韋 敏，林曉琰，黃 寧，韋妙成，梁 雯，賴麗珍

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院婦科，南寧 530003)

·調(diào)查報告·

南寧市婦女人乳頭狀病毒感染狀態(tài)及危險因素調(diào)查*

韋 敏，林曉琰，黃 寧，韋妙成，梁 雯，賴麗珍

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院婦科，南寧 530003)

目的 調(diào)查南寧市婦女高危型人乳頭狀病毒(HPV)感染狀態(tài)及危險因素。方法2014年1～6月，在該院婦科門診就診自愿參加進(jìn)行宮頸癌機(jī)會性篩查及問卷調(diào)查的婦女431名為研究對象，收集她們的人口學(xué)信息和相關(guān)危險因素信息，并行常規(guī)婦科檢查、生殖道微生物檢測、宮頸細(xì)胞第2代雜交捕獲技術(shù)(HC2)檢測、細(xì)胞學(xué)檢查。對可疑宮頸上皮內(nèi)瘤變或?qū)m頸癌患者行陰道鏡檢查活檢，并進(jìn)行組織病理學(xué)診斷。結(jié)果431名調(diào)查對象中，高危型HPV感染54例，感染率12.53%。在宮頸病變組與宮頸正常組中，高危型HPV陽性率分別為87.50%和9.64%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。單因素及多因素研究分析，多個性伴侶(≥2個)和病原菌感染(尤其是細(xì)菌性陰道炎)是高危型HPV感染的高危因素。對陰道微生態(tài)環(huán)境的多因素分析顯示，病原菌感染和細(xì)菌性陰道病是HPV病毒感染的高危因素。 結(jié)論 宮頸病變組中HPV感染率高于宮頸正常組，而初次性生活年齡早、多個性伴侶、病原菌感染、細(xì)菌性陰道病是HPV感染的危險因素。

宮頸上皮內(nèi)瘤變；人乳頭狀病毒；危險因素

子宮頸癌是嚴(yán)重危害婦女健康的惡性腫瘤，在婦女惡性腫瘤發(fā)病率中，宮頸癌僅次于乳腺癌位居第二。據(jù)統(tǒng)計，全球每年有約50萬宮頸癌的新發(fā)病例，而我國每年新發(fā)病例數(shù)約13萬，占全世界宮頸癌新發(fā)病例的四分之一以上。目前的研究已經(jīng)表明，高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)的持續(xù)感染是宮頸癌前病變及宮頸癌發(fā)生和發(fā)展的主要因素和必要條件[1]。廣西壯族自治區(qū)是我國少數(shù)民族地區(qū)，其所處地理環(huán)境、風(fēng)俗習(xí)慣等，決定了人口的文化背景、經(jīng)濟(jì)收入、生活方式、性行為方式等均具有自身的特點，本研究擬對廣西南寧市婦女的陰道微生態(tài)環(huán)境與宮頸HR-HPV感染率進(jìn)行調(diào)查，了解其生殖道感染及HR-HPV感染的情況，分析HR-HPV 感染的相關(guān)危險因素，為預(yù)防生殖道感染及HR-HPV 感染，阻斷宮頸癌前病變及宮頸癌的發(fā)生提供相關(guān)的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2014年1月至2014年6月在我院婦科門診就診，有性生活史，自愿參加宮頸癌機(jī)會性篩查及問卷調(diào)查，年齡段18～65歲的南寧市婦女(全子宮切除、先天性無陰道者除外)共431名為調(diào)查對象。

