葉永安 田德祿 蔣 健 李志紅 李 筠 陳建杰 趙一鳴 王融冰 楊世忠 邵鳳珍季 光 楊晉翔 周大橋0 成冬生 劉鐵軍 張 瑋 孫克偉 王玉芬

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700; 2 上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院，上海，200021; 3 中國人民解放軍第302醫(yī)院，北京，100039; 4 北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京，100191; 5 首都醫(yī)科大學(xué)北京地壇醫(yī)院，北京，100015; 6 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春，130021; 7 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津，300193; 8 上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海，201203; 9 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京，100029; 10 深圳市中醫(yī)院，深圳，518033;11 陜西省中醫(yī)醫(yī)院，西安，710003; 12 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海，200032; 13 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，長沙，410007)

基于因子分析的1003例慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)患者中醫(yī)證候研究

葉永安1田德祿1蔣 健2李志紅1李 筠3陳建杰2趙一鳴4王融冰5楊世忠6邵鳳珍7季 光8楊晉翔9周大橋10成冬生11劉鐵軍6張 瑋12孫克偉13王玉芬1

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700; 2 上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院，上海，200021; 3 中國人民解放軍第302醫(yī)院，北京，100039; 4 北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京，100191; 5 首都醫(yī)科大學(xué)北京地壇醫(yī)院，北京，100015; 6 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春，130021; 7 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津，300193; 8 上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海，201203; 9 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京，100029; 10 深圳市中醫(yī)院，深圳，518033;11 陜西省中醫(yī)醫(yī)院，西安，710003; 12 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海，200032; 13 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，長沙，410007)

目的：調(diào)查收集全國十家單位慢性乙型肝炎(ALT≥2×正常值)患者臨床資料,分析研究其證候分布特點。方法：通過頻數(shù)及因子分析法，對1 003例慢性乙型肝炎(ALT≥2×正常值)患者證候進行分析。結(jié)果：從1 003例臨床資料中，得出21個與證候相關(guān)的公因子。結(jié)論：ALT≥2×正常值的慢性乙型肝炎的中醫(yī)證候主要有：1)肝郁脾虛；2)肝膽濕熱；3)胃滯氣逆；4)脾虛濕困；5)肝腎陰虛；6)肝血瘀阻；7)濕熱中阻；8)肝胃不和。

慢性乙型肝炎；中醫(yī)證候；因子分析；臨床研究

慢性乙型肝炎作為臨床常見的難治性疾病，其證候研究一直以來是臨床關(guān)注的熱點問題之一。我們針對全國開展的1 003例慢性乙型肝炎(ALT≥2×正常值)患者證候調(diào)查資料通過因子分析以探討其證候分布特點。

1 研究方案

1.1 研究對象 按全國地域劃分的東、西、南、北、中，選擇北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院、中國人民解放軍第302醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)北京地壇醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院、陜西省中醫(yī)醫(yī)院和湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院等十家醫(yī)院從2005年4月至2006年7月符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的病例。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2000年9月中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會及肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》[1]，臨床隨機選擇臨床診斷為慢性乙型肝炎的患者。中醫(yī)辨證診斷參考參見《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[2]相關(guān)內(nèi)容。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合慢性乙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)ALT≥2×正常值；3)年齡在18～65歲之間。1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡在18歲以下或65歲以上；2)妊娠或準(zhǔn)備妊娠婦女，哺乳期婦女；3)乙肝病毒標(biāo)志物陽性，而肝功能正常；4)血清學(xué)檢測證實由肝炎病毒重疊感染(如丙肝、丁肝)、非病毒感染(如酒精性肝病)引起的慢性肝炎，或隱源型肝炎；5)合并肝癌、肝性腦病、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、消化道出血、感染的慢性乙型肝炎嚴重并發(fā)癥者;6)原發(fā)性和/或繼發(fā)性心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌、神經(jīng)和血液系統(tǒng)疾病者；7)精神異常不能表達自身感受者。

