唐俊軍，黃宗良，王國良，朱海燕同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，上海 200065

多層螺旋CT成像技術(shù)在胃腸道間質(zhì)瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值

唐俊軍，黃宗良，王國良，朱海燕
同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，上海 200065

目的提高多層螺旋CT成像技術(shù)在胃腸道間質(zhì)瘤診斷中重要性的認(rèn)識(shí)。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的28例胃腸道間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)。結(jié)果28例胃腸道間質(zhì)瘤中，胃部15例、十二指腸7例、空回腸5例、胃腸道外（小網(wǎng)膜）1例。多層螺旋CT重建技術(shù)的應(yīng)用能清楚顯示28例病變，其中18例呈圓形，10例呈不規(guī)則形；生長方式：內(nèi)生型7例、外生型4例、腔內(nèi)外生長型16例、胃腸道外型1例。結(jié)論多層螺旋CT成像技術(shù)在胃腸道間質(zhì)瘤的診斷中有很大的價(jià)值。

胃腸道間質(zhì)瘤；體層攝影術(shù)；診斷

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一組獨(dú)立起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞的腫瘤，是消化道最常見的間葉性腫瘤之一，年發(fā)病率約為每10萬人口1～2人，最好發(fā)于胃，次為小腸[1-3]。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的GIST的CT影像表現(xiàn)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇本院2009年10月至2014年12月經(jīng)手術(shù)治療及術(shù)后病理證實(shí)的GIST患者共28例，男性17例，女性11例，年齡22～87歲，平均53歲。臨床癥狀以上腹部不適、腹痛、腹脹為主，部分患者出現(xiàn)黑便、嘔吐，甚至出現(xiàn)體質(zhì)量下降及觸及包塊，少數(shù)患者僅表現(xiàn)為上腹部不適。

1.2 檢查方法

采用GE公司的Lightspeed 16排螺旋CT及東芝320排動(dòng)態(tài)容積CT機(jī)進(jìn)行掃描；掃描參數(shù)：16排CT為管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚1.25 mm，螺距1.25；320排CT為管電壓120 kV，管電流120～250 mA，掃描層厚0.5 mm，轉(zhuǎn)速0.5 s/r。掃描范圍：根據(jù)病變部位選擇上腹部及中下腹部。CT檢查前禁食6～8 h，檢查前30 min常規(guī)服2%泛影葡胺或水500～1 000 ml，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用優(yōu)維顯（370 mgI/ml）注射液，用量80～100 ml，注射速度為3.0 ml/s。

1.3 圖像后處理

把掃描后的重建數(shù)據(jù)導(dǎo)入后臺(tái)工作站，運(yùn)用后處理軟件行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積重組(VR)等，以獲取多方多平面的重建圖像，觀察病灶與周圍組織的關(guān)系，以顯示間質(zhì)瘤的生長方式，同時(shí)了解病灶的血供，分析和評(píng)估GIST的診斷依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 病變特征

多層螺旋CT重建技術(shù)清楚地顯示胃腸道間質(zhì)瘤的發(fā)病部位、大小、生長方式及形態(tài)（表1）。GIST共28例。病變的部位：胃部15例占53.5%（胃底賁門部7例，胃體部4例，胃竇部4例），十二指腸7例占25%，空回腸5例占17.9%，胃腸道外（小網(wǎng)膜）1例3.6%。病變的大小：本組28例中＜5 cm×5 cm 12例占42.9%，＞5 cm×5 cm 16例占57.1%。生長方式：黏膜下型（內(nèi)生型）7例占25%（圖1），漿膜下型（外生型）4例占14.3%（圖2），肌壁間型（腔內(nèi)外生長型）16例占57.1%（圖3～6），胃腸道外型1例占3.6%。22例發(fā)生于胃及十二指腸的病例均行胃鏡檢查，大部顯示為腔內(nèi)腫塊或隆起性病變，2例胃鏡未見異常。病變形態(tài)：圓形、類圓形為18例占64.3%，不規(guī)則形10例占35.7%。

表1 胃腸道間質(zhì)瘤的發(fā)病部位、大小、生長方式情況及形態(tài)Tab.1 The location，size，growth mode and morphology of gastrointestinal stromal tumors

圖1 胃間質(zhì)瘤（內(nèi)生型）Fig.1 Gastric stromal tumor(endogenous type)

圖2 胃間質(zhì)瘤（外生型）Fig.2 Gastric stromal tumor(exogenous type)

2.2 胃腸道間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)（表2）

28例GIST中腫瘤的密度：呈均勻等密度13例，不均勻15例，其中囊變8例，內(nèi)有氣液平5例；病灶邊緣：清楚16例，不清楚12例。CT增強(qiáng)表現(xiàn)：病灶均勻強(qiáng)化10例，不均勻強(qiáng)化17例，強(qiáng)化不明顯1例。

表2 胃腸道間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)Tab.2 CT findings of gastrointestinal stromal tumors

