王 瀅，楊 練△，李 勝，張雪莉，鄭思佳

(1.成都中醫(yī)藥大學管理學院，成都 610075;2.四川省醫(yī)學情報研究所，成都 610041;3.四川省衛(wèi)生廳項目管理中心，成都 610041)

·醫(yī)學教育·

四川省鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓效果影響因素研究

王 瀅1，楊 練1△，李 勝1，張雪莉2，鄭思佳3

(1.成都中醫(yī)藥大學管理學院，成都 610075;2.四川省醫(yī)學情報研究所，成都 610041;3.四川省衛(wèi)生廳項目管理中心，成都 610041)

鄉(xiāng)村醫(yī)生是指在農(nóng)村最基層一級衛(wèi)生組織(村衛(wèi)生室)中，通過鄉(xiāng)村醫(yī)生考試，取得縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的鄉(xiāng)村醫(yī)生證書的人員[1]。本研究中，“鄉(xiāng)村醫(yī)生”界定為在村級衛(wèi)生機構從事醫(yī)療保健工作、具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人，同時包括不具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的衛(wèi)生員、接生員和公共衛(wèi)生人員。鄉(xiāng)村醫(yī)生是中國衛(wèi)生技術隊伍的重要組成部分,是農(nóng)村三級醫(yī)療、預防、保健網(wǎng)的主要承擔者,擔負著向農(nóng)村居民提供公共衛(wèi)生服務和一般疾病診治的重要職責[2]?，F(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍存在著學歷低、業(yè)務差和專業(yè)知識老化等問題，對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行切實有效的培訓教育是提高他們知識技能和服務能力的有效途徑[3]。本研究旨在分析四川省鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓效果影響因素，為提高鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓效率提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用分層整群隨機抽樣的方法從四川省抽取6個樣本縣(一類地區(qū)，成都郫縣、攀枝花米易縣；二類地區(qū)，廣安武勝縣、資陽安岳縣、瀘州合江縣；三類地區(qū)，涼山德昌縣)，17個樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)，153個樣本村衛(wèi)生室的183名鄉(xiāng)村醫(yī)生作為調(diào)查對象。其中，6名鄉(xiāng)村醫(yī)生近1年未參加過在崗培訓未納入本次研究，故研究對象為177名鄉(xiāng)村醫(yī)生(一類地區(qū)57名、二類地區(qū)97名、三類地區(qū)23名)，其中男129人(72.9%)，女48人(27.1%)，男女性別比為2.7∶1.0。年齡20～72歲，平均45歲，多數(shù)醫(yī)生(46.9%)年齡集中在40歲以上。文化程度以中專及以上為主(66.1%)，其次是高中及以下(33.9%)。執(zhí)業(yè)資格以“鄉(xiāng)村醫(yī)生”為主(78.0%)，較少(20.9%)具有“執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師”資格，還有2人無任何執(zhí)業(yè)資格。行醫(yī)方式以中西醫(yī)結合為主(49.2%)，其次是西醫(yī)(42.4%)，中醫(yī)最少(8.4%)。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 采用面對面問卷調(diào)查的方式收集鄉(xiāng)村醫(yī)生性別、年齡、文化程度等基本信息及培訓方式、培訓內(nèi)容、培訓目的、培訓效果、培訓時間次數(shù)和地點、培訓激勵等情況。

1.2.2 培訓效果Logistic回歸分析 運用二分類Logistic回歸，將培訓效果作為因變量，經(jīng)濟地區(qū)、性別、年齡、文化程度、行醫(yī)方式、執(zhí)業(yè)資格、培訓方式、培訓目的、培訓內(nèi)容種類數(shù)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受培訓次數(shù)、縣級及以上機構接受培訓次數(shù)、是否建立培訓激勵制度作為自變量引入回歸模型。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入數(shù)據(jù)并核對無誤后，運用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，統(tǒng)計方法包括描述性分析、多因素Logistic回歸，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 培訓現(xiàn)狀 本次調(diào)查中，鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓方式包括會議培訓、學校脫產(chǎn)培訓、上級醫(yī)院進修和上級醫(yī)生下派指導4種，156人(88.1%)參加過1種方式的培訓，21人(11.9%)參加過2種及以上方式的培訓。培訓目的包括增進知識技能、增進與外界交流和完成上級任務3種，90人(50.8%)培訓目的是多樣的，87人(49.2%)培訓目的單一。培訓效果是由鄉(xiāng)村醫(yī)生自評培訓是否能夠提高其從業(yè)素質，其中121人(68.4%)認為“有幫助”，56人(31.6%)認為“很有幫助”。培訓內(nèi)容包括臨床醫(yī)學、公共衛(wèi)生、護理、用藥知識、信息化技能、衛(wèi)生管理、衛(wèi)生法規(guī)知識、醫(yī)學心理學和人際溝通等8種。鄉(xiāng)村醫(yī)生接受培訓內(nèi)容種類最多的為8種，最少1種，平均5.6種，111人(62.7%)受到5種及以上內(nèi)容的培訓。調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，129人(72.9%)每年在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受培訓的次數(shù)在12次及以上，118人(66.7%)每年在縣級及以上機構接受培訓的次數(shù)在3次以下。177名鄉(xiāng)村醫(yī)生中120人(67.8%)表示當?shù)匚唇⑴嘤柤钪贫取?/p>