1.2 檢測方法 (1)進(jìn)行問卷調(diào)查。通過醫(yī)務(wù)人員與調(diào)查對象一對一的問卷調(diào)查，了解調(diào)查對象的一般資料如年齡、民族、職業(yè)、教育程度、經(jīng)濟(jì)收入水平、孕產(chǎn)次、初次性生活年齡、性伴侶數(shù)、避孕方式等。(2)婦科檢查。觀察記錄陰道分泌物的顏色及性狀，觀察宮頸表面情況，同時棉簽蘸取陰道壁上1/3分泌物及宮頸管分泌物，采用超高倍顯微鏡檢測方法檢查陰道的微生物情況，如陰道毛滴蟲、細(xì)菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母病、支原體、衣原體等，并同時記錄乳酸桿菌的數(shù)量，即在超高倍(1000倍)鏡檢下計數(shù)每視野乳酸桿菌的數(shù)量，參照Nugent 陰道分泌物評分標(biāo)準(zhǔn)：0～<1個/1 000 F，計為+；1～4個/1 000 F為++；5～30個/1 000 F為+++；>30個/1 000 F為++++。陰道乳酸桿菌數(shù)量以大于++作為正常值。(3)HPV檢測。利用Digene公司第2代雜交捕獲技術(shù)(HC2)檢測高危型HPV，該試劑盒能夠檢測出HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68共13種高危型HPV類型。以≥1.0pg/ml檢測值作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)本采集：采用Digene公司專用的錐形采集刷自受檢者宮頸口鱗、柱狀上皮交界處采集標(biāo)本后立即放于Digene公司專用標(biāo)本保存管內(nèi)。(4)TCT檢查。用棉球輕輕擦去宮頸表面分泌物后，將頸管刷插入宮頸管內(nèi)，順時針方向旋轉(zhuǎn)3～5周，然后將頸管刷置入存有Thinprep保存液中送檢，由病理醫(yī)生根據(jù)TBS診斷標(biāo)準(zhǔn)簽發(fā)病理報告。(5)調(diào)查對象中，宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型鱗狀細(xì)胞(ASC-H)或意義未明的不典型鱗狀細(xì)胞(ASC-US)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)、鱗癌(SCC)、HPV陽性者將被召回進(jìn)行陰道鏡檢查。陰道鏡檢查異常者直接取活檢。根據(jù)病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)結(jié)果將研究對象分為宮頸病變組和宮頸正常組。病理結(jié)果異常，即宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)l及以上病變，納入宮頸病變組，其余納入宮頸正常組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗、多因素非條件Logistic回歸分析等方法，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 431名調(diào)查對象的年齡18～65歲，中位年齡為(34.51±9.14)歲，通過調(diào)查問卷詳細(xì)了解調(diào)查對象的民族、職業(yè)、教育程度、經(jīng)濟(jì)收入、初次性生活年齡、性伴侶數(shù)、孕產(chǎn)次、是否使用避孕套避孕等一般情況，并根據(jù)實際情況進(jìn)行分類，進(jìn)行單因素及多因素的統(tǒng)計學(xué)分析，了解一般情況與HPV感染之間的關(guān)系。對431名對象進(jìn)行陰道分泌物的化驗，其中存在陰道清潔度異常的為172例，而明確存在病原菌感染(包括陰道毛滴蟲、念珠菌、支原體及衣原體等)的為138例，陰道存在乳酸桿菌的為133例，對陰道微環(huán)境及HPV感染狀況也進(jìn)行單因素及多因素的統(tǒng)計學(xué)分析，見表1～3。

2.2 不同年齡段組人群中HPV感染情況 431名調(diào)查對象中，高危型HPV感染例數(shù)54例，HPV感染率12.53%。其中18～33年齡段感染率14.22%，34～43年齡段12.00%，≥44年齡段9.86%。采用χ2檢驗，各年齡段的例群中HPV感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.677,P>0.05)。

2.3 HPV在宮頸病變及宮頸正常組中的感染情況 431名調(diào)查對象中，經(jīng)細(xì)胞學(xué)診斷ASC-US 16例(3.71%)，ASC-H 1例(0.23%)，LSIL 3例(0.70%)，HSIL者1例(0.23%)。其中按要求召回60例進(jìn)行陰道鏡檢測并活檢，經(jīng)病理診斷后，CIN1 8例(1.86%)，CIN2 36例(1.39%)，原位癌 1例(0.23%)，磷狀細(xì)胞癌 1例(0.23%)。在宮頸病變組中，高危型HPV陽性率87.50%，而宮頸正常組中，高危型HPV陽性率為9.64%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表4。

2.4 感染HPV的危險因素分析 通過對一般資料及陰道微環(huán)境的單因素統(tǒng)計分析表明，初次性生活年齡過早(<18歲)、性伴侶數(shù)多(≥2個)以及有病原菌感染是高危型HPV病毒感染的高危因素(P<0.05)。見表2。而多因素統(tǒng)計分析顯示，性伴侶數(shù)多(≥2個)及細(xì)菌性陰道病是HPV感染的高危因素。見表3、4。

