生命，而且對(duì)患者生理感覺(jué)、心理狀況、社會(huì)活動(dòng)能力和適應(yīng)能力等多方面都有幫助。

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