李 潔，冉素娟，蔣 祎，吳元圓，黃海平，張清華

(1.重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 400016；2.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院科研處 400014)

·衛(wèi)生管理·

我國公立醫(yī)療機構“集團化發(fā)展運行問題”的描述性系統(tǒng)評價*

李 潔1，冉素娟2△，蔣 祎1，吳元圓1，黃海平1，張清華1

(1.重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 400016；2.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院科研處 400014)

醫(yī)院集團化經(jīng)營即各級醫(yī)療機構根據(jù)自身的特點和需求,以地域優(yōu)勢、學科專業(yè)、集團資產(chǎn)等為紐帶,通過松散協(xié)作、聯(lián)合兼并、連鎖經(jīng)營、資產(chǎn)重組等形式進行企業(yè)化經(jīng)營,集團化管理,利用規(guī)模效應來提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益[1]。自20世紀90年代后期開始興起的眾多公立醫(yī)院集團成立不久就因缺乏經(jīng)驗、管理不善等原因而迅速瓦解。本文系統(tǒng)評價國內(nèi)各公立醫(yī)院集團在運行中存在的問題，旨在總結出我國公立醫(yī)院集團化過程中的不足，為公立醫(yī)療機構改革提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標準 納入標準：納入描述我國公立醫(yī)療機構間各種集團化發(fā)展模式問題的文獻。排除標準：不涉及我國公立醫(yī)療機構間合作相關問題的文獻；沒有對我國公立機構間合作存在問題進行闡述的文獻；國外醫(yī)療合作模式相關文獻。納入文獻類型為：學位論文、期刊、報紙。文種為中文。

1.2 檢索 檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方3個數(shù)據(jù)庫，自建庫以來到2013年10月31日的文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式。檢索詞包括：醫(yī)院集團、醫(yī)療集團、醫(yī)院聯(lián)盟、醫(yī)療聯(lián)盟、醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)聯(lián)體、區(qū)域醫(yī)療、網(wǎng)絡醫(yī)院。將以上8個檢索詞結合各數(shù)據(jù)庫的特點和要求分別制訂相應的檢索式進行檢索。

1.3 文獻篩選 2名評價者通過獨立閱讀題目與摘要初篩、全文篩選的步驟進行篩選，如有分歧，則與第3位評價者討論做出判斷，確定最終納入文獻。

1.4 信息提取與數(shù)據(jù)整理 依據(jù)研究的目的制訂統(tǒng)一的信息提取表。2名評價者獨立閱讀納入文獻的全文，對文獻內(nèi)容進行歸納與分類。核實提取結果，對有分歧的部分通過與第3個評價者討論做出最終判斷，確定信息提取結果。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用Excel表格對所提信息進行歸納匯總。

2 結 果

2.1 納入文獻描述 通過文獻檢索及納入排除標準，納入的22篇文獻，共分析了14個公立醫(yī)院集團化發(fā)展實體[2-12](醫(yī)療集團、醫(yī)院集團或醫(yī)聯(lián)體等，以下統(tǒng)稱為集團化發(fā)展實體)在發(fā)展過程中存在的問題，其合作模式和類型見表1。

2.2 質量評價與控制 借鑒Clearinghouse證據(jù)級別定義的定性類文獻質量分級標準[13]，通過專家咨詢，自擬本研究文獻證據(jù)級別評價標準，根據(jù)文獻論證的縝密性與相關性強弱分為A、B、C、D、E 5級。其中，A級文獻有6篇，B級文獻有8篇，C級文獻有6篇，D級文獻有2篇，無E級文獻。由此看來，本次系統(tǒng)評價納入文獻質量中等。