2.2 培訓效果Logistic回歸分析 影響鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓效果的因素主要有經(jīng)濟地區(qū)、年齡、培訓內(nèi)容種類數(shù)、縣級及以上機構接受培訓次數(shù)。一類地區(qū)培訓效果明顯好于三類地區(qū)(OR=21.39,P<0.05)；年齡在60歲及以上的培訓效果好于40歲及以上(OR=0.27,P<0.05)；培訓內(nèi)容種類數(shù)在5類及以上的培訓效果好于5類以下(OR=0.29,P<0.05)；在縣級及以上機構接受培訓次數(shù)小于3次的培訓效果好于3次及以上(OR=2.51,P<0.05)，見表1。

表1 四川省鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓效果Logistic回歸分析(n=177)

續(xù)表1 四川省鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓效果Logistic回歸分析(n=177)

-：表示此項無數(shù)據(jù)。

3 討 論

3.1 三類地區(qū)樣本量較小，需適當增加樣本量 本次調(diào)查三類地區(qū)抽取1個樣本縣13個村的23名鄉(xiāng)村醫(yī)生，占調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生總量的13.0%，樣本量相對較小。究其原因首先是三類地區(qū)地廣人稀，交通不便，村與村之間距離較遠，為本次確保數(shù)據(jù)準確性而采用的面對面調(diào)查帶來巨大困難；其次是三類地區(qū)屬于民族地區(qū)，大多數(shù)居民的日常用語為少數(shù)民族語言，面對面調(diào)查存在較大語言障礙。建議在以后人力物力財力等各方條件成熟后，應適當擴大三類地區(qū)調(diào)查樣本量，增加樣本代表性。

3.2 培訓效果地區(qū)差異大，需加大對三類地區(qū)培訓投入 本研究發(fā)現(xiàn)，影響四川省鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓效果的主要因素之一是經(jīng)濟地區(qū)，一類地區(qū)培訓效果明顯好于三類地區(qū)，原因可能有：(1)一類地區(qū)比三類地區(qū)經(jīng)濟更發(fā)達，交通更便利，鄉(xiāng)村醫(yī)生參加培訓耽誤的業(yè)務時間更少，培訓成本更低；(2)一類地區(qū)優(yōu)質醫(yī)療資源集中，高水平醫(yī)學技術人才聚集，培訓時與專家交流學習的機會更多，培訓效果更好。建議三類地區(qū)各級政府及行政部門嚴格執(zhí)行《四川省民族地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展十年行動計劃》，加大對三類地區(qū)培訓人財物投入，落實“定向學歷教育”、“人才強化培養(yǎng)”、“人才定向引進”、“對口幫扶”四大計劃，培養(yǎng)學科帶頭人和鄉(xiāng)村醫(yī)生后備力量，建立三州醫(yī)療機構重點專科項目，增加基礎設施和醫(yī)療設備購置，從培訓的軟件和硬件“兩手抓”，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓補貼制度，提供培訓保障。

