劉夢虓，熊章榮，牟 林，魏 闖，唐延先

(重慶市腫瘤研究所麻醉科 400030)

論著·臨床研究

硬膜外復(fù)合皮下多模式鎮(zhèn)痛用于開胸食管癌手術(shù)患者的臨床研究

劉夢虓，熊章榮△，牟 林，魏 闖，唐延先

(重慶市腫瘤研究所麻醉科 400030)

目的 探討硬膜外復(fù)合皮下多模式鎮(zhèn)痛對開胸食管癌手術(shù)切除術(shù)的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。方法將40例擇期行開胸食管癌手術(shù)切除術(shù)的患者分為硬膜外復(fù)合皮下鎮(zhèn)痛組(A組)和皮下鎮(zhèn)痛組(B組)。A組采用術(shù)前、術(shù)中持續(xù)泵注0.15%羅哌卡因、0.000 02%舒芬太尼硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛，關(guān)胸前靜脈注射曲馬多負荷劑量，術(shù)畢采用曲馬多、舒芬太尼皮下自控鎮(zhèn)痛。B組關(guān)胸前靜脈注射曲馬多負荷劑量，術(shù)畢曲馬多、舒芬太尼皮下自控鎮(zhèn)痛。分別在術(shù)后各時段評估患者的視覺模擬評分(VAS)、舒適狀態(tài)、鎮(zhèn)靜評分，鎮(zhèn)痛藥的使用劑量，患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)按壓次數(shù)，PCA按壓次數(shù)比及生命體征、不良反應(yīng)。結(jié)果(1) A組較B組安靜及活動狀態(tài)時的VAS評分、PCA按壓次數(shù)顯著降低，舒適狀態(tài)評分、PCA按壓次數(shù)比顯著上升 (P<0．05)；(2)兩組患者術(shù)后基本生命體征，鎮(zhèn)靜評分，惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、胸悶等不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。結(jié)論硬膜外復(fù)合皮下多模式鎮(zhèn)痛用于開胸食管癌手術(shù)是一種較佳的多模式鎮(zhèn)痛方案。

食管腫瘤；鎮(zhèn)痛，硬膜外；羅哌卡因；曲馬多

開胸食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，疼痛是胸外科手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的主要因素之一[1]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對改善患者呼吸功能，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生，幫助患者順利度過圍術(shù)期有明顯益處。多模式鎮(zhèn)痛已廣泛用于臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛方案眾多，已成為圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的發(fā)展方向[2-4]。本研究旨在評價術(shù)前、術(shù)中硬膜外鎮(zhèn)痛復(fù)合術(shù)畢皮下鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛方案，探索一種簡單、實用、安全的開胸食管癌手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例行擇期開胸食管癌根治性切除的患者，分為硬膜外復(fù)合皮下鎮(zhèn)痛組(A組，n=20)和皮下鎮(zhèn)痛組(B組，n=20)。美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ級，男37例，女3例，年齡48～66歲，體質(zhì)量48～67 kg，排除術(shù)前嚴重肝、腎并發(fā)癥，重度呼吸功能不全，術(shù)前長時間使用鎮(zhèn)痛藥者。此項研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組的麻醉方式相同。患者入手術(shù)室后監(jiān)測生命體征，A組于麻醉誘導前行T8～T9硬膜外穿刺置管，同時硬膜外腔推注2%利多卡因4 mL，測試麻醉平面確切后，行麻醉誘導。兩組麻醉誘導維持無異，先后靜脈推注咪達唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫胺0.2 mg/kg和丙泊酚血漿靶濃度3 μg/mL，肌肉松弛后，行氣管內(nèi)雙腔支氣管插管，確認對位良好后予呼吸機輔助呼吸，潮氣量5～7 mL/kg，呼吸頻率12～16次/分，加用呼氣末正壓5 mm Hg，吸呼比為1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg，術(shù)中采用丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼及七氟醚靜吸復(fù)合麻醉，維持BIS值40～50，血壓波動在基礎(chǔ)值20%之內(nèi)，心率維持在每分鐘55～100次，間斷使用順苯磺酸阿曲庫胺維持肌松。