表1 HPV感染危險因素的單因素分析結(jié)果

表2 HPV感染危險因素的多因素分析結(jié)果

續(xù)表2 HPV感染危險因素的多因素分析結(jié)果

表3 生殖道感染與HPV感染的多因素分析結(jié)果

表4 HPV感染狀況在調(diào)查對象中的分布情況

3 討 論

3.1 南寧市婦女生殖道高危型HPV感染率及其特點

目前認(rèn)為，HPV的感染途徑主要有性接觸、密切接觸及醫(yī)源性傳播等方式，所以大量研究發(fā)現(xiàn)對于高危型HPV感染，感染的高峰年齡是20～30歲的性活躍階段，感染率可達(dá)到25.00%～30.00%，但此階段感染多為一過性感染，感染時間多在8個月以內(nèi)，有約70%的感染可通過人體自身清除，所以，從縱向上來看，感染率會隨年齡增長逐漸下降，30歲以上若HR-HPV檢測仍為陽性，則認(rèn)為存在持續(xù)的HPV感染狀態(tài)。從本研究調(diào)查的高危型HPV感染的年齡分布特點來看，雖然總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但HPV的感染是呈下降趨勢。本次研究是一個橫斷面的研究，僅能反映所有被調(diào)查者中某個時期內(nèi)的高危型HPV感染狀況，而無法得知其高危型HPV是否為持續(xù)的感染狀態(tài)，所以，需要進(jìn)一步跟蹤、隨訪及監(jiān)測高危型HPV的轉(zhuǎn)歸情況及阻斷宮頸病變的進(jìn)一步發(fā)展。

3.2 高危型HPV與宮頸病變的關(guān)系

本研究結(jié)果表明，在宮頸病變組中，高危型HPV感染率為87.50%，而在宮頸正常組中的感染率是9.64%兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。高危型HPV生殖道持續(xù)感染是引起宮頸癌及癌前病變的必要條件[2]。宮頸癌的發(fā)生存著一個較長的、可逆轉(zhuǎn)的癌前病變期，故其篩查一直受到關(guān)注。目前，有研究表明，HC2陽性僅能表明個體存在高危型別的HPV感染，并不能提示是否存在宮頸上皮內(nèi)瘤變病變以及病變的嚴(yán)重程度，也不能檢測具體感染的高危型HPV型別，而且，在宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌治療后隨訪中，HC2檢測的價值也存在爭議[3]，但也有學(xué)者指出，高病毒負(fù)載可導(dǎo)致病毒復(fù)制及支持病毒持續(xù)存在[4]，因此高病毒負(fù)載更易造成持續(xù)和反復(fù)感染，從而導(dǎo)致宮頸病變的發(fā)生并持續(xù)進(jìn)展。

本研究表明，宮頸病變?nèi)巳航M中高危型HPV感染率明顯高于宮頸正常人群組，所以，HPV DNA的陽性組可認(rèn)為是宮頸病變發(fā)生的高危人群，通過病毒負(fù)荷量檢測可以及時發(fā)現(xiàn)并密切監(jiān)測這些高危人群。高危型HPV檢測作為宮頸癌篩查的主要手段，可有效降低宮頸癌前病變和宮頸癌的漏診率，因其操作簡單、不受主觀閱片的影響，可重復(fù)性高。

3.3 與HPV感染相關(guān)的危險因素

高危型HPV感染的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果。本研究通過單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)，多個性伴侶(≥2個)及病原菌感染(尤其是細(xì)菌性陰道病)是高危型HPV病毒感染的高危因素，HPV陽性感染率明顯增高且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這與武明輝等[5]、楊琳[6]等的研究相符合。

在本次研究的431名對象中，存在陰道清潔度異常的有172例，病原菌感染(包括陰道毛滴蟲、念珠菌、支原體及衣原體)等通過單因素及多因素統(tǒng)計分析，表明病原菌感染，尤其是細(xì)菌性陰道病是HPV感染的獨(dú)立危險因素。據(jù)國外研究，HPV感染與細(xì)菌性陰道病關(guān)系密切[7]；細(xì)菌性陰道病能增加HPV感染易感性，延緩HPV的清除[8]。