3.3 重視老齡鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓，保持現(xiàn)有培訓優(yōu)勢 回歸分析結果顯示，年齡在60歲及以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓效果好于40歲及以上，說明老齡鄉(xiāng)村醫(yī)生在一定程度上具有知識更新的積極性，如果短時間內(nèi)無法解決四川省鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化[4]問題，繼續(xù)發(fā)揮老齡鄉(xiāng)村醫(yī)生的作用具有一定的現(xiàn)實意義。但從長遠保證農(nóng)村居民的健康狀況出發(fā)，建議制定待遇、職稱、收入、養(yǎng)老等保障措施[5-6]，吸引更多年輕衛(wèi)生技術人員從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作，優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍。目前，四川省鄉(xiāng)村醫(yī)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的培訓次數(shù)較多，回歸分析發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生在縣級及以上機構接受培訓次數(shù)小于3次的效果好于3次及以上，原因可能是村衛(wèi)生室通常只有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生[7]，如果到縣級及以上機構培訓，距離遠，耗時長，勢必會耽誤村衛(wèi)生室業(yè)務，影響鄉(xiāng)村醫(yī)生收入[8-9]；如果培訓次數(shù)過多，可能會影響鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓積極性，難以達到理想的培訓效果，說明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為承擔鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓工作的主要機構具有明顯優(yōu)勢。建議保持由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔主要培訓工作的現(xiàn)狀，加強培訓考核，達到培訓少但質量精的效果。

3.4 增加中醫(yī)藥培訓，豐富培訓內(nèi)容 新醫(yī)改前，蔣祎等[10]對重慶市農(nóng)村衛(wèi)生人力培訓現(xiàn)狀進行研究，發(fā)現(xiàn)培訓內(nèi)容主要包括全科醫(yī)學、護理、檢驗、放射和管理知識，培訓內(nèi)容較少。本研究發(fā)現(xiàn)，新醫(yī)改后鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓內(nèi)容逐漸豐富，主要包括臨床醫(yī)學、公共衛(wèi)生、護理、用藥知識、信息化技能、衛(wèi)生管理、衛(wèi)生法規(guī)知識等，但缺乏中醫(yī)藥知識培訓?；貧w分析發(fā)現(xiàn)培訓內(nèi)容種類越豐富，培訓效果越好。因此，建議適當增加培訓內(nèi)容，突出培訓實用、適用、夠用、合用的原則，適當縮短縱深，拓寬知識廣度，突出實踐訓練，重視實際技能提高[7]，將中醫(yī)藥理論與技能[11-12]納入今后的培訓內(nèi)容，增強鄉(xiāng)村醫(yī)生處理防治常見病、多發(fā)病、急難重癥和突發(fā)衛(wèi)生事件的能力。

[1]劉聚源.2010年中國鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀調(diào)查[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學院，2011.

[2]胡健，武飚，李孔章.貴州省少數(shù)民族貧困縣村醫(yī)隊伍現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國公共衛(wèi)生，2011，27(5):632-633.

[3]姜小峰.新醫(yī)改后五省農(nóng)村基層衛(wèi)生人員培訓研究[D].山東：山東大學，2012.

[4]熊穎，杜小清，景琳.四川省鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍現(xiàn)狀分析與對策及建議[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28(14):2227-2228.

[5]何俊.鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓現(xiàn)狀與對策研究[D].遼寧：中國醫(yī)科大學，2010.

[6]唐靜.新醫(yī)改背景下玉溪市鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀研究[D].云南：云南大學，2013.

[7]李若冰，余小龍，王玉，等.甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓工作的調(diào)查與思考[J].開發(fā)研究，2011,153(2)：159-160.

[8]白輝鵬.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下鄉(xiāng)村醫(yī)生教育培訓長效機制研究[D].重慶：重慶醫(yī)科大學，2012.

[9]辛程遠，金連海，王柳行.吉林省鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷教育需求調(diào)查[J].中國公共衛(wèi)生，2013,29(6)：924-925.

[10]蔣祎，陳俊國，劉陽.重慶市農(nóng)村衛(wèi)生人力培訓工作現(xiàn)狀與對策[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2008,28(6)：414-417.

[11]梁小雨.開封市鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓現(xiàn)狀及對策研究[D].開封：河南大學，2011.

[12]郭明，陳俊峰，于越，等.遼寧省鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓需求的調(diào)查研究[J].醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2011,32(9)：68-72.

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.19.047

教育部人文社會科學研究西部和邊疆地區(qū)規(guī)劃基金項目(11XJA630003)。

王瀅(1990-)，在讀碩士，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟學研究。

△通訊作者，Tel:13540359258；E-mail：yyanglian@163.com。

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2014-12-16)