唐俊軍，黃宗良，王國良同濟大學附屬同濟醫(yī)院醫(yī)學影像科，上海 200065

急性闌尾炎的CT診斷及臨床應用價值

唐俊軍，黃宗良，王國良
同濟大學附屬同濟醫(yī)院醫(yī)學影像科，上海 200065

目的提高對CT在急性闌尾炎診斷中重要性的認識。方法 回顧性分析經(jīng)手術病理證實的87例急性闌尾炎的CT表現(xiàn)。結果87例急性闌尾炎中，單純性闌尾炎45例，陽性40例，陰性5例；化膿性闌尾炎28例，壞疽穿孔性闌尾炎7例，闌尾周圍膿腫7例均出現(xiàn)相應的CT表現(xiàn)。CT表現(xiàn)為闌尾腫大，管徑增粗，闌尾壁不同程度水腫，同時可合并周圍炎性滲出或膿腫形成。結論 CT對急性闌尾炎的診斷及臨床應用有很大的價值。

急性闌尾炎；多平面重建；體層攝影術；診斷

急性闌尾炎是由闌尾腔堵塞及細菌入侵而引發(fā)的一種炎癥[1]，是外科常見病及多發(fā)病，典型表現(xiàn)是轉移性腹痛及麥氏點壓痛、反跳痛等，但由于闌尾的位置不同，所表現(xiàn)出來的臨床體征也不大相同，容易與其他急腹癥相混淆。近年來由于多層螺旋CT（MSCT）及其重建技術在急腹癥中的廣泛應用，能夠清晰顯示闌尾的部位及鄰近結構特點，對急性闌尾炎確診提供了可靠診斷依據(jù)，為臨床診治提供強有力的輔助支持。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2012年1月至2015年1月我院收治的經(jīng)手術后病理證實的資料較完整的病例87例，其中男55例，女32例；年齡18～68歲，平均年齡39歲。臨床表現(xiàn)為右下腹疼痛或轉移性右下腹痛伴惡心、嘔吐，發(fā)熱等，實驗室檢查中白細胞總數(shù)及中性粒細胞均增高。本組87例患者中，79例行CT平掃檢查，8例行增強CT檢查。

1.2 檢查方法

采用GE公司的Lightspeed 16排螺旋CT及東芝320排動態(tài)容積CT機進行掃描；掃描參數(shù)：16排CT為管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚1.25 mm，螺距1.25 mm；320排CT為管電壓120 kV，管電流120～250 mA，掃描層厚0.5 mm，轉速0.5 s/r。部分增強病例CT檢查前禁食6～8 h，增強掃描對比劑采用優(yōu)維顯（370 mgI/ml）注射液，用量80～100 ml，注射速度為3.0 ml/s。

1.3 圖像后處理

把掃描后的重建數(shù)據(jù)導入后臺工作站，運用后處理軟件行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積重組(VR)等，以獲取多平面的重建圖像，觀察闌尾的位置、形態(tài)，以及病變與周圍組織的關系，提供急性闌尾炎的診斷依據(jù)。

2 結果

2.1 急性闌尾炎的分型

結合MSCT多平面重建及術后病理結果，我們把87例患者結合病理分型分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽穿孔性闌尾炎及闌尾周圍膿腫。單純性闌尾炎45例，CT檢查呈陽性者40例，5例呈陰性；化膿性闌尾炎28例，CT檢查均為陽性；壞疽穿孔性闌尾炎7例，CT檢查均為陽性；闌尾周圍膿腫7例，CT檢查均為陽性。

2.2 急性闌尾炎的CT表現(xiàn)

急性闌尾炎的CT征象：①闌尾增粗（直徑＞0.6 cm）、闌尾壁增厚、管狀結構消失，邊緣毛糙，密度接近鄰近的肌肉組織，上述征象為急性闌尾炎CT診斷的直接征象，也是主要指標之一。闌尾外徑越大，影像學提示闌尾炎的可能性就越大[2]；②闌尾內結石；③周圍炎性滲出，部分可見伴有淋巴結影顯示；④盲腸內側積液或結腸后筋膜增厚，CT還能清楚顯示闌尾膿腫和炎性腫塊等改變，有利于穿孔及非穿孔闌尾炎的鑒別；⑤闌尾腔外糞石、闌尾腔外氣體、闌尾周圍出現(xiàn)膿腫，為診斷闌尾炎穿孔較為特異性的征象[3]。各組具體表現(xiàn)如下。

