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        微曲膝關(guān)節(jié)磁共振矢狀位薄層掃描對(duì)ACL撕裂的應(yīng)用價(jià)值

        2015-01-06 07:05:32黃樂(lè)生劉金豐肖夢(mèng)強(qiáng)彭廣宇胡小露
        重慶醫(yī)學(xué) 2015年27期
        關(guān)鍵詞:狀位半月板薄層

        黃樂(lè)生,劉金豐,肖夢(mèng)強(qiáng),彭廣宇,胡小露

        (廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院影像科,廣東珠海 519015)

        ·經(jīng)驗(yàn)交流·

        微曲膝關(guān)節(jié)磁共振矢狀位薄層掃描對(duì)ACL撕裂的應(yīng)用價(jià)值

        黃樂(lè)生,劉金豐△,肖夢(mèng)強(qiáng),彭廣宇,胡小露

        (廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院影像科,廣東珠海 519015)

        目的探討微曲膝關(guān)節(jié)磁共振矢狀位薄層掃描對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)撕裂的診斷價(jià)值。方法對(duì)35個(gè)懷疑ACL撕裂患者進(jìn)行常規(guī)微曲膝關(guān)節(jié)磁共振掃描及矢狀位質(zhì)子薄層掃描和關(guān)節(jié)鏡檢查,以關(guān)節(jié)鏡診斷為金標(biāo)準(zhǔn),對(duì)常規(guī)磁共振及矢狀位薄層掃描診斷ACL損傷的準(zhǔn)確率分別進(jìn)行分析。結(jié)果常規(guī)磁共振掃描診斷ACL撕裂準(zhǔn)確率為82.8%,完全撕裂為78.5%,部分撕裂為75.0%。常規(guī)磁共振掃描加微曲矢狀位薄層掃描診斷ACL撕裂準(zhǔn)確率為91.4%,完全撕裂為92.8%,部分撕裂為87.5%。微曲矢狀位薄層掃描對(duì)ACL撕裂診斷準(zhǔn)確率高于常規(guī)掃描,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論微曲膝關(guān)節(jié)矢狀位薄層掃描對(duì)ACL撕裂的應(yīng)用價(jià)值高于常規(guī)磁共振掃描,對(duì)疑診病例可減少關(guān)節(jié)鏡檢查。

        前交叉韌帶;磁共振成像;膝關(guān)節(jié)

        膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)是維系膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要組成結(jié)構(gòu),因其在膝關(guān)節(jié)內(nèi)的解剖特點(diǎn),當(dāng)膝關(guān)節(jié)強(qiáng)力伸直或極度扭曲時(shí)極易損傷。關(guān)節(jié)鏡是診斷ACL損傷的金標(biāo)準(zhǔn),但其為有創(chuàng)檢查,而CT對(duì)ACL損傷又難以發(fā)現(xiàn)。因磁共振具有良好的組織分辨力,已成為膝關(guān)節(jié)病變的常規(guī)檢查。早期發(fā)現(xiàn)ACL損傷并采取有效治療,可減少乃至避免骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[1-2],但常規(guī)磁共振檢查并不能完全顯示ACL。本文在常規(guī)膝關(guān)節(jié)磁共振檢查基礎(chǔ)上,行微曲膝關(guān)節(jié)矢狀位薄層質(zhì)子加權(quán)掃描,旨在探討其在ACL撕裂中的診斷價(jià)值。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 收集本院2013~2014年臨床懷疑ACL撕裂而行磁共振檢查35例,以扭傷、膝關(guān)節(jié)疼痛、行走不便而就診的患者為研究對(duì)象。其中,男28例,女7例,平均年齡29.8歲,共35個(gè)膝關(guān)節(jié)。磁共振檢查后1個(gè)月內(nèi)行關(guān)節(jié)鏡檢查,證實(shí)有ACL撕裂34例,包括完全及部分撕裂、挫傷1例。

