張族勤,陳騰千,羅春紅,姜麗華

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院,福建三明365000)

配對(duì)血漿濾過(guò)吸附聯(lián)合連續(xù)性血液濾過(guò)治療SAP對(duì)腸道屏障功能的影響

張族勤,陳騰千,羅春紅,姜麗華

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院,福建三明365000)

目的探討配對(duì)血漿濾過(guò)吸附聯(lián)合連續(xù)性血液濾過(guò)治療對(duì)重癥急性胰腺炎(SAP)腸道屏障功能的影響。方法將28例SAP患者按治療方法的不同分為2組:對(duì)照組(15例)及治療組(13例)。2組均采用常規(guī)治療,包括禁食、禁水、胃腸減壓、抗感染、抑制胃酸分泌(質(zhì)子泵抑制劑)及生長(zhǎng)抑素(醋酸奧曲肽注射液)等。在此基礎(chǔ)上,治療組采用配對(duì)血漿濾過(guò)吸附聯(lián)合連續(xù)性血液濾過(guò)治療。2組分別在治療前及治療6、12、24 h檢測(cè)血清二胺氧化酶(DAO)、血漿內(nèi)毒素及D-乳酸的水平。結(jié)果2組治療6 h血清DAO、血漿內(nèi)毒素和D-乳酸水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),治療組治療12、24 h血清DAO、血漿內(nèi)毒素和D-乳酸水平均較對(duì)照組明顯下降(P＜0.05)。結(jié)論SAP患者采用常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行配對(duì)血漿濾過(guò)吸附聯(lián)合連續(xù)性血液濾過(guò)治療較常規(guī)治療更能改善SAP患者早期腸道通透性,減少內(nèi)毒素的易位,對(duì)SAP患者腸黏膜屏障功能有保護(hù)作用,是一項(xiàng)重要的輔助治療措施。

重癥急性胰腺炎;腸道黏膜屏障功能;配對(duì)血漿濾過(guò)吸附;連續(xù)性血液濾過(guò)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)在臨床上是一種比較多見(jiàn)的急性病癥,其病情兇險(xiǎn),并發(fā)癥多,短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致多系統(tǒng)、多臟器功能障礙,病死率可達(dá)20%～30%[1]。大量研究[2-3]表明, SAP患者腸黏膜屏障早期即出現(xiàn)不同程度的功能障礙。SAP早期可引起TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等細(xì)胞因子表達(dá)上調(diào)[4],這些細(xì)胞因子可以相互誘導(dǎo)刺激,造成細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)的大量釋放,引起級(jí)聯(lián)反應(yīng),損害細(xì)胞膜結(jié)構(gòu),造成內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,血流減慢[5]。進(jìn)而引起腸黏膜損傷、萎縮、腸道通透性增加或腸道菌群失調(diào)。易導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位和(或)腸源性內(nèi)毒素血癥,從而誘發(fā)或加重全身炎性反應(yīng)綜合征或引起多器官功能衰竭,形成惡性循環(huán)。本研究以血清二氨氧化酶(ADO)、D-乳酸和內(nèi)毒素水平作為評(píng)價(jià)腸黏膜屏障功能的間接指標(biāo),探討配對(duì)血漿濾過(guò)吸附聯(lián)合連續(xù)性血液濾過(guò)治療對(duì)SAP腸道屏障功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年12月至2014年6月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的SAP患者28例,男17例,女11例,年齡24～65歲,平均(42.6±14.1)歲,病程3～50 h,平均(14.3±17.6)h。入選條件:①均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②在發(fā)病后48 h內(nèi)入院。③CT檢查胰腺炎癥改變?yōu)镈或E級(jí)。④急性生理和慢性健康估測(cè)評(píng)分＞8分。⑤入院后2周內(nèi)暫不行外科手術(shù)治療。排除條件:患有嚴(yán)重心、肝、肺及腎臟等重要臟器疾病的患者。將28例患者按治療方法的不同分為2組:對(duì)照組(15例)和治療組(13例)。2組的性別、年齡、病程及病情比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 儀器