2.3 我國公立醫(yī)療機構間集團化合作模式的描述

表1 我國公立醫(yī)療機構間合作模式及類型

2.3.1 集團內(nèi)醫(yī)療機構合作模式及內(nèi)涵的描述 依據(jù)我國公立醫(yī)療機構間合作的具體內(nèi)涵和方式的不同，本文把我國公立醫(yī)療機構間的集團化合作模式分為以下4類。托管制模式(M1)：指醫(yī)院產(chǎn)權所有者將醫(yī)院(或科室)的經(jīng)營管理權交由具有較強經(jīng)營管理能力，并能夠承擔相應經(jīng)營風險的機構進行有償經(jīng)營，明晰醫(yī)院所有者、經(jīng)營者債權關系，實現(xiàn)醫(yī)院效益最大化的一種運營方式[14-15]，本文有1個集團采用了此模式。松散協(xié)作模式(M2)：以地域優(yōu)勢或學科專業(yè)優(yōu)勢為紐帶，以協(xié)議或契約方式建立起協(xié)作經(jīng)營關系，集團內(nèi)部各成員醫(yī)院沒有隸屬關系，所有制性質、財務核算形式、現(xiàn)有資產(chǎn)所屬關系、人員歸屬管理權限等均不變，成員醫(yī)院各自承擔相應的民事責任，經(jīng)營上獨立自主[15]，本文有4個集團采用了此模式。兼并聯(lián)合模式(M3)：以資本和長期經(jīng)營管理權等為紐帶，購買、兼并或聯(lián)合醫(yī)院，直接進行經(jīng)營管理。被兼并的醫(yī)院納入核心醫(yī)院進行統(tǒng)一管轄，建制撤消，產(chǎn)權轉移，人員合并；而“聯(lián)合”醫(yī)院的隸屬關系、產(chǎn)權、級別、人事歸屬均保持不變。從管理體制和運作來看，原有各醫(yī)院之間在規(guī)模和綜合優(yōu)勢上有大、小之分，改革以醫(yī)院整體實力為紐帶，以“大”聯(lián)“小”或并“小”[15]，本文有4個集團采用了此模式。資產(chǎn)重組模式(M4)：以資產(chǎn)為紐帶，有多家醫(yī)院橫向或縱向、不分醫(yī)院級別和專科的全方位的重組聯(lián)合、合并成一個統(tǒng)一的醫(yī)院集團，通過醫(yī)院集團的規(guī)模效應：統(tǒng)一管理模式降低運營成本，共享醫(yī)療資源[15]，本文有5個集團采用了此模式。

表2 集團化發(fā)展現(xiàn)存問題的描述

2.3.2 集團化發(fā)展中現(xiàn)存問題的描述研究 參考李輝[16]提出的醫(yī)療聯(lián)合體各要素指標的分類觀點，結合本文納入文獻中所包含的各項要素所體現(xiàn)出的問題，將14個集團存在的問題進行了分類分析，其中，涉及集團化發(fā)展外部問題主要是政策環(huán)境和醫(yī)患關系不良，而內(nèi)部問題則涉及面較廣，主要是產(chǎn)權制度、管理機制與醫(yī)院文化，其次是雙向轉診、人力資源問題。不同的發(fā)展模式下，其存在的主要問題有差異：M1中主要存在運行管理體制與發(fā)展定位方面的問題；M3存在的問題主要集中在管理運行體制與財務方面；M2與M4在所歸納的集團內(nèi)部發(fā)展環(huán)境方面均存在問題，詳見表2。