3 討論

3.1 關(guān)于胃腸道間質(zhì)瘤的概述

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)由Mazur和Clark[4]1983年根據(jù)腫瘤的分化特點(diǎn)而提出，過去稱為平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等。近年隨著分子生物學(xué)、免疫組織化學(xué)及電鏡技術(shù)的使用，及對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不斷深入，發(fā)現(xiàn)該病原發(fā)于胃腸道間質(zhì)的Cajal細(xì)胞，該間質(zhì)細(xì)胞穿插在平滑肌組織內(nèi)，包繞奧爾巴赫神經(jīng)叢形成網(wǎng)絡(luò)，主要功能是調(diào)節(jié)胃腸道的運(yùn)動(dòng)。Cajal細(xì)胞表達(dá)e-kit蛋白，而e-kit蛋白的產(chǎn)物是Ⅲ型酪氨酸激酶生長因子受體CD117，CD117陽性表達(dá)是GIST的特征性表現(xiàn)；且免疫組織化學(xué)及超微結(jié)構(gòu)觀察均發(fā)現(xiàn)Cajal細(xì)胞與GIST之間非常相似。

圖3 十二指腸間質(zhì)瘤（腔內(nèi)外生長型）Fig.3 Duodenal stromal tumor（intra-and extra-luminal growth）

圖4 空腸間質(zhì)瘤（腔內(nèi)外生長型）Fig.4 Jejunum stromal tumor（intra-and extra-luminal growth）

圖5 回腸間質(zhì)瘤（腔內(nèi)外生長型）Fig.5 Ileum stromal tumor（intra-and extra-luminal growth）

圖6 胃腸道間質(zhì)瘤（腔內(nèi)外生長型）Fig.6 Gastrointestinal stromal tumor（intra-and extraluminal growth）

GIST在光鏡下主要由梭形細(xì)胞和/或上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，與平滑肌源性腫瘤和神經(jīng)源性腫瘤相似，以往常被誤診為平滑肌源性腫瘤。隨著免疫組化和電鏡技術(shù)的發(fā)展，大量研究證明胃腸道間質(zhì)瘤占胃腸道間葉源性腫瘤的絕大多數(shù)，而平滑肌源性腫瘤不常見，神經(jīng)源性腫瘤更少見。

3.2 多層螺旋CT掃描應(yīng)用其重建技術(shù)的優(yōu)勢

多層螺旋CT的特點(diǎn)是掃描時(shí)間短、圖像分辨率高、多方位觀察病變等。要想獲得高質(zhì)量的CT圖像，首選要做好腸道準(zhǔn)備，口服對(duì)比劑的方法很多，中國胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)（2008年版）[1]推薦使用2%濃度的碘溶液充盈胃小腸及近端結(jié)腸。具體方法是檢查前2～3 h口服500 ml 2%碘溶液以適度充盈結(jié)腸，檢查前1～2 h，口服500 ml充盈遠(yuǎn)段小腸，檢查前15～30 min口服800～1 000 ml充盈胃與近段小腸。本組病例由于臨床實(shí)際操作及患者的耐受程度的限制，僅在檢查前30 min口服對(duì)比劑，但所有患者的CT圖像均較好地顯示了病變及與腸管的關(guān)系。2012年德國GIST影像工作組建議[2]：GIST的CT檢查，胃腸對(duì)比劑的優(yōu)選方案為初次檢查者采用水對(duì)比劑充盈胃腸道，將有利于提高胃腸道壁上病變的檢出率；而治療后隨訪復(fù)查宜采用高密度碘對(duì)比劑充盈，有利于提高胃腸外腹腔等轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)性病灶的檢出率。

在良好的胃腸道對(duì)比劑充盈下，多層螺旋CT及其重建技術(shù)可清晰顯示胃腸道及其周圍結(jié)構(gòu)的形態(tài)，特別對(duì)于造影及腔鏡難以發(fā)現(xiàn)的腔外生長及胃腸道外間質(zhì)瘤優(yōu)勢明顯，同時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)和確定周圍或遠(yuǎn)處有無轉(zhuǎn)移等。MPR、MIP等后處理方法，可以對(duì)GIST進(jìn)行準(zhǔn)確的定位；容積重建術(shù)（VR）與常規(guī)胃腸道鋇餐圖像相比，為臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確、立體、直觀的消息，同時(shí)通過CTA的觀察，可以顯示腫瘤的血供及腫瘤與周圍血管的關(guān)系。具體臨床工作中我們建議應(yīng)常規(guī)使用二維重建圖像，以觀察腫瘤的全貌，尤其有利于漿膜外生長腫瘤起源的評(píng)估。三維容積重建與最大密度投影技術(shù)也應(yīng)提倡使用，以利于觀察腫瘤血管情況。腔外生長的腫瘤，在軸位CT上有時(shí)很難界定病變的起源部位，但多層螺旋CT的多平面重建可發(fā)現(xiàn)腫瘤多通過細(xì)頸或蒂與胃腸壁相連，而有助于明確腫瘤的起源部位[3，5]。

3.3 多層螺旋CT重建技術(shù)可以反映胃腸道間質(zhì)瘤的大體形態(tài)及影像學(xué)特點(diǎn)