日本旭化成公司生產(chǎn)的IQ機(jī),美國(guó)百特公司生產(chǎn)的BM25床旁血液濾過(guò)機(jī),Fresenius AV600S聚砜膜濾器(表面積1.6 m2)和珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的HA330型一次性使用血液灌流器。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 2組均采用常規(guī)治療,包括禁食禁水、胃腸減壓、抗感染、抑制胃酸分泌(質(zhì)子泵抑制劑)及生長(zhǎng)抑素(醋酸奧曲肽注射液)等。在此基礎(chǔ)上,治療組采用配對(duì)血漿濾過(guò)吸附聯(lián)合連續(xù)性血液濾過(guò)治療。將IQ機(jī)與BM25床旁血液濾過(guò)機(jī)串聯(lián),IQ機(jī)選擇免疫吸附模式,BM25床旁血液濾過(guò)機(jī)選擇CVVH模式。采用長(zhǎng)度為24 cm,大小為14F的雙腔導(dǎo)管行股靜脈或頸靜脈插管建立血管通路行配對(duì)血漿濾過(guò)吸附聯(lián)合連續(xù)性血液濾過(guò)治療,應(yīng)用血漿分離器對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行引血,血漿分離后,要經(jīng)過(guò)HA330吸附后流入靜脈端空氣收集器中。與血細(xì)胞混合后,添加到AV600S濾器中,行連續(xù)性血液濾過(guò)治療。注意要保持前、后血泵轉(zhuǎn)速均勻一致,血流量控制在150～200 m L/h,血漿分離速度則控制在25～30 m L/min,其中血漿處理量＞7 L,置換液的流量為2 000～3 000 m L/h,均采用稀釋的方式輸入,根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)超濾量,配對(duì)血漿濾過(guò)吸附聯(lián)合連續(xù)性血液濾過(guò)治療持續(xù)時(shí)間為24 h。

1.3.2 標(biāo)本采集 2組分別在治療前及治療6、12、24 h采集肘靜脈血5 m L,分裝2個(gè)試管,一個(gè)為真空生化管,一個(gè)為真空空白管,然后放置離心機(jī)內(nèi), 3 000 r/min,離心10 min,取上清液(其中真空生化管上清液為血漿,真空空白管內(nèi)上清液為血清),放置—20℃冰箱,待測(cè)。

1.3.3 檢測(cè)方法 使用日立全自動(dòng)生化分析儀7600 (株式會(huì)社日立高新技術(shù)),采用分光光度法檢測(cè)2組血清二胺氧化酶(DAO)活性,試劑盒購(gòu)自上海藍(lán)基生物科技有限公司;使用全自動(dòng)生化分析儀、采用顯色基質(zhì)鱟實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)2組血漿內(nèi)毒素水平,試劑盒購(gòu)自上海藍(lán)基生物科技有限公司;使用全自動(dòng)生化分析儀,采用酶聯(lián)紫外分光光度法進(jìn)行檢測(cè)2組血漿D-乳酸水平,試劑盒購(gòu)自上海藍(lán)基生物科技有限公司。以上具體操作步驟見(jiàn)試劑盒說(shuō)明書。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05,為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組治療前血清DAO、血漿內(nèi)毒素及D-乳酸水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);2組治療6 h血清DAO、血漿內(nèi)毒素及D-乳酸水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),治療組治療12、24 h血清DAO、血漿內(nèi)毒素及D-乳酸水平均較對(duì)照組明顯下降(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組血清二胺氧化酶、血漿內(nèi)毒素水平及D-乳酸濃度變化的比較(±s)

表1 2組血清二胺氧化酶、血漿內(nèi)毒素水平及D-乳酸濃度變化的比較(±s)

注:#與同組治療前比較,P＜0.05;*與對(duì)照組比較,P＜0.05。

組別治療時(shí)間DAO/(U/m L)內(nèi)毒素/(EU/m L)D-乳酸/[p/(mg/L)]治療前6.54±1.75 3.44±0.61 9.49±1.19對(duì)照組治療6 h治療12 h 9.06±1.14#8.75±1.08#治療24 h 5.21±1.24#2.96±0.53#8.22±1.0#治療前6.31±1.52 3.42±0.54 9.53±1.07治療組治療6 h治療12 h 6.09±1.30#5.84±1.25#3.20±0.54#3.13±0.53#9.01±0.89#7.76±0.93#治療24 h 3.96±1.15#*2.31±0.47#*6.89±0.89#*5.92±1.31#4.41±1.29#3.11±0.52#2.69±0.55#