細(xì)菌性陰道病是由于陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)引起的混合感染，其特征即為乳酸桿菌明顯減少及各種厭氧菌的大量繁殖。乳酸桿菌是一類革蘭陽性厭氧菌或微需氧菌，是構(gòu)成陰道正常菌群中最重要的成員，在維持陰道微生態(tài)平衡、抵抗下生殖道感染中起著關(guān)鍵作用[9]，且可以有效預(yù)防生殖系統(tǒng)癌前病變，阻斷癌癥的進(jìn)程，其機(jī)制之一就是阻止宮頸柱狀上皮向鱗狀上皮的化生[10]，而眾所周知，宮頸病變就好發(fā)于化生上皮區(qū)域內(nèi)。研究發(fā)現(xiàn)乳酸桿菌可以抑制多種腫瘤的發(fā)生與發(fā)展。Seow等[11]學(xué)者通過對膀胱癌MGH細(xì)胞系的體外培養(yǎng)實驗結(jié)果分析得出結(jié)論，應(yīng)用乳酸桿菌比卡介苗對膀胱癌的治療更加安全有效，為將來使用乳酸桿菌輔助治療膀胱癌奠定了基礎(chǔ)，而另有研究發(fā)現(xiàn)乳酸桿菌也有降低胃癌發(fā)病率的風(fēng)險，其機(jī)制主要是補(bǔ)充乳酸桿菌可以競爭性抑制幽門螺旋桿菌的繁殖和生長[12]。目前，已有研究表明，陰道內(nèi)穩(wěn)態(tài)的平衡遭到破壞，會增加HPV感染的概率，促進(jìn)HPV發(fā)展成癌的可能[13]。而Liu等[14]通過對乳酸桿菌發(fā)酵濾液對Hela細(xì)胞的作用顯示，乳酸菌中有抑制腫瘤細(xì)胞生長的成分。雖然，本次研究未能證明乳酸桿菌是HPV感染的單獨(dú)危險因素，但在HPV感染的人群中，明顯缺少陰道乳酸桿菌。此外，多因素分析提示，細(xì)菌性陰道病是HPV感染的危險因素，或許說明了HPV感染與陰道微環(huán)境失衡相關(guān)，而且是導(dǎo)致病原菌感染的重要因素。

目前，對宮頸病變的篩查方法雖然存在爭議，但是對液基細(xì)胞學(xué)異常人群進(jìn)行陰道鏡下組織活檢，仍是宮頸癌和癌前病變篩查及診斷的主要方式，HC2 HPV檢測與之結(jié)合，可以排除細(xì)胞學(xué)醫(yī)師的主觀因素，減少宮頸癌及癌前病變的漏診率，從而達(dá)到宮頸癌前病變及宮頸癌早期診斷、早期治療的目的，改善宮頸癌前病變及宮頸癌的預(yù)后。而對于高危型HPV感染的人群，是否能夠更加積極的監(jiān)測及治療生殖道感染，改善宮頸及陰道微環(huán)境的狀態(tài)，從而通過人體自身清除高危型HPV的感染，有待進(jìn)一步的研究來證實。

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Prevalence and risk factors of human papilloma virus among women attending cervical cancer screening in Nanning city*

WeiMin，LinXiaoyan，HuangNing，WeiMiaocheng，LiangWen，LaiLizhen

(DepartmentofGynaecology,MaternalandChildHealthHospitaloftheGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning,Guangxi530003,China)

Objective This study evaluates the prevalence and factors related to high-risk human papilloma virus (HR-HPV) infection in Nanning adult women．Methods A total of 431 women who presented cervical cancer screening in (gynecological clinic，maternal and child health hospital of the Guangxi Zhuang Autonomous)were selected as subjects, from January to June，2014. A standardize questionnaire regarding demographic characteristics and possible risk factors of cervical cancer was filled by each participant. Routine gynecological examination, microbial detection of reproductive tract, cervical cell HC2 test, cervical cytological and HPV DNA testing were applied to all participantes. Individuals who were suspicious for cervical intraepithelial neoplasia or cervical cancer received colposcopy biopsy and histopathological diagnosis.The date were analyzed in SPSS 19.0.ResultsOut of the total number of 431 samples. 54 (12.53%) subjects were positive for HR-HPV. Among women with cervical abnormalities, 82.50% had HR-HPV infection compared to 9.64% of those women with healthy cervix (P<0.01.Analysis for risk factors of HPV infection showed that extramarital sexnal behaviors and maltiple sexual partners would increase the risk of HPV positivity. For vaginal micro ecological environment of multi-factor analysis showed that pathogen infection and bacterial vaginal disease are risk factors of HPV infection.ConclusionAmong women with cervical abnormalities, HR-HPV positivity was significantly higher than that among women with normal cervix．extramarital sexnal behaviors，multiple parity，pathogen infection and bacterial vaginal disease increase the risk of HPV infection．

cervical intraepithelial neoplasia；papilloma virus，hunmn；risk factors

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.21.001

廣西衛(wèi)生廳科研基金項目(Z2014572)

韋敏(1964-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事不孕不育和婦科分泌生殖道感染研究工作。

R737.3

A

1671-8348(2015)21-0-0

2015-03-18

2015-05-26)