2.2.1 急性單純性闌尾炎

45例單純性闌尾炎中，40例闌尾壁水腫，呈環(huán)形均勻增厚，闌尾直徑均達6 mm（圖1），其中23例周圍伴有少許炎性滲出；5例陰性病例中，回顧性觀察發(fā)現(xiàn)4例CT表現(xiàn)僅僅為闌尾壁輕度水腫且周圍改變不明顯，1例為無陽性征象。

圖1 急性單純性闌尾炎Fig.1 Acute simple appendicitis

2.2.2 急性化膿性闌尾炎

28例化膿性闌尾炎中，闌尾均明顯腫大、增粗，直徑約8～24 mm，壁增厚（圖2），其中18例壁增厚尚均勻，10例局部毛糙，管壁厚度稍欠均勻，病變周圍脂肪間隙模糊，鄰近筋膜增厚，14例腔內見高密度糞石影，9例可見少量盆腔積液。

圖2 急性化膿性闌尾炎Fig.2 Acute suppurative appendicitis

2.2.3 壞疽穿孔性闌尾炎

7例壞疽穿孔性闌尾炎中，4例可見明顯增大的闌尾，3例闌尾結構顯示不清，周圍脂肪間隙模糊紊亂，僅2例顯示局部壁略欠連續(xù)，考慮局部穿孔所致可能；7例病變周邊均可見斑點狀低密度氣體影（圖3），腹盆腔內可見少許積液影。

圖3 急性壞疽性闌尾炎Fig.3 Acute gangrenous appendicitis

2.2.4 闌尾周圍膿腫

7例闌尾周圍膿腫中，2例可見腫大、模糊的闌尾，周圍結構紊亂；5例未見確切闌尾顯示，局部形成團塊狀不均質、邊界不清的回盲部混合性包塊（圖4），其內可見少許積液或積氣，鄰近結構粘連，腹盆腔可見積液。

圖4 闌尾周圍膿腫Fig.4 Appendiceal abscess

3 討論

3.1 急性闌尾炎的概述

闌尾是從盲腸下端后內側壁向外延伸的一條細管狀器官，長5～7 cm，根部較固定，尖端為游離盲端，游動性較大，位置不固定，可在回腸下、盲腸后、盲腸下、回腸前及回腸后等，以回腸下位和盲腸后位較多見，管徑0.5～1.0 cm之間，隨著年齡增長而縮小，易被糞石阻塞，形成阻塞性闌尾炎。闌尾系膜呈三角形或扇形，內含血管、神經(jīng)、淋巴管及淋巴結等，由于闌尾系膜游離緣短于闌尾本身，致使闌尾呈鉤形、S形或卷曲狀等不同程度的彎曲，易使闌尾發(fā)炎。

急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥首位，它可發(fā)生在任何年齡段。急性闌尾炎病理變化：①單純性闌尾炎，闌尾早期病變，充血、水腫和白細胞浸潤，腔內少量積液或積膿，鏡下見病變黏膜及黏膜下層，局部上皮脫落、糜爛；②化膿性闌尾炎，闌尾高度腫脹、增粗，漿膜明顯充血并有膿苔附著，鏡下病變深達肌層和漿膜層，闌尾壁各層見大量中性粒細胞為主的炎細胞浸潤，伴淤血、水腫；③壞疽性闌尾炎，闌尾管壁缺血、壞死、穿孔，有較多滲出液，靜脈受累發(fā)生血栓性靜脈炎，引起闌尾血液循環(huán)受阻，闌尾出現(xiàn)廣泛性出血性梗死；④闌尾周圍膿腫，膿腫穿破，膿液外溢，引起彌散性腹膜炎，局限在右下腹時，形成闌尾周圍膿腫。

急性闌尾炎一般依據(jù)典型的臨床體征及實驗室檢查能夠確診。由于闌尾位置因人而異，臨床表現(xiàn)大不相同，有近三分之一的闌尾炎患者臨床表現(xiàn)不典型，尤其一些育齡期女性急性闌尾炎的正確診斷率僅為35%[4]。也有其他一些病變酷似闌尾炎的臨床表現(xiàn)，如不能及時發(fā)現(xiàn)和治療，炎癥累及周圍形成化膿性闌尾炎及壞疽性闌尾炎，甚至彌漫性腹膜炎。為了減少外科剖腹探察陰性率且又不因診斷的延遲導致穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，目前多數(shù)文獻認為CT診斷急性闌尾炎符合率高，而MSCT多平面重組對急性闌尾炎的診斷更有幫助[5-6]。