3 討 論

3.1 醫(yī)院集團化發(fā)展中存在的問題具有普遍性，問題差異與合作發(fā)展模式差異有關 從僅有的文獻分析，有外部政策問題和內(nèi)部環(huán)境問題，基本上能夠反映出目前我國公立醫(yī)療機構間集團化運行中普遍存在的問題與困惑，其中最根本的是醫(yī)院集團合作的內(nèi)、外部管理體制機制存在問題，并且這些問題大多不是孤立存在的，而是相互滲透、相互影響的。M1存在的問題相對較少，主要體現(xiàn)在行政組織管理制度、醫(yī)院文化再造及發(fā)展規(guī)模三方面。由于運行中仍有政事不分的現(xiàn)象，這種行政組織管理制度的缺陷就導致集團內(nèi)部管理協(xié)調難度高、約束力低等問題，而不易協(xié)調還會導致各成員醫(yī)院固有文化間產(chǎn)生沖突，致使醫(yī)院集團文化融合困難。同時，集團內(nèi)外部考核與監(jiān)管體系不健全容易導致上級醫(yī)療機構因逐利而盲目擴大托管范圍，造成醫(yī)療集團的規(guī)模不經(jīng)濟和壟斷，忽略公立醫(yī)院的公益性。M2由于不涉及成員醫(yī)院的財產(chǎn)權，仍為自主經(jīng)營的獨立法人，因此對于集團的規(guī)?？刂品矫鏇]有太高的要求和影響。也正是因為該模式集團內(nèi)部成員間“各自為政”，無法對其進行統(tǒng)一的管理和協(xié)調，成員間由于沒有一致的利益分配機制，很容易因各自趨利而產(chǎn)生惡性競爭，無法達到集團共同發(fā)展、優(yōu)化地區(qū)資源配置的目的。M3存在的問題主要體現(xiàn)在財務管理制度、產(chǎn)權制度、醫(yī)院文化再造及雙向轉診4個方面。該模式相當于將兼并、聯(lián)合兩種方式結合，給成員醫(yī)院提供了更多的合作選擇。但是聯(lián)合兼并之后的產(chǎn)權歸屬劃分不清，成員間關系不好界定，所以管理無法完善，尤其體現(xiàn)在財務管理、文化重組管理等方面。而由于上下級醫(yī)療機構間診療技術和醫(yī)療設備的差距，以及各醫(yī)療機構間利益的沖突，致使雙向轉診不暢，究其原因，仍與其產(chǎn)權不清，管理制度不完善相關。M4是這4種模式中問題最多的一個，此模式的醫(yī)療集團以資產(chǎn)為紐帶，成員醫(yī)院“不分大小”，“不分性質”，“橫縱結合”，采取全方位的合作。而正是這樣全方位的合作，覆蓋面過大，在目前相關政策和制度還不完善的情況下，發(fā)展中的眾多問題就突顯出來了。

3.2 優(yōu)化醫(yī)院集團化發(fā)展的內(nèi)外部環(huán)境，用發(fā)展解決發(fā)展中的問題 在建立與發(fā)展醫(yī)院集團化的道路上，需要通過繼續(xù)解放思想，不斷完善與優(yōu)化內(nèi)外部發(fā)展環(huán)境，逐步建立完善的、適應中國特色的公立醫(yī)院集團化發(fā)展管理體制，通過促進發(fā)展來解決發(fā)展中的具體問題。首先，政府完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃是醫(yī)院集團化良性發(fā)展的必要的“頂層設計”；良好的衛(wèi)生政策環(huán)境和充分的財政支持是集團化可持續(xù)發(fā)展必需的合作前提。其次，各醫(yī)療機構間秉承自由自愿、互惠互利、協(xié)調發(fā)展的原則，“因地制宜”的選擇集團化發(fā)展模式，明確各方成員的權責利分配，構建良好的內(nèi)部管理機制，合理控制發(fā)展規(guī)模，于內(nèi)部實現(xiàn)各成員醫(yī)院利益需求，于外部實現(xiàn)社會公益性。本研究嚴格按照系統(tǒng)評價的方法進行，文獻篩選與提取過程嚴格執(zhí)行設計方案，控制可能產(chǎn)生的偏倚。從文獻篩選中可以看出，目前，國內(nèi)對公立醫(yī)療機構間集團化合作開展了大量實踐，但相關文獻以回顧性的經(jīng)驗總結或定性分析為主，其方法學存在局限性，在一定程度上影響了研究結果的準確性。此外，本次文獻主要來源于3個常用中文數(shù)據(jù)庫，可能會對研究結果的完整性產(chǎn)生影響。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.25.044

重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學科研基金資助項目(2012-2-098)。

李潔(1989-)，在讀碩士，主要從事醫(yī)院管理研究?！?/p>

，E-mail：929069024@qq.com。

R197.3

B

1671-8348(2015)25-3581-03

2015-03-08

2015-05-10)