3 討論

SAP發(fā)生初期,胰腺和腸道產(chǎn)生的炎性細(xì)胞因子包括TNF-α、IL-1、IL-6等介導(dǎo)了腸黏膜的炎癥反應(yīng),導(dǎo)致腸道屏障功能障礙,使腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素通過(guò)受損腸道移位至腸道外各組織器官,促進(jìn)細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、蛋白酶類和氧自由基等進(jìn)一步大量釋放,加重腸黏膜損傷,如此形成惡性循環(huán),這些是全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征發(fā)生的重要原因[6]。另有多項(xiàng)研究[7-8]發(fā)現(xiàn),通過(guò)早期清除炎性細(xì)胞因子,改善腸道屏障功能,可以減輕SAP本身炎癥及全身炎癥反應(yīng),縮短病程,減少病死率。

連續(xù)性血液濾過(guò)能最大限度地模擬腎臟對(duì)水和溶質(zhì)的清除模式,持續(xù)、等滲和緩慢地清除機(jī)體內(nèi)的水分和溶質(zhì)。同時(shí),又可通過(guò)濾過(guò)膜吸附清除炎性遞質(zhì)和細(xì)胞因子,因而是治療SAP的一項(xiàng)重要的輔助治療措施[9]。但連續(xù)性血液濾過(guò)對(duì)炎癥介質(zhì)的清除是通過(guò)對(duì)流和吸附實(shí)現(xiàn)的,而對(duì)流在濾過(guò)膜的清除中僅占極小的部分,炎癥介質(zhì)的清除主要靠吸附,然而濾過(guò)膜的吸附量會(huì)很快飽和,因此,為了增加清除率,只能通過(guò)增加更換血濾器的頻率、增加置換液的用量或者引入吸附裝置來(lái)實(shí)現(xiàn)[10]。近年來(lái),有研究[11]發(fā)現(xiàn),通過(guò)配對(duì)血漿濾過(guò)吸附聯(lián)合連續(xù)性血液濾過(guò)能夠更好地對(duì)SAP早期炎性因子進(jìn)行清除,從而改善腸黏膜通透性,減輕內(nèi)毒素血癥。

綜上所述,SAP患者采用常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行配對(duì)血漿濾過(guò)吸附聯(lián)合連續(xù)性血液濾過(guò)治療較常規(guī)治療更能改善SAP患者早期腸道通透性,減少內(nèi)毒素的易位,對(duì)SAP患者腸黏膜屏障功能有保護(hù)作用,值得在SAP治療早期推廣應(yīng)用。

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[責(zé)任編輯 時(shí) 紅]

Effect of coupled plasma filtration adsorption combined with Continuous Hemofiltration Treatments on intestinal barrier function with SAP

ZHANG Zuqin，CHEN Tengqian，LUO Chunhong，JIANG Lihua
（The First Hospitɑl of Sɑnming，F(xiàn)ujiɑn Medicɑl University，Sɑnming，F(xiàn)ujinɑ365000，Chinɑ）

ObjectiveTo discuss the effect of coupled plasma filtration adsorption combined with continuous Hemofiltration in the treatment of severe acute pancreatitis（SAP）intestinal barrier function.MethodsThirty-two patients of SAP were classified according to different methods of treatment for the 2 groups：the control group（15 cases）and the treatment group（13 cases）.2 groups were treated with conventional therapy，including fasting，gastrointestinal decompression，anti infection，inhibition of gastric acid secretion（proton pump inhibitors）and somatostatin（octreotide）etc.On this basis，the treatment group using c coupled plasma filtration adsorption combined with ontinuous hemofiltration therapy.In the 2 groups before treatment and 6，12 and 24 h detection of two serum amine oxidase（DAO），plasma endotoxin and D-lactic acid levels.Results2 groups of treatment 6h two serum amine oxidase，plasma endotoxin and D-lactate levels were not significant（P＞0.05），treatment group were treated with 12，24h of two serum amine oxidase，plasma endotoxin and D-lactate levels were decreased significantly compared with the control group（P＜0.05）.ConclusionSAP patients were treated by conventional therapy of coupled plasma filtration adsorption combined with continuous hemofiltration therapy compared with conventional treatment can improve the early intestinal permeability in patients with SAP，reduce endotoxin translocation，has a protective effect on the intestinal mucosal barrier function in patients with SAP，is an important auxiliary treatment measures.

SAP；intestinal barrier function；coupled plasma filtration adsorption；continuous hemofiltration

R576

A

1672―7606(2015)04―0266―03

2015-10-25

張族勤(1973―),男,福建三明人,主治醫(yī)師,從事重癥疾病的診治工作。