余玲玲 毛紅蓉 萬 媛 周小勇

(1 湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科,武漢,430022; 2 湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科,武漢,430022)

不同強(qiáng)度電針抑制帶狀皰疹后神經(jīng)痛的量效分析

余玲玲1毛紅蓉1萬 媛1周小勇2

(1 湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科,武漢,430022; 2 湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科,武漢,430022)

目的:比較不同強(qiáng)度電針抑制帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床療效。方法:將帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者91例隨機(jī)分為3組,3組患者均給予電針治療,但電針刺激強(qiáng)度隨機(jī)分別設(shè)定為1 mA、3 mA、5 mA,共治療15 d,比較各組患者治療前、后疼痛視覺模擬評(píng)分、情緒評(píng)分變化、及綜合療效。結(jié)果:在第7次和第15次電針治療后,3 mA和5 mA電針組疼痛視覺模擬評(píng)分、情緒評(píng)分、綜合療效明顯低于1 mA電針組(P<0.05、P<0.01),而3 mA和5 mA電針組組間疼痛視覺模擬評(píng)分、情緒評(píng)分、綜合療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:電針抑制帶狀皰疹后神經(jīng)痛并不是強(qiáng)度越大越好,當(dāng)電針強(qiáng)度達(dá)到3 mA時(shí)即可發(fā)揮滿意療效。

帶狀皰疹后神經(jīng)痛;電針;強(qiáng)度

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(Postherpetic Neuralgia,PHN)是指帶狀皰疹患者皮損治愈后仍有持續(xù)性、長(zhǎng)期的疼痛[1],其發(fā)病率可高達(dá)50%～85%[2],是帶狀皰疹疾病最難治療的癥狀。PHN屬于十分劇烈和頑固的神經(jīng)痛,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),嚴(yán)重影響患者生活,部分患者還可繼發(fā)睡眠障礙和焦慮癥。近年,武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科采用夾脊電針配合圍針刺法治療帶狀皰疹及其后遺神經(jīng)痛療效顯著,臨床觀察顯示此方法可以降低PHN發(fā)生率[3],對(duì)于已經(jīng)發(fā)生PHN的患者,在治療第7天以后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于西藥[4]。本研究在前期研究基礎(chǔ)上,進(jìn)一步觀察不同強(qiáng)度電針抑制PHN的臨床療效,探討電針強(qiáng)度和電針抑制PHN的量效關(guān)系,以期進(jìn)一步提高臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 91例帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者均來源于2012年9月至2014年12月期間武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸、皮膚科門診及病房。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組,隨機(jī)編碼表按病例入選的順序排列,將患者隨機(jī)分為3組:1 mA電針組、3 mA電針組、5 mA電針組。1 mA電針組入組30例,無脫落和剔除病例;3 mA電針組入組30例,無脫落和剔除病例;5 mA電針組入組32例,脫落3例,完成29例。3組患者的性別、年齡、病程、等一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合帶狀皰疹的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]和蛇串瘡的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];2)年齡在30～80歲之間;3)帶狀皰疹皮損消失,疼痛持續(xù)1個(gè)月以上;4)1周內(nèi)未經(jīng)過鎮(zhèn)痛治療;5)簽署知情同意書,同意接受本課題組各種治療方法,服從課題組安排者。

表1 3組帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者一般資料比較

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)屬于帶狀皰疹特殊類型,包括眼、耳、頭面部、會(huì)陰區(qū)帶狀皰疹,內(nèi)臟帶狀皰疹,腦膜帶狀皰疹,泛發(fā)性帶狀皰疹,無疹型帶狀皰疹;2)妊娠和哺乳期婦女;3)瘢痕體質(zhì)者;4)合并嚴(yán)重的心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病;5)病情危重,難以對(duì)治療的有效性和安全性做出確切評(píng)價(jià)者;6)1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過皮質(zhì)類固醇激素或免疫抑制劑者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)已進(jìn)入試驗(yàn)而發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者;2)未按設(shè)計(jì)方案完成試驗(yàn),有明顯的干預(yù)因素影響療效判定或安全性判定者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 1)符合納入標(biāo)準(zhǔn)且至少接受過1次本試驗(yàn)所規(guī)定的治療方案,但未完成整個(gè)臨床試驗(yàn)方案且未痊愈者。2)試驗(yàn)期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他意外事件,不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)的患者;3)試驗(yàn)期間病情惡化,有可能發(fā)生危險(xiǎn)而必須采取緊急措施的患者;4)試驗(yàn)期間因其他原因致病情惡化或死亡的患者;5)試驗(yàn)期間不愿繼續(xù)接受治療的患者。