1.2.3 病例的剔除 共納入病例1 050例，按照方案要求，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)而未按規(guī)定進行相關(guān)癥狀采集的病例，以及所采集的資料不能滿足分析需要的病例，共計有1 003例病例進入統(tǒng)計流程。

2 研究方法

2.1 所需調(diào)查癥狀的設(shè)計 從國內(nèi)各類醫(yī)學(xué)期刊和圖書信息系統(tǒng)/數(shù)據(jù)庫中檢索有關(guān)慢性乙型肝炎的全部文獻，從中獲取慢性乙型肝炎的全部癥狀，通過統(tǒng)計學(xué)分析，并咨詢北京中醫(yī)藥大學(xué)診斷教研室王天芳教授的意見，結(jié)合3次《方案》論證會專家組評議意見，參考《中醫(yī)診斷學(xué)》有關(guān)內(nèi)容，設(shè)計出所需調(diào)查的癥狀。

2.2 試驗方案的論證 在項目實施前，由國家中醫(yī)藥管理局和課題組長單位牽頭，組織國內(nèi)知名統(tǒng)計學(xué)、證候?qū)W、臨床設(shè)計專家，以及參與本試驗各中心的負責(zé)人，召開3次試驗方案論證會。組長單位根據(jù)論證結(jié)果，制定出《慢性乙型肝炎證候調(diào)查試驗方案》。

2.3 臨床調(diào)查問卷條目池的設(shè)立 在以上工作基礎(chǔ)上，確定所需調(diào)查的中醫(yī)癥狀臨床調(diào)查問卷條目池，以及相應(yīng)的分級量化標(biāo)準(zhǔn)。全部資料均按不出現(xiàn)與出現(xiàn)，記為0或1。

2.4 預(yù)試驗 由組長單位組織對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的15例病例的四診資料進行標(biāo)準(zhǔn)化采集，修正其中不合理和不符合本試驗要求的內(nèi)容，進行文字修改、條目分析，最終確定《慢性乙型肝炎證候調(diào)查病例調(diào)查表》。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 癥狀分布用頻數(shù)表達，分析結(jié)果中括號內(nèi)為相對頻數(shù)(構(gòu)成比);病機特點分布的分析應(yīng)用SPSS 11.5 FACTOR ANALYSIS法。

3 結(jié)果

3.1 慢性乙型肝炎患者常見癥狀的提取 對1 003例患者126個分級量化癥狀(含脈象、舌象資料)進行頻數(shù)統(tǒng)計，選擇出現(xiàn)頻率大于10%的癥狀共計65個癥狀進行下一步統(tǒng)計。

3.2 應(yīng)用因子分析的方法探討慢性乙型肝炎患者病機特點 對以上65個中醫(yī)臨床癥狀應(yīng)用SPSS 11.55 FACTER ANALYSIS法進行統(tǒng)計學(xué)處理。

3.2.1 KMO檢驗及球型檢驗 以判斷數(shù)據(jù)是否適于因子分析。表1結(jié)果表明，KMO統(tǒng)計量為0.813，偏相關(guān)性很弱，非常適于因子分析。Berlett球形檢驗，拒絕單位相關(guān)陣的原假設(shè)，P=0.000，適于因子分析。