急性闌尾炎的治療方法分為手術及非手術治療。通常部分單純性闌尾炎可行保守治療，闌尾周圍膿腫一般采用非手術治療，積極抗炎治療后3～6個月再行手術，CT對于闌尾膿腫的確定有很大的價值，本組7例闌尾周圍膿腫，均行規(guī)范治療后再行手術治療；其余各型急性闌尾炎一般于發(fā)病后3 d以內行手術治療為佳，這樣可以減少術后粘連及切口感染的概率。

3.2 急性闌尾炎的CT診斷及應用價值

3.2.1 急性闌尾炎的CT表現(xiàn)及分型

闌尾位置不恒定，可隨盲腸位置異常而變化，因此在急性闌尾炎的診斷中，成功地識別闌尾至關重要[7]。MSCT結合重建可以很好地顯示闌尾的位置及形態(tài)等。急性闌尾炎的CT直接征象為：闌尾腫大增粗(直徑＞6 mm)；闌尾壁增厚；闌尾橫截面上呈“同心圓”改變；闌尾邊緣模糊、密度增高。間接征象為：闌尾周圍腸系膜或腰大肌前方脂肪組織模糊、密度增高；闌尾鈣化；闌尾周圍膿腫。約30%的闌尾炎的CT診斷是不確切的，此外闌尾炎還需與其他急腹癥如腸梗阻、急性腸穿孔等相鑒別，以及婦科、產科疾病相鑒別，而闌尾周圍膿腫則需與腹部腫瘤相鑒別[8]。

急性闌尾炎的CT表現(xiàn)分型如下：①單純性闌尾炎，闌尾輕度腫脹、增粗，直徑達6 mm，闌尾壁水腫，呈環(huán)形均勻增厚，部分患者周圍伴有少許炎性滲出；②化膿性闌尾炎，闌尾明顯腫大、增粗，直徑大于8 mm，壁不規(guī)則增厚，毛糙，周圍脂肪間隙模糊，局部筋膜增厚，呈條索樣或絮狀改變，部分闌尾腔內見高密度糞石影；③壞疽穿孔性闌尾炎，闌尾明顯增大，形態(tài)不規(guī)則，輪廓不清，周圍脂肪間隙模糊紊亂，管壁因壞死穿孔，局部可見斑點狀低密度氣體影，闌尾周圍及腹盆腔內可見少許積液影；④闌尾周圍膿腫，闌尾失去正常形態(tài)，形成不均質、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的回盲部混合性包塊，其內可見積液或積氣，與周圍組織分界不清，腹盆腔可見積液[9]。本組87例急性闌尾炎中僅5例沒有提出單純性闌尾炎的診斷，分析其原因為：①2例病史提供不完善未引起診斷醫(yī)師重視；②4例CT表現(xiàn)僅為闌尾壁輕度水腫且周圍改變不明顯，1例為影像表現(xiàn)陰性，因此可見典型的臨床表現(xiàn)有助于病變的診斷。當臨床表現(xiàn)不典型時，我們不應根據(jù)臨床表現(xiàn)先入為主，還應按照一定的診斷流程逐一觀察，以免漏診，特別對于早期急性闌尾炎無明確炎癥性變化的患者因密切隨訪，24 h后可再次CT檢查。

特別需要引起重視的是老年人和兒童的急性闌尾炎。60歲以上急性闌尾炎患者闌尾壁薄，血管硬化，容易穿孔；老年人大網(wǎng)膜萎縮，穿孔后炎癥不易局限，容易形成化膿性腹膜炎，患者臨床表現(xiàn)不典型，對疼痛感覺遲鈍，腹肌薄弱，防御功能減退，體溫和白細胞升高均不明顯，無轉移性特點，由于腹肌萎縮，闌尾穿孔，腹膜刺激征也不明顯；老年人常伴有心血管疾病、慢性肺疾病、胃腸疾病及代謝性疾病等，這些疾病與急性闌尾炎臨床表現(xiàn)相混淆，增加了診斷上的難度。兒童大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能起到足夠的保護作用，也不能清楚提供病史，病情發(fā)展較快且較重，右下腹體征不明顯、不典型，有局部壓痛及肌緊張；穿孔發(fā)生早，并發(fā)癥和病死率較高，容易與右下腹腸系膜淋巴結炎、急性腸套疊、壞疽性膽囊炎等混淆。