表1 兩組患者術(shù)后各時段靜止狀態(tài)下VAS評分的比較

a：P<0．01，與A組比較。

表2 兩組患者術(shù)后各時段活動狀態(tài)下VAS評分的比較

a：P<0．01，與A組比較。

表3 兩組患者術(shù)后各時段舒適狀態(tài)評分的比較

a：P<0．01，與A組比較。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 A組于麻醉誘導后切皮前硬膜外持續(xù)泵注0.15%羅哌卡因(瑞典阿斯利康公司生產(chǎn)，規(guī)格75 mg/10 mL，批號6500571.77，注冊證號H20100105)+0.000 02%舒芬太尼15～20 mL/h，關(guān)胸前靜脈注射負荷量曲馬多2 mg/kg[格蘭泰制藥(中國)有限公司，產(chǎn)品批號00011E]，術(shù)畢拔除硬膜外導管，開始曲馬多、舒芬太尼患者皮下自控鎮(zhèn)痛(PCA)；皮下鎮(zhèn)痛組關(guān)胸時靜脈注射負荷量曲馬多2 mg/kg，術(shù)畢啟動曲馬多、舒芬太尼PCA。鎮(zhèn)痛泵(美國百特公司微電腦鎮(zhèn)痛泵AP-PCA Ⅱ型)配置及設(shè)定兩組相同：曲馬多900 mg+舒芬太尼100 μg加入0．9%氯化鈉注射液總量至70 mL，持續(xù)背景注射速度1 mL/h，PCA單次劑量1 mL，鎖定時間15 min，兩組鎮(zhèn)痛泵使用至術(shù)后48 h。

1.4 監(jiān)測指標 分別在術(shù)后2、4、6、8、12、24、48、72 h跟蹤患者情況并統(tǒng)計以下參數(shù)，(1)各時段的鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評分(VAS)間接評價靜止及活動狀態(tài)時手術(shù)創(chuàng)面的疼痛強度(0～10分，0分為無痛，10分為劇痛)。(2)Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為煩躁不安；2分為安靜且合作；3分為嗜睡，能配合指令，但發(fā)聲含糊；4分為睡眠狀態(tài)，但呼之可應(yīng)；5分為呼喚反應(yīng)不敏感；6分為深度睡眠狀態(tài)，不能喚醒。其中，2～4分鎮(zhèn)靜理想，5～6分鎮(zhèn)靜過度。(3)舒適程度評分(bruggrmann comfort scale，BCS)：0分為持續(xù)疼痛；1分為靜止狀態(tài)時不痛，深呼吸或咳嗽時疼痛明顯；2分為臥床靜止時無痛，深呼吸或咳嗽時輕度疼痛；3分為做深呼吸時也不痛；4分為活動、咳嗽時也不痛。(4)鎮(zhèn)痛藥使用的總劑量、PCA的實際按壓總次數(shù)及有效按壓總次數(shù)，并統(tǒng)計有效按壓總次數(shù)與實際按壓總次數(shù)之比和PCA藥液使用總劑量。(5)基本生命體征。(6)不良反應(yīng)：統(tǒng)計惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、胸悶等不良反應(yīng)的出現(xiàn)例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組間患者年齡、身高、體質(zhì)量、性別、ASA分級比、手術(shù)時間和方式差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)。

2.2 鎮(zhèn)痛效果 A組在術(shù)后72 h內(nèi)各時段安靜及活動狀態(tài)下VAS評分，藥液的消耗量，實際PCA按壓次數(shù)均明顯低于B組(P<0.01)；而術(shù)后48 h內(nèi)各時間點舒適狀態(tài)評分，PCA按壓次數(shù)比(有效/實際)則高于B組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，見表1～4。

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者無1例發(fā)生呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜。術(shù)后72 h內(nèi)各時間段鎮(zhèn)靜評分比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生惡心、嘔吐。B組有1例出現(xiàn)皮膚瘙癢、胸悶，見表5。