表1 KMO檢驗及球型檢驗

3.2.2 主成分法提取因子 表2表明，特征值大于1的因子有21個，其對總方差的累計貢獻率為59.28%。

3.2.3 慢性乙型肝炎患者主要病機特點 用主成分法，經(jīng)四次方最大正交旋轉(zhuǎn)法旋轉(zhuǎn)變換，提取特征值>1的因子進行因子分析，經(jīng)迭代16次所得以下結(jié)果(僅列出大于0.20的因子系數(shù))。1)公因子1：食欲不振0.709、胃部滿悶0.647、困倦乏力0.619、肢體困重0.615、厭食油膩0.585、口淡0.550、腹部脹滿0.481、大便稀溏0.453、脅痛0.437、便下不爽0.423、脅肋脹痛0.423、口黏膩0.414、頭重0.358、口苦0.331、尿黃0.297、苔膩0.279、太息0.277、神萎0.271、頭暈0.262、情志抑郁0.257、發(fā)黃0.225、氣短0.207。2)公因子2：吞酸噯腐0.709、呃逆0.625、嘔酸水0.621、噯氣0.575、嘈雜0.567、胃脘灼熱0.499、口黏膩0.238、厭食油膩0.238、盜汗0.232、頭重0.221、神萎0.219。3)公因子3：腰腿酸軟0.706、腰部酸痛0.703、兩目干澀0.500、手足麻木0.443、盜汗0.419、口渴喜飲0.400、健忘0.368、氣短0.318、耳鳴0.314、肢體困重0.288、頭暈0.230、自汗0.229、腸鳴0.211。4)公因子4：發(fā)黃0.849、黃色鮮明0.781、尿黃0.614、蜘蛛痣0.252。5)公因子5：苔色黃0.931、苔膩0.292、舌質(zhì)色紅0.252、口穢0.231。6)公因子6：煩躁易怒0.708、情志抑郁0.668、太息0.576、口渴喜飲0.305、脅肋脹痛0.246、健忘0.245、神萎0.245、口穢0.213。7)公因子7：胃脘脹痛0.849、胃痛0.843、胃部滿悶0.352、腹部脹滿0.292、腹痛0.261、氣短0.214。8)公因子8：脈弦滑0.750、舌有齒痕0.444、口苦0.232、脅痛0.212。9)公因子9：脈弦0.457、口苦0.345、便下不爽0.297、口黏膩0.293、口穢0.239、頭重0.213。10)公因子10：腸鳴0.697、矢氣0.654、健忘0.256、腹痛0.249、腹部脹滿0.246、大便稀溏0.209、氣短0.201。11)公因子11：面色萎黃0.692、神萎0.564、兩目干澀0.345、頭重0.313、氣短0.240、情志抑郁0.236、面色晦暗0.217、困倦乏力0.201。12)公因子12：舌質(zhì)色暗0.651、舌質(zhì)暗紅0.412、苔膩0.215。13)公因子13：蜘蛛痣0.648、面色晦暗0.562、舌質(zhì)暗紅0.328、舌胖齒青0.248、舌色淡白0.203。14)公因子14：耳鳴0.499、腹痛0.467、頭重0.439、頭暈0.297、健忘0.267、嘈雜0.215。15)公因子15：舌胖大0.749、口穢0.323、舌色淡白0.311、口黏膩0.201。16)公因子16：脅肋刺痛0.790、自汗0.309、舌質(zhì)色暗0.220、盜汗0.216。17)公因子17：舌胖齒青0.641、胃脘灼熱0.339、兩目干澀0.275、嘈雜0.203、面色晦暗0.200。18)公因子18：脾大0.778、口苦0.279、蜘蛛痣0.20519)公因子19：口渴喜飲-0.210、舌質(zhì)暗紅-0.237、脈絡(luò)發(fā)紺-0.794。20)公因子20：手足麻木0.255、頭暈0.202。21)公因子21：舌邊齒痕舌質(zhì)發(fā)紺0.749、腹痛0.265、氣短0.248、兩目干澀0.217。

表2 總方差分解

Extraction Method：Principal Component Analysis.