實(shí)驗(yàn)過程嚴(yán)格按照上訴診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病例,確定納入后,按照申請(qǐng)隨機(jī)編碼流程獲得隨機(jī)號(hào)碼,直到完成總觀察病例數(shù)后結(jié)束試驗(yàn)。

1.6 治療方法

1.6.1 針刺取穴 取皰疹皮損處阿是穴、皮損部位相對(duì)應(yīng)的患側(cè)夾脊穴、雙側(cè)支溝穴和后溪穴。

1.6.2 操作 患者取臥位,常規(guī)消毒后,針刺阿是穴時(shí),在距皮損邊緣0.2 cm處進(jìn)針,針尖朝向皮損區(qū)中心,呈15度角,沿皮下圍刺,針距約為1～2 cm,留針30 min后出針。針刺夾脊穴時(shí),針身與皮膚呈45度向脊柱方向進(jìn)針深度10～20 mm;針刺得氣后,接韓氏穴位神經(jīng)刺激儀,同一輸出的2個(gè)電極分別接到病變對(duì)應(yīng)神經(jīng)節(jié)段上下各一節(jié)段的2處夾脊穴。針刺支溝穴、后溪穴時(shí),針身與皮膚呈90度,進(jìn)針深度1～2 cm;針刺得氣后,接韓氏穴位神經(jīng)刺激儀,同一輸出的兩電極分別接一側(cè)支溝穴及同側(cè)后溪穴。

1.6.3 電針刺激參數(shù) 采用直流電,疏密波,頻率為2/100 Hz,根據(jù)分組,電針參數(shù)隨機(jī)設(shè)定為1 mA、3 mA、5 mA,通電30 min后出針。治療1次/d,共治療15次。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogous Scale,VAS) “0分”代表不痛,“10分”代表患者能夠想象的最大疼痛強(qiáng)度,由患者指出觀察點(diǎn)前24 h內(nèi)的最痛點(diǎn)。3組患者分別于治療前、第7、15次治療后進(jìn)行VAS評(píng)分。

1.7.2 情緒評(píng)分(Emotional Scale,ES) “0分”代表“最佳情緒”,“10分”代表“最差情緒”。其中“0～2”分代表“優(yōu)”:患者情緒良好,面容安靜,應(yīng)答自如?！?～5”分代表“良”:情緒一般,安靜,面容淡漠,指令回答?！?～8”分代表“可”:情緒焦慮或抑郁,輕度痛苦面容,勉強(qiáng)應(yīng)答?！?～10”分代表“差”:痛苦面容,呻吟不止,強(qiáng)迫體位,無法應(yīng)答。3組患者分別于治療前、第7、15次治療后進(jìn)行ES評(píng)分。

1.7.3 綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照黃石璽等[7]的方法,痊愈:治療后VAS疼痛評(píng)分為0分;顯效:治療后VAS疼痛評(píng)分降低≥4分;有效:VAS疼痛評(píng)分降低≥2分,但<4分;無效:VAS疼痛評(píng)分降低<2分,或無變化,或評(píng)分增加。

1.7.4 安全性指標(biāo) 記錄治療過程中出現(xiàn)的不良事件,包括暈針、滯針、穴位皮膚對(duì)消毒乙醇過敏、電針導(dǎo)致穴位局部出現(xiàn)瘀斑,及3組患者出現(xiàn)的其他不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 各組患者疼痛指標(biāo)比較

2.1.1 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 各組PHN患者的VAS評(píng)分,在第7次和第15次電針治療后,各組患者治療后VAS評(píng)分值均明顯低于治療前(P<0.05、P<0.01);3組間比較,3 mA和5 mA電針組患者VAS評(píng)分值明顯低于1 mA電針組(均P<0.05),而3 mA和5 mA電針組患者之間VAS評(píng)分值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。提示當(dāng)電針強(qiáng)度為3 mA和5 mA時(shí),電針對(duì)PHN的鎮(zhèn)痛效應(yīng)相當(dāng),但高強(qiáng)度電針組(3 mA和5 mA)抑制PHN的療效明顯優(yōu)于低強(qiáng)度電針組(1 mA),見表2。

表2 各組帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者VAS評(píng)分

注:與本組治療前比較,*P<0.05,**P<0.01;與1 mA電針組同時(shí)間點(diǎn)比較,△P<0.05。

2.1.2 各組患者治療前后ES評(píng)分比較 各組PHN患者的ES評(píng)分,在第7次和第15次電針治療后,各組患者治療后ES評(píng)分值均明顯低于治療前(P<0.05、P<0.01);3組間比較,3 mA和5 mA電針組患者ES評(píng)分值明顯低于1 mA電針組(均P<0.05),而3 mA和5 mA電針組患者之間VAS評(píng)分值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表3。