表4 兩組患者術(shù)后PCA按壓次數(shù)比、PCA總量的比較

a：P<0．01，與A組比較。

表5 兩組患者術(shù)后各時段鎮(zhèn)靜評分的比較

3 討 論

多模式鎮(zhèn)痛是通過聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物(如阿片類藥物、非甾體消炎藥、局部麻醉藥、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑等)，通過各種給藥方式(如口服、靜脈、椎管內(nèi)、神經(jīng)周圍等)，利用其疊加和協(xié)同作用，阻斷疼痛傳導的不同環(huán)節(jié)位點，獲得最佳療效，而使單一鎮(zhèn)痛措施不良反應(yīng)的發(fā)生率降至最低[5-7]。開胸手術(shù)術(shù)后疼痛主要源于3個方面:(1) 多組神經(jīng)肌肉在進胸時被切斷,肋椎關(guān)節(jié)及肋橫突關(guān)節(jié)韌帶和豎脊肌在牽開肋骨時被損傷,甚至導致肋骨斷裂,這些痛覺感受主要由肋間神經(jīng)向脊髓傳導[8]。(2)內(nèi)臟痛主要臨床癥狀為鈍痛,常伴隨惡心、廣泛性胸壁疼痛,由C類神經(jīng)纖維介導、自主神經(jīng)伴行,迷走和交感神經(jīng)可能參與其中。(3)肩周區(qū)疼痛,是因為患者體位改變后致使后胸韌帶或肩關(guān)節(jié)活動、術(shù)中臂叢神經(jīng)受力、主支氣管斷裂和膈神經(jīng)受刺激等產(chǎn)生的牽涉性疼痛[9]。上述各種因素都參與中樞敏化和外周敏化過程[10]。迄今為止，動物實驗表明可有效抑制外周和中樞敏化的方法和藥物包括：有效的神經(jīng)阻滯、局部浸潤或椎管內(nèi)麻醉；N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑；中樞下行性疼痛抑制藥曲馬多等；加巴噴丁、普瑞巴林等抗驚厥藥[11]。

本研究硬膜外復(fù)合皮下鎮(zhèn)痛組采用術(shù)前、術(shù)中硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)畢皮下鎮(zhèn)痛，給予局部麻醉藥物羅哌卡因、阿片類藥物舒芬太尼和曲馬多，切皮前硬膜外腔泵注0.15%羅哌卡因及0.000 02%舒芬太尼，術(shù)中持續(xù)給予0.15%羅哌卡因及0.000 02%舒芬太尼硬膜外腔泵注鎮(zhèn)痛，關(guān)胸前靜脈推注負荷量曲馬多2 mg/kg；術(shù)畢拔除硬膜外導管，立即啟用曲馬多、舒芬太尼皮下自控鎮(zhèn)痛。從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3 個不同時間段，分別經(jīng)外周、中樞減少開胸術(shù)后疼痛的不良反應(yīng)，使外周及中樞敏化的形成盡可能被阻止。結(jié)果表明硬膜外復(fù)合皮下鎮(zhèn)痛組各時段安靜及活動狀態(tài)下VAS評分、術(shù)后各時間段鎮(zhèn)痛藥液的消耗量、實際PCA按壓次數(shù)明顯低于皮下鎮(zhèn)痛組，而舒適狀態(tài)評分、PCA按壓次數(shù)比則明顯高于皮下鎮(zhèn)痛組(P<0．01)。表明硬膜外復(fù)合皮下鎮(zhèn)痛明顯優(yōu)于皮下鎮(zhèn)痛。其鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于皮下鎮(zhèn)痛的原因有以下兩方面：(1)硬膜外超前鎮(zhèn)痛。有研究表明，硬膜外鎮(zhèn)痛對末梢神經(jīng)進行有效的外周神經(jīng)阻滯以降低中樞敏感化，達到超前鎮(zhèn)痛[12]。硬膜外超前鎮(zhèn)痛在術(shù)后最初24～48 h能明顯減輕疼痛強度、減少總鎮(zhèn)痛藥物需求量、延長首次給予補救鎮(zhèn)痛藥物的時間，其中，術(shù)后VAS減少25%，術(shù)后總鎮(zhèn)痛藥物需求量減少58%[13-14]。本研究也總結(jié)出了相似的結(jié)果：在術(shù)后72 h，即終止使用鎮(zhèn)痛藥的24 h后，硬膜外復(fù)合皮下鎮(zhèn)痛組VAS評分明顯低于皮下鎮(zhèn)痛組(P<0．01)，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯超過藥理作用時間，且降低術(shù)后VAS。(2)術(shù)中同時使用低濃度羅哌卡因及舒芬太尼硬膜外泵注持續(xù)鎮(zhèn)痛。一方面是由于上胸段硬膜外局部麻醉藥物阻滯交感低級中樞的傳出神經(jīng)，腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放從而減少，同時阻滯了纖維傳導的傷害性刺激；另一方面脊髓背角灰質(zhì)區(qū)富含的阿片受體，在疼痛的調(diào)節(jié)過程中起著決定性作用。通過減少脊髓突觸前膜神經(jīng)遞質(zhì)的釋放以及促使突觸后脊髓后角神經(jīng)細胞膜超極化，阿片類藥物從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，兩類藥配伍使用時，不僅阻斷了痛覺在脊髓水平的上行傳導通路，還阻斷了外周和中樞敏化的形成。