參考《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[2]相關(guān)辨證診斷內(nèi)容，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識，分析上述21個公因子所包含的變量，可以得出每一個因子所代表的中醫(yī)病機(證候)特點：公因子1(病機1)：該類公因子歸納的病機為肝郁脾虛兼肝膽濕熱；公因子2(病機2)：該類公因子歸納的病機為肝胃郁熱兼濕熱中阻；公因子3(病機3)：該類公因子歸納的病機為肝腎陰虛；公因子4(病機4)：該類公因子歸納的病機為肝膽濕熱兼有血瘀；公因子5(病機5)：該類公因子歸納的病機為肝膽濕熱；公因子6(病機6)：該類公因子歸納的病機為肝氣郁結(jié)；公因子7(病機7)：該類公因子歸納的病機為胃滯氣逆；公因子8(病機8)：該類公因子歸納的病機為肝郁脾虛；公因子9(病機9)：該類公因子歸納的病機為濕熱內(nèi)蘊；公因子10(病機10)：該類公因子歸納的病機為脾虛氣滯；公因子11(病機11)：該類公因子歸納的病機為氣陰兩虛；公因子12(病機12)：該類公因子歸納的病機為痰瘀互結(jié)；公因子13(病機13)：該類公因子歸納的病機為肝血瘀阻；公因子14(病機14)：該類公因子歸納的病機為肝腎不足；公因子15(病機15)：該類公因子歸納的病機為脾虛濕困；公因子16(病機16)：該類公因子歸納的病機為肝血瘀阻；公因子17(病機17)：該類公因子歸納的病機為肝胃郁熱兼氣陰兩虛；公因子18(病機18)：該類公因子歸納的病機為肝血瘀阻；公因子19(病機19)：該類公因子歸納的病機為肝血瘀阻；公因子20(病機20)：該類公因子歸納的病機為肝腎陰虛；公因子21(病機21)：該類公因子歸納的病機為血瘀兼氣陰兩虛。

根據(jù)因子得分系數(shù)矩陣，得出每個因子得分估計公式，將每位患者的變量值代入估計公式，可以得到每個患者在各個因子中的得分。根據(jù)21個因子得分估計公式計算出各觀察對象的因子得分，選擇最高得分的因子作為各病例所屬的因子，從而統(tǒng)計出1 003例患者在21類證候中的分布情況，并將相近證候合并，最后得出ALT≥2×正常值的慢性乙型肝炎的中醫(yī)證候主要有：1)肝郁脾虛；2)肝膽濕熱；3)胃滯氣逆；4)脾虛濕困；5)肝腎陰虛；6)肝血瘀阻；7)濕熱中阻；8)肝胃不和。病位涉及肝(膽)、脾(胃)、腎。病理因素涉及濕、熱、郁(氣滯)、瘀、虛(氣，陰)。病性以實為主，虛實夾雜。實在肝膽濕熱、肝胃不和(肝胃氣滯、肝胃郁熱)、肝郁氣滯、肝血瘀阻；虛在肝腎陰虛、脾虛、氣虛。

4 討論

在醫(yī)學(xué)研究中，有一些現(xiàn)象是難以直接觀測的，通常稱為不可測現(xiàn)象，它們只能通過其他多個可觀測的指標(biāo)來間接地反應(yīng)。因子分析是一種從分析多個原始指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系入手，找出支配這種相關(guān)關(guān)系的有限個不可觀測的潛在變量，并用這些潛在變量來解釋原始指標(biāo)之間的相關(guān)性或協(xié)方差關(guān)系的多元統(tǒng)計分析方法[3]?！白C”(病機)是在中醫(yī)理論基礎(chǔ)的指導(dǎo)下，綜合分析患者臨床出現(xiàn)的各種癥狀和體征，對疾病所處一定階段的病因、病性、病位、病勢的病理性概括。從因子分析方法的角度來說，“證候”，就是潛在的、起支配作用的因素(因子)，而癥狀就是機體內(nèi)在病理狀況的外在表現(xiàn)，是外在的、受“證”(“證候”)支配的因素(變量)。因子分析方法的原理比較符合中醫(yī)“辨證”的思路。本研究就是根據(jù)因子分析方法的理論，將慢性乙型肝炎患者四診信息中的相關(guān)部分，提取為支配這些信息的因子，而后再依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論和“證”(“證候”)相關(guān)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)來分析慢性乙型肝炎患者的中醫(yī)病機特點。