表3 各組帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者ES評(píng)分

注:與本組治療前比較,*P<0.05、**P<0.01;與1 mA電針組同時(shí)間點(diǎn)比較,△P<0.05。

2.2 2組患者綜合療效比較 3 mA和5 mA電針組痊愈例數(shù)、總有效率組間比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),和1 mA電針組相比,3 mA和5 mA電針組痊愈例數(shù)、總有效率明顯增高(均P<0.05),提示當(dāng)電針強(qiáng)度為3 mA和5 mA時(shí),電針治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的綜合療效相當(dāng),但高強(qiáng)度電針組(3 mA和5 mA)綜合療效明顯優(yōu)于低強(qiáng)度電針組(1 mA),見表4。

表4 各組帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者綜合療效比較

2.3 各組患者安全性比較 研究期間,3組患者均未出現(xiàn)暈針、滯針反應(yīng),5 mA電針組有2例患者在取針后有穴位局部皮膚出現(xiàn)瘀斑,考慮與針刺傷局部毛細(xì)血管和電針刺激強(qiáng)度太大有關(guān),其余患者均未發(fā)生不良事件。

3 討論

臨床上,西醫(yī)對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛尚無有效治療方法,針灸是目前治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的有效途徑。近年,武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科依托國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃(2006BAI12B07-2),通過多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證了不同針灸方法治療帶狀皰疹的臨床療效[3-4]。本研究進(jìn)一步觀察了電針抑制帶狀皰疹后神經(jīng)痛的量效關(guān)系,結(jié)果顯示在1～5 mA的強(qiáng)度范圍內(nèi),電針均能對(duì)PHN患者產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng),改善患者情緒,當(dāng)電針強(qiáng)度達(dá)到3 mA和5 mA時(shí),2組患者電針鎮(zhèn)痛療效和綜合療效相當(dāng),但是高強(qiáng)度電針(3 mA和5 mA)組的鎮(zhèn)痛療效和綜合療效明顯優(yōu)于低強(qiáng)度電針組(1 mA)。

夾脊電針和局部圍針刺法是武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)摸索形成的一套優(yōu)化方案,該法治療帶狀皰疹及其后遺神經(jīng)痛療效顯著,可以有效緩解帶狀皰疹性神經(jīng)痛,縮短病程,并減少后遺神經(jīng)痛發(fā)生率[8-12]。解剖學(xué)證實(shí):夾脊穴附近均有脊神經(jīng)后支分布,其深層有交感神經(jīng)干、交感神經(jīng)椎旁節(jié)及其與脊神經(jīng)相聯(lián)系的灰、白交通支分布。電針刺激皰疹分布區(qū)域之夾脊穴,可刺激相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段及其周圍組織。局部圍刺法,可阻止局部邪氣的擴(kuò)散,迅速阻斷病毒對(duì)神經(jīng)的進(jìn)一步損害,調(diào)和局部氣血,散瘀清熱,使經(jīng)脈、氣血得以疏通,通則不痛,從而緩解疼痛,收到消炎、活血、止痛之效。

電針鎮(zhèn)痛療效與電針的強(qiáng)度密切相關(guān),電生理學(xué)研究表明[13-14]:與痛源部位同神經(jīng)節(jié)段穴位,足夠激活A(yù)類纖維的電流強(qiáng)度就可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng),但是,在遠(yuǎn)神經(jīng)節(jié)段穴位,只有激活C類纖維的電流強(qiáng)度才能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。用較弱的電針刺激信號(hào)主要是激活粗纖維,在脊髓水平控制內(nèi)臟疼痛信號(hào)向高位中樞傳遞,產(chǎn)生節(jié)段性鎮(zhèn)痛效應(yīng),這種鎮(zhèn)痛效應(yīng)主要由“閘門控制”系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)控;而電針的廣泛性鎮(zhèn)痛效應(yīng)需要脊髓上中樞參與,電損毀腦內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)重要的下行抑制起源部位——中縫大核(Nucleus Raphe Magnus,NRM)后,電針的超節(jié)段鎮(zhèn)痛效應(yīng)幾乎消失[14],表明高強(qiáng)度電針的鎮(zhèn)痛效應(yīng)主要是興奮穴位深部的C類纖維,激活NRM等脊髓上中樞介導(dǎo)的疼痛負(fù)反饋機(jī)制發(fā)揮全身性的鎮(zhèn)痛作用。