        1.2 檢查方法 采用GE HDX1.5T超導(dǎo)型磁共振儀,膝關(guān)節(jié)表面線圈,囑患者仰臥位,膝關(guān)節(jié)腘窩下方放一圓墊,使其成自然微屈曲位,約為17.00α、選一個(gè)通過(guò)股骨髁間窩的橫斷面為定位像,在內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁的后緣作一水平連線自髁間窩的中心點(diǎn)作切線的垂直線,行垂直矢狀位T1WI、T2WI掃描,矢狀位質(zhì)子加權(quán)脂肪抑制序列,冠狀位脂肪抑制T2WI,橫斷位脂肪抑制T2WI,F(xiàn)OV 20×20,層厚4 mm,層間距1 mm,并行矢狀面質(zhì)子加權(quán)薄層掃描,F(xiàn)OV 20×20,層厚2 mm,層間距1 mm。

        1.3 圖像評(píng)價(jià) 所有圖像均由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的磁共振診斷醫(yī)生采用雙盲法進(jìn)行閱片,分為兩組,A組為常規(guī)磁共振檢查,B組為常規(guī)磁共振加矢狀位質(zhì)子加權(quán)薄層掃描。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 ACL撕裂直接征象 ACL撕裂分為完全撕裂及部分撕裂[2]。ACL完全撕裂(圖1A、B)表現(xiàn)為連續(xù)性中斷,其行程可見(jiàn)截?cái)嗟牟灰?guī)則信號(hào)影,殘存ACL增粗、攣縮或迂曲,在連續(xù)ACL信號(hào)薄層上未見(jiàn)ACL實(shí)質(zhì)信號(hào)。ACL部分撕裂表現(xiàn)為ACL連續(xù)性存在,周緣出現(xiàn)不規(guī)則信號(hào),部分纖維皺縮,走行迂曲,ACL股骨及脛骨附著點(diǎn)信號(hào)改變。A組22例完全撕裂,8例部分撕裂,與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果比較,診斷準(zhǔn)確率為82.8%,完全撕裂診斷準(zhǔn)確率為78.5%,部分撕裂診斷診斷準(zhǔn)確率為75.0%,見(jiàn)表1。26例完全撕裂,7例部分撕裂,與關(guān)節(jié)鏡相比較診斷準(zhǔn)確率為91.4%,完全撕裂診斷準(zhǔn)確率為92.8%,部分撕裂診斷準(zhǔn)確率為87.5%,見(jiàn)表2。經(jīng)檢驗(yàn)兩組的診斷準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        2.2 ACL撕裂間接征象 (1)ACL與脛骨平臺(tái)夾角α角(圖1C),在34例關(guān)節(jié)鏡證實(shí)ACL撕裂,包括完全及部分撕裂患者,夾角均小于45°。28例完全撕裂患者的ACL與脛骨平臺(tái)夾角為(25.87±3.44)°。6例部分撕裂患者ACL與脛骨平臺(tái)夾角為(38.19±2.41)°。(2)9例ACL完全撕裂患者的后交叉韌帶夾角小于105°(圖1D)。(3)脛骨前移大于5 mm的有4例。(4)外側(cè)半月板后角裸露有4例。(5)股骨外側(cè)髁凹陷征(NOCTH征)(圖1E),有17例。(6)后交叉韌帶線位置異常(矢狀位上后交叉韌帶下部后緣延長(zhǎng)線不與遠(yuǎn)端股骨骨髓腔相交)有6例。(7)骨挫傷,脛骨外后側(cè)平臺(tái)骨挫傷有16例。同時(shí)發(fā)生于股骨外側(cè)髁及脛骨外側(cè)平臺(tái)稱為“吻合傷”的有11例[8]。后交叉韌帶彎曲指數(shù)小于3的有13例。

        表1 A組常規(guī)磁共振檢查與關(guān)節(jié)鏡比較(n)

        表2 B組常規(guī)磁共振檢查加矢狀位薄層掃描與關(guān)節(jié)鏡比較(n)