GIST可發(fā)生在食管到直腸肛門的胃腸道的任何部位，其好發(fā)部位依次是胃（60%）、小腸（30%）、直腸肛門、結(jié)腸、食管，偶也可發(fā)生在胃腸道外如大網(wǎng)膜、腸系膜和后腹膜等部位[2]。臨床上消化道出血與觸及腫塊是常見病征。胃腸道間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)有其特征性，體積小的病變大多邊界清晰，密度均勻，中度均勻強(qiáng)化，腫塊多呈類圓形，向腔內(nèi)或腔外生長；體積較大的病變形態(tài)多不規(guī)則，易見壞死、囊變，呈不均勻強(qiáng)化，對(duì)周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生擠壓[6-7]，增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)血供豐富時(shí)，更具有特異性惡性病變特點(diǎn)。

多層螺旋CT重建技術(shù)可以清晰的顯示病變的生長方式，從而使我們能夠準(zhǔn)確的分型。胃腸道間質(zhì)瘤根據(jù)瘤體與胃腸道壁的關(guān)系分為黏膜下型、肌壁間型、漿膜下型和胃腸道外型四種。黏膜下型表現(xiàn)為腫瘤從黏膜下向腔內(nèi)生長；肌壁間型表現(xiàn)為腫瘤同時(shí)向腔內(nèi)外生長突出；漿膜下型為腫瘤從漿膜下向腔外生長、突出，以寬基與管壁相連；胃腸道外型腫瘤起源于胃腸道壁以外的腹腔內(nèi)其他部位[8]。本組病例黏膜下型（內(nèi)生型）7例占25%，漿膜下型（外生型）4例占14.3%，肌壁間型（腔內(nèi)外生長型）16例占57.1%，胃腸道外型1例占3.6%。腫瘤多呈膨脹性生長，且多不會(huì)沿胃腸壁浸潤蔓延，鄰近管壁無增厚，很少出現(xiàn)梗阻現(xiàn)象。不過，腔內(nèi)生長的腫瘤，尤其是小腸腔內(nèi)腫瘤，類似息肉可繼發(fā)腸套疊而出現(xiàn)腸梗阻。CT表現(xiàn)腫瘤實(shí)性部分密度接近或略低于肌肉，增強(qiáng)后可輕度、中等或明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化高于動(dòng)脈期，且由于腫瘤內(nèi)部壞死、出血與囊變，大部分腫瘤均具有周邊環(huán)形或花環(huán)狀強(qiáng)化的特點(diǎn)。腫塊內(nèi)變性壞死累及黏膜時(shí)，可繼發(fā)潰瘍，當(dāng)腫塊內(nèi)壞死與胃腸道腔相通時(shí)，可見腫塊氣液平面形成，若該征象發(fā)生于小腸時(shí)，橫斷面CT容易誤認(rèn)為是伴有腸腔擴(kuò)張的腸壁增厚性病變，CT多平面重建技術(shù)多角度觀察有利于識(shí)別空洞型腫塊與鄰近腸腔間存有隧道相連[9]。

3.4 多層螺旋CT成像技術(shù)在胃腸道間質(zhì)瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值

綜上所述，多層螺旋CT標(biāo)準(zhǔn)化的掃描程序及其后處理技術(shù)，能直觀地顯示GIST的發(fā)病部位、大小、生長方式及形態(tài)等。CT掃描是GIST最有意義的檢查方法之一，其定位準(zhǔn)確且密度分辨率高，還可以進(jìn)行多平面重組，顯示病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，明確病變來源[10]。因此，多層螺旋CT成像技術(shù)對(duì)于胃腸道間質(zhì)瘤的診斷及術(shù)后隨訪等方面具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

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Clinical value of multi-slice CT in diagnosis of gastrointestinal stromal tumors

TANG Junjun，HUANG Zongliang，WANG Guoliang，ZHU Haiyan
Department of Radiology，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

ObjectiveTo enhance the manifestation and application value of multi-slice spiral CT(MSCT)in diagnosis of gastrointestinal stromal tumors(GIST).MethodsMSCT findings of 28 cases were retrospectively analyzed，diagnosed with GIST surgically and pathologically.ResultsAmong the 28 cases，15 cases were located in stomach，7 cases in duodenum，5 cases in small intestine，1 case in lesser omentum.The application of multi-slice spiral CT reconstruction technology can clearly show 28 cases of GIST.Eighteen tumors presented round shape and other 10 had irregular margins.28 cases were verified by CT reconstruction technology，including endogenous type（n=7），exogenous type（n=4），intra-and extra-luminal growth（n=16）and others（n=1）.ConclusionMulti-slice spiral CT imaging is of great value in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumor.

Gastrointestinal stromal tumors；Tomography；Diagnosis

R575

A

2095-378X（2015）02-0095-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.02.007

唐俊軍（1978—），男，上海人，主治醫(yī)師，大學(xué)本科，研究腹部CT及MR的影像診斷；電子信箱：shtjj400@sina.com