慢性乙型肝炎患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，本研究結(jié)果獲得的證候內(nèi)容，符合慢性乙型肝炎的病因病機特點，與臨床實際相吻合。其他研究的結(jié)果也提示，使用因子分析及聚類分析的研究方法對慢性乙型肝炎的主要證型進行分析能夠得到與本研究趨勢相近的結(jié)果，如以脾虛、濕熱為主[4]，在乙肝攜帶者中則表現(xiàn)為脾虛、腎虛等[5]。數(shù)理分析方法的運用使得證候復(fù)雜問題線性簡化，但因子分析方法在實際應(yīng)用中還存有一定局限性，除了樣本量大小外，對數(shù)據(jù)結(jié)果的篩選和分析，也需要依據(jù)中醫(yī)理論與臨床實踐、結(jié)合專家經(jīng)驗等[6]。人為因素的介入在中醫(yī)證候診斷中是一個必經(jīng)的過程，進一步研究就是將因子分析結(jié)果再進行多輪的專家咨詢，以得出具有代表性意義的慢性乙型肝炎常見證型，以及能夠反映證候特點、對證候診斷具有特異性的相關(guān)指標(biāo)(癥狀)，以建立證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

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(2015-08-20收稿 責(zé)任編輯：洪志強)

Study on Traditional Chinese Medicine Syndromes of 1 003 Chronic Hepatitis B (ALT≥2ULN) Patients Based on Factor Analysis

Ye Yong'an1, Tian Delu1, Jiang Jian2, Li Zhihong1, Li Jun3, Chen Jianjie2, Zhao Yiming4, Wang Rongbing5，Yang Shizhong6, Shao Fengzhen7, Ji Guang8, Yang Jinxiang9, Zhou Daqiao10, Chen Dongsheng11,Liu Tiejun6, Zhang Wei12,Sun Kewei13, Wang Yufen1

(1DongzhimenHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700,China; 2ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofChineseMedicine,Shanghai200021,China; 3 302MilitaryHospitalofChina,Beijing100039,China; 4PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China; 5BeijingDitanHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100015,China; 6TheAffiliatedHospitaltoChangchunUniversityofChineseMedicine,Changchun130021,China; 7FirstTeachingHospitalofTianjinUniversityofChineseMedicine,Tianjin300193,China; 8ShanghaiUniversityofChineseMedicine,Shanghai201203,China; 9TheThirdAffiliatedHospitalofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China; 10ShenzhenChineseMedicineHospital,Shenzhen518033,China; 11ShanxiProvinceHospitalofChineseMedicine,Xi'an710003,China; 12LonghuaHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofChineseMedicine，Shanghai200032,China；13TheFirstAffiliatedHospitalofHunanUniversityofChineseMedicine,Changsha410007,China)

Objective: To explore the distribution regularities of traditional chinese medicine syndromes by collecting ten units nationwide clinical data of chronic hepatitis B (ALT≥2ULN) patients. Methods: By using the methods of frequency and factor analysis to research the traditional Chinese medicine syndromes of 1 003 cases chronic hepatitis B(ALT≥2ULN) patients. Results: By analyzing the clinical data of 1 003 cases chronic hepatitis B(ALT≥2ULN) patients, 21 common factors related to syndromes were obtained. Conclusion: The main syndromes of chronic hepatitis B(ALT≥2ULN) patients are:1)liver stagnation and spleen deficiency；2)damp heat in the liver and gallbladder；3)stagnancy of stomach；4)spleen deficiency and dampness；5)liver and kidney yin deficiency；6)liver blood stasis；7)dampness-heat obstructing the center;8)incoordination between the liver and stomach.

Chronic hepatitis B; Traditional Chinese medicine syndromes; Factor analysis; Clinical study

科技部“十五”攻關(guān)課題(編號：2004BA721A03)

葉永安，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要研究方向：中醫(yī)藥防治慢性肝病的臨床與基礎(chǔ)研究，E-mail：yeyongan@vip.163.com

R259

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.09.003