但并不是電針強(qiáng)度越大,電針鎮(zhèn)痛療效越好。近年來,電生理學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)很多感覺神經(jīng)元在編碼感覺信號(hào)時(shí)具有“飽和”效應(yīng)。脊髓背角的廣動(dòng)力型(Wide Dynamic Range,WDR)神經(jīng)元和延髓背側(cè)網(wǎng)狀亞核(Subnucleus Reticularis Dorsalis,SRD)神經(jīng)元在感覺的加工和處理過程中發(fā)揮重要作用,WDR神經(jīng)元和SRD神經(jīng)元對(duì)分級(jí)的刺激能產(chǎn)生分級(jí)的激活效應(yīng),但當(dāng)傷害性刺激超過一定的范圍時(shí),這兩類神經(jīng)元的激活反應(yīng)均會(huì)出現(xiàn)“飽和”效應(yīng)[15-16]。本研究觀察到3 mA電針組和5 mA電針對(duì)PHN患者的VAS和ES評(píng)分影響、綜合療效比較均無顯著差異,說明當(dāng)電針達(dá)到5 mA時(shí),電針抑制PHN的鎮(zhèn)痛效應(yīng)并不優(yōu)于3 mA電針組,這可能與感覺神經(jīng)元在編碼感覺信號(hào)時(shí)具有“飽和”效應(yīng)有關(guān)。

當(dāng)電針刺激強(qiáng)度達(dá)到C類纖維閾值時(shí),電針本身無疑也是一種傷害性刺激,其鎮(zhèn)痛機(jī)制是用一種傷害性刺激去抑制另一種傷害性刺激,在此基礎(chǔ)上,電針刺激強(qiáng)度越大,電針帶給患者的疼痛感也越大。在本實(shí)驗(yàn)過程中,1 mA和3 mA的電針強(qiáng)度是可以被患者接受的,尤其是3 mA電針強(qiáng)度,電針局部可產(chǎn)生一定強(qiáng)度的酸脹感,有時(shí)夾脊穴的酸脹感可沿著相應(yīng)皮節(jié)傳導(dǎo)和放射,有些患者甚至感覺很舒適,在留針過程中,神經(jīng)痛很少發(fā)作,患者的依從性也較高。但是,5 mA電針刺激產(chǎn)生的針體震動(dòng)感太大,針下常產(chǎn)生較劇烈的皮膚肌肉刺痛感和觸電感,讓許多患者難以忍受,因此,患者依從性也較差。此外,5 mA電針組有2例患者在取針后有穴位局部皮膚出現(xiàn)瘀斑,考慮與針刺傷局部毛細(xì)血管和電針刺激強(qiáng)度太大有關(guān),從醫(yī)療安全角度考慮,過大的電針刺激強(qiáng)度也是不提倡的。因此,電針抑制帶狀皰疹后神經(jīng)痛并不是強(qiáng)度越大越好,當(dāng)電針強(qiáng)度達(dá)到3 mA時(shí)即可發(fā)揮滿意療效,且電針對(duì)患者造成的傷害性也較小,能被患者接受。

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(2015-04-03收稿 責(zé)任編輯：王明)

Comparison of Analgesia Effects of Electric Acupuncture at Different Intensities on Postherpetic Neuralgia

Yu Lingling1, Mao Hongrong1, Wan Yuan1, Zhou Xiaoyong2

(1DepartmentofAcu-moxibustion,WuhanHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicine,Wuhan430022,China; 2DepartmentofDermatology,WuhanHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicine,Wuhan430022,China)

Objective: To compare the effect of electric acupuncture(EA) at different intensities on patients with postherpetic Neuralgia(PHN).Methods: We randomly divided 91 PHN patients into three groups, treated them with EA at different intensities for 15 times. The intensities of EA of three groups were set at 1 mA,3 mA,5 mA respectively. The visual analogous scale(VAS), emotional scale (ES), and comprehensive curative effects of EA of the three groups were observed before and after treatment. Results: After the treatment by EA for 7 and 15 times, the VAS, ES scores and the comprehensive curative effect of 3 mA and 5 mA group were lower than those of 1 mA group (P<0.05、P<0.01),but there were no significant differences between the 3 mA and 5 mA group(P>0.05).Conclusion: There is no better effect of intensifying the EA current in treating PHN; Current at 3 mA has the most satisfactory performance.

Postherpetic neuralgia; Electric acupuncture; Intensity

湖北省衛(wèi)生廳項(xiàng)目(編號(hào):2013Z-Y50)——電針夾脊穴對(duì)帶狀皰疹神經(jīng)痛鎮(zhèn)痛作用和體液免疫功能的影響，課題負(fù)責(zé)人:毛紅蓉

余玲玲(1982.8—),女,博士,醫(yī)師,研究方向:針刺鎮(zhèn)痛作用機(jī)制的應(yīng)用基礎(chǔ)研究,E-mail:527679774@qq.com

毛紅蓉(1969.9—),女,碩士,副主任醫(yī)師,研究方向:針灸治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病及老年性疾病的臨床研究,E-mail:maohongr2@126.com

R269;R245.31+9

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.09.028