        A、B:微曲矢狀位圖像顯示ACL不完全斷裂,薄層矢狀位圖像見(jiàn)ACL完全斷裂;C:ACL與脛骨平臺(tái)α角約為27.78°;D:后交叉韌帶夾角約為62.97°(白色箭頭);E:NOCTH征(白色箭頭);F:“雙后交叉韌帶”征象(白色箭頭),提示后半月板桶柄樣撕裂。

        圖1 檢查結(jié)果

        2.3 ACL撕裂并發(fā)癥 磁共振檢查共發(fā)現(xiàn)23例半月板撕裂,經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查共證實(shí)有21例半月板撕裂,誤診2例,有3例半月板桶柄樣撕裂,出現(xiàn)“雙后交叉韌帶”征(圖1F)。

        3 討 論

        ACL長(zhǎng)24~32 mm,自股骨附著區(qū)斜向前內(nèi)下,越過(guò)髁間隔,附著于脛骨內(nèi)側(cè)髁間結(jié)節(jié)的前外側(cè)窩,并于外側(cè)半月板前角有纖維束連接。ACL由纖維束組成連續(xù)的整體,輕度向外扭曲,分為前內(nèi)側(cè)束與后外側(cè)束[3-5]。前者粗大,自股骨附著區(qū)的近側(cè)部至脛骨附著區(qū)的前內(nèi)部;后者細(xì)小,自股骨附著區(qū)的遠(yuǎn)側(cè)部連接脛骨附著區(qū)的后外部。在膝伸直時(shí),前內(nèi)側(cè)束松弛,后外側(cè)束限制其過(guò)伸而處緊張;在屈膝時(shí),后外束松弛,前內(nèi)束限制脛骨向前移位而處緊張[6]。在矢狀面上與股骨夾角約為30°,與脛骨夾角約為50°,在冠狀面上與股骨夾角約21°。股骨止點(diǎn)長(zhǎng)軸沿股骨長(zhǎng)軸走向,脛骨止點(diǎn)長(zhǎng)軸沿脛骨平臺(tái)前后徑走向,其在全程繞自身扭轉(zhuǎn)[7-8]。

        ACL的磁共振成像方法較常用的是膝關(guān)節(jié)伸直正中矢狀位MR掃描,冠狀位和橫斷位作為補(bǔ)充來(lái)觀察交叉韌帶及其鄰近結(jié)構(gòu),但ACL走行獨(dú)特和矢狀面股骨髁部分容積效應(yīng)的影響使常規(guī)矢狀位掃描不能顯示完整的ACL,為臨床上診斷ACL撕裂帶來(lái)一定的困難。微屈矢狀位較伸直位矢狀位更能完整顯示該韌帶,是由于屈曲時(shí)ACL粗大的前內(nèi)束緊張,并且與膝關(guān)節(jié)在屈曲狀態(tài)下髁間窩的容積較伸直位增大有關(guān)[3]。ACL損傷往往伴隨其他結(jié)構(gòu)損傷,如半月板損傷等,磁共振檢查一般需要較長(zhǎng)時(shí)間,微曲體位有利于提高ACL損傷患者的檢查耐受時(shí)間。

        標(biāo)準(zhǔn)矢狀位能診斷大多數(shù)的ACL撕裂,但由于ACL的走行獨(dú)特,韌帶不能在同一層面全部顯示,學(xué)者們提出斜矢狀位及斜冠狀位掃描[9-11]。但斜矢狀位掃描由于層厚相對(duì)較厚以及個(gè)體差異,有時(shí)ACL過(guò)于細(xì),有時(shí)斜矢狀位未必能與ACL走行完全平行,而使ACL中間纖維束顯示不清。股骨外髁的容積效應(yīng)使ACL的股骨附著區(qū)顯示不佳,容易導(dǎo)致誤診。斜冠狀位掃描能很好解決斜矢狀位掃描的不足之處,但是斜冠狀位掃描必須在斜矢狀位的基礎(chǔ)上定位,無(wú)形中增加檢查的時(shí)間,同時(shí)由于兩者均是在傾斜的角度上掃描,使半月板、骨骼及軟骨結(jié)構(gòu)發(fā)生一定的變形,影響對(duì)其的診斷,而膝關(guān)節(jié)磁共振檢查應(yīng)該全面觀察膝關(guān)節(jié)里面的所有結(jié)構(gòu)。