因此應用MSCT結合重建技術對急性闌尾炎檢出率較高，能夠清晰、準確的顯示闌尾炎及周圍滲出、粘連以及闌尾周圍有無膿腫形成等重要情況，可很大程度的避免誤診，為治療方式的選擇提供可靠的依據(jù)，尤其適用于老年人、兒童等臨床癥狀不典型患者的闌尾炎檢查。因此，MSCT及其重建技術的應用在臨床對急性闌尾炎的診斷及治療中有很大的價值。

3.2.2 急性闌尾炎的臨床診斷及CT應用

目前多數(shù)急性闌尾炎的診斷仍以轉移性右下腹痛或右下腹痛、闌尾部位壓痛和血白細胞數(shù)增多三者為決定性依據(jù)。典型的急性闌尾炎均有上述很明確的癥狀和體征，如果CT改變明顯則可據(jù)此準確作出診斷；如CT改變不明顯也容易根據(jù)典型臨床表現(xiàn)作出診斷。但對于臨床上不典型的患者，CT改變不明顯或較輕微時，往往診斷較為困難。

對于急性闌尾炎的診斷如何與CT檢查相結合，我們大致總結了以下幾點：①臨床癥狀典型，可進一步觀察CT表現(xiàn)，及時制定治療方案，明確保守治療或手術；②臨床癥狀輕微或不典型時，可行CT檢查予以排除；③臨床有癥狀，CT檢查可排除其他病變；④臨床癥狀明顯，CT檢查可判定有無膿腫形成，以明確治療手段。

3.3 急性闌尾炎的鑒別診斷

3.3.1 急性腸系膜淋巴結炎

多見于兒童，往往發(fā)生于上呼吸道感染之后，起病為腹痛，與急性闌尾炎相似，但很早出現(xiàn)高熱，無轉移腹痛病史，局部壓痛也較廣泛，無反跳痛和其他體征，而且兒童急性闌尾炎臨床癥狀往往不典型，因此易于誤診。

3.3.2 Meckel憩室炎

Meckel憩室炎常有類似闌尾炎的臨床表現(xiàn)，但憩室炎往往無轉移性腹痛，局部壓痛點也在闌尾點之內側，多見于兒童，有黑便史，因為1/3 Meckel憩室中有胃黏膜存在。所以細致分析，可與急性闌尾炎相區(qū)別。

3.3.3 其他回盲部疾病

如回盲部結腸癌腫、回盲部結核等均可產生與急性闌尾炎相似的臨床癥狀，CT檢查可明確軟組織腫塊的情況，特別是增強檢查，可幫助鑒別闌尾周圍膿腫及回盲部腫瘤，避免誤診。

3.3.4 急性胰腺炎

急性胰腺炎引起彌漫性腹膜炎時與壞疽穿孔性闌尾炎有相似之處，容易誤認為是闌尾炎。急性胰腺炎有血淀粉酶升高，CT檢查也較易發(fā)現(xiàn)，因此易于鑒別。

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Clinical value of CT in diagnosis of acute appendicitis

TANG Junjun，HUANG Zongliang，WANG Guoliang
Department of Radiology，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

ObjectiveTo enhance the application value of CT in diagnosis of acute appendicitis.MethodsCT findings of 87 cases with acute appendicitis confirmed by surgery and pathology were retrospectively analyzed.ResultsThere were 87 cases of acute appendicitis，45 cases of simple appendicitis，28 cases of suppurative appendicitis，7 cases of gangrenous appendicitis，7 cases of appendiceal abscess.CT findings of 5 cases of simple appendicitis were negative. CT showed swelling of the appendix，edema of the appendix wall and the abscess of the appendix.ConclusionCT imaging is of great value in the diagnosis of acute appendicitis.

Acute appendicitis；Multi-planner reformation；Tomography；Diagnosis

R575

A

2095-378X（2015）02-0103-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.02.009

唐俊軍（1978—），男，上海人，主治醫(yī)師，大學本科，研究腹部CT及MR的影像診斷；電子信箱：shtjj400@sina. com