術(shù)畢采用曲馬多、舒芬太尼皮下自控鎮(zhèn)痛，這是因為皮下自控鎮(zhèn)痛操作簡單方便，不需要輸液維持，不影響患者翻身、咳嗽，在本科已應(yīng)用10余年[15]，鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)少。本研究在皮下鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上復(fù)合術(shù)前、術(shù)中硬膜外鎮(zhèn)痛，可進一步提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，改善患者術(shù)后舒適性，減少藥物使用劑量，同時可避免硬膜外自控鎮(zhèn)痛的顧慮，如椎管內(nèi)感染、導管脫落及神經(jīng)根長時間浸在局部麻醉藥物中易引起神經(jīng)根損害等。

另外,兩組患者均未發(fā)生惡心與嘔吐的現(xiàn)象，可能跟本研究的手術(shù)患者對消化道干擾較小且以男性居多，同時與術(shù)前使用地塞米松術(shù)畢使用昂丹司瓊及病例較少有關(guān)。此外，使用舒芬太尼可能與皮膚瘙癢和胸悶的發(fā)生有關(guān)，但總體而言發(fā)生率極其低下。

綜上所述，本研究采用術(shù)前、術(shù)中低濃度羅哌卡因、舒芬太尼硬膜外持續(xù)泵注鎮(zhèn)痛復(fù)合術(shù)畢曲馬多、舒芬太尼皮下自控鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛用于食管癌手術(shù)患者，鎮(zhèn)痛效果明確、安全、有效、簡單，是一種適合在臨床推廣的圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案之一。

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Clinical research on application of epidural and subcutaneous multimodal analgesia in thoracotomy esophageal cancer operation*

LiuMengxiao，XiongZhangrong△,MouLin，WeiChuang,TangYanxian

(DepartmentofAnesthesiology,ChongqingTumourInstitute,Chongqing400030,China)

Objective To study the analgesia effect and adverse reactions of epidural and subcutaneous multimodal analgesia in thoracotomy esophageal cancer resection operation.Methods Forty patients undergoing elective esophageal cancer resection operation were randomly divided into the epidural and subcutaneous analgesia group (group A) and the subcutaneous analgesia group (group B),20 cases in each group.The group A adopted 0.15% ropivacaine and 0.00002% sufentanil by continuous pumping infusion before and during operation for continuous analgesia,then intravenous tramadol was given before closing chest,tramadol and sufentanil subcutaneous patients self-control analgesia (PCA)were used after operation for analgesia.The group B was given intravenous tramadol before closing chest,then tramadol and sufentanil patient subcutaneous controlled analgesia after operation were used for analgesia.The scores of the visual analogue scale(VAS)，comfort scale,sedative scores,dose of analgesics,pressing frequency and pressing frequency ratio of PCA,vital signs and adverse reactions were assessed at different time periods.Results The VAS scores and pressing frequency of PCA at rest and movement in the group A were remarkably decreased compared with the group B,while the comfort status score and pressing frequency ratio of PCA were obviously increased,the differences were statistically significant(P<0．05);the occurrence rates of adverse reactions such as the vital signs,sedative scores,nausea,vomitting,skin itch,chest distress after operation had no statistically significant differences between the two groups.Conclusion Epidural and subcutaneous multimodal analgesia is a better multimodal analgesia scheme in thoracotomy esophageal cancer resection operation.

esophageal cancer;analgesia,epidural；ropivacaine；tramadol

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.15.011

重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學科學技術(shù)基金資助項目(2011-2-361)。

劉夢虓(1981-)，本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作。

△通訊作者，E-mail：cqxzr0118@163.com。

R614.2

A

1671-8348(2015)15-2048-03

2014-10-20

2015-02-10)