        微曲常規(guī)矢狀位掃描不能消除由股骨外髁及鄰近脂肪組織帶來(lái)的容積效應(yīng),從而出現(xiàn)假陽(yáng)性征象使圖像更難以區(qū)別,同時(shí)ACL周圍的脂肪、積液及出血也可導(dǎo)致部分容積效應(yīng),使得在交界層面的ACL低信號(hào)區(qū)域出現(xiàn)高信號(hào),容易被認(rèn)為是信號(hào)異常而導(dǎo)致假陽(yáng)性的診斷。采用薄層掃描能減少容積效應(yīng)帶來(lái)的影響。微屈矢狀位薄層掃描在沒(méi)有改變掃描角度上增加ACL顯示的層數(shù),減輕由于厚層帶來(lái)的部分容積效應(yīng),對(duì)ACL以外組織結(jié)構(gòu)不產(chǎn)生影響,反而更能發(fā)現(xiàn)半月板及骨骼細(xì)小信號(hào)變化。本文A、B兩組研究發(fā)現(xiàn)薄層矢狀位掃描比常規(guī)矢狀位掃描更能發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶完全及部分撕裂,診斷準(zhǔn)確率約91.4%,與文獻(xiàn)報(bào)道斜矢狀位及斜冠狀位掃描對(duì)ACL損傷的診斷準(zhǔn)確率相似[10]。

        本研究當(dāng)中ACL撕裂的直接征象陽(yáng)性率,高于間接征象,是診斷的主要依據(jù),但是間接征象往往提示可能有ACL的撕裂,應(yīng)該重視ACL撕裂的間接征象[12]。當(dāng)一些典型的間接征象出現(xiàn)時(shí),診斷ACL撕裂的特異度及敏感度較高。ACL與脛骨平臺(tái)的α角正常時(shí)大于45°,當(dāng)小于32°時(shí),可以有比較明確的ACL損傷[13]。在本研究ACL完全撕裂當(dāng)中α角小于32°的約占89.2%。當(dāng)出現(xiàn)后交叉韌帶角度小于109°及后交叉韌帶彎曲指數(shù)小于3、Notch征、骨挫傷、外側(cè)半月板后角裸露征以及脛骨前移大于5 mm時(shí),強(qiáng)烈提示ACI損傷[14]。一些報(bào)道[15]把半月板損傷歸在ACL撕裂的間接征象當(dāng)中,作者認(rèn)為半月板損傷只是ACL撕裂的并發(fā)癥,而不應(yīng)該把其放在間接征象當(dāng)中。半月板損傷在ACL撕裂中發(fā)生的頻率高,在本研究當(dāng)中居87.5%。

        綜上所述,當(dāng)臨床或在常規(guī)磁共振上提示有ACL損傷,應(yīng)該對(duì)其增加微曲矢狀位質(zhì)子加權(quán)薄層掃描來(lái)加以證實(shí),早期診斷ACL撕裂,早期治療,避免早期關(guān)節(jié)炎的提前發(fā)生,并可減少不必要的醫(yī)療糾紛。

        [1]梁綺玲,韓立新,曹惠霞,等.MRI多征象分析對(duì)ACL損傷的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2010,20(9):135.

        [2]Van Dyck P,Vanhoenacker FM,Gielen JL,et al.Three tesla magnetic resonance imaging of the anterior cruciate ligament of the knee:can we differentiate complete from partial tears[J].Skeletal Radiol,2011,40(6):701-707.

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        10.3969/j.issn.1671-8348.2015.27.039

        黃樂(lè)生(1979-),主治醫(yī)師,主要從事影像診斷工作?!?/p>

        ,E-mail:jfliuzhuhai@163.com。

        R445;R686

        B

        1671-8348(2015)27-3855-03

        2015-03-28

        2015-05-20)

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