張燕敏,劉立安,石寧,王春紅

(1.青島大學(xué),青島 266021;2.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán),青島 266033;3.山東中醫(yī)藥大學(xué),濟(jì)南 250014)

·臨床研究·

電針拮抗肌運動點加康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中足內(nèi)翻的臨床研究

張燕敏1,劉立安2,石寧3,王春紅3

(1.青島大學(xué),青島 266021;2.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán),青島 266033;3.山東中醫(yī)藥大學(xué),濟(jì)南 250014)

目的 觀察電針拮抗肌運動點配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中足內(nèi)翻的臨床療效。方法將70例腦卒中足內(nèi)翻患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組35例。兩組均采用常規(guī)藥物治療及Bobath康復(fù)訓(xùn)練,治療組在此治療基礎(chǔ)上給予電針拮抗肌運動點治療,對照組在此基礎(chǔ)上給予常規(guī)針刺治療。觀察兩組治療前后改良Ashworth量表、踝關(guān)節(jié)自主外翻最大關(guān)節(jié)活動度和表面肌電測試RMS的變化。結(jié)果兩組治療后Ashworth量表分級與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后Ashworth量表分級與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療后足外翻關(guān)節(jié)活動度及表面肌電RMS值與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后足外翻關(guān)節(jié)活動度及表面肌電RMS值與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論電針拮抗肌運動點配合康復(fù)訓(xùn)練是一種治療腦卒中足內(nèi)翻的有效方法,能改善患者踝關(guān)節(jié)的痙攣度及活動度,提高患者步行能力。

針刺療法;電針;足內(nèi)翻;中風(fēng)并發(fā)癥;改良Ashworth量表;康復(fù)訓(xùn)練;拮抗肌

腦卒中是發(fā)病率高、致死率高、致殘率高及復(fù)發(fā)率高的一類臨床常見疾病,其中患側(cè)足內(nèi)翻一直是阻礙下肢運動功能和日?；顒幽芰Φ碾y點,盡早改善足內(nèi)翻對于腦卒中患者早日恢復(fù)步行能力尤為重要。

近年來,電針拮抗肌運動點作為一種新的治療方法已得到越來越多的重視,并逐漸應(yīng)用于臨床。筆者自2013年1月至2014年6月采用電針拮抗肌運動點配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中足內(nèi)翻患者35例,并與常規(guī)針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中足內(nèi)翻患者35例相比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

70例患者均為青島海慈住院處的腦卒中(腦出血和腦梗死)后伴足內(nèi)翻患者,按1:1比例根據(jù)隨機(jī)編碼表按患者入選順序排列,隨機(jī)分為治療組和對照組,每組35例。兩組性別、年齡、病程及發(fā)病類型比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (n=35)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 1996年中國中醫(yī)藥學(xué)會腦病專業(yè)委員會制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[1]。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國腦血管病防治指南》中的診斷要點[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中醫(yī)中風(fēng)病診斷;②經(jīng)CT/MRI檢查符合西醫(yī)腦血管病診斷;③病程＜6個月;④年齡為35～80歲;⑤神志清楚,配合治療,生命體征平穩(wěn);⑥原發(fā)病為中風(fēng),且偏癱側(cè)伴足內(nèi)翻;⑦簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①意識不清;②既往有中風(fēng)病史者;③并發(fā)嚴(yán)重的內(nèi)科疾病,如心、肝、腎功能衰竭等;④既往有踝關(guān)節(jié)或下肢神經(jīng)病變者。

2 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)內(nèi)科治療,包括控制血壓、血糖,抗感染,營養(yǎng)腦神經(jīng),改善血液循環(huán)等,病情穩(wěn)定后進(jìn)行針刺及康復(fù)治療。

2.1 治療組

2.1.1 電針拮抗肌運動點

將毫針直刺入腓骨長、短肌運動點(相當(dāng)于陽陵泉、懸鐘處),連接KWD-808I型脈沖電針儀進(jìn)行電針治療,將一組導(dǎo)線上下連接,正極在上,負(fù)極在下,選疏密波,頻率為 1 Hz,調(diào)節(jié)針刺深度、方向及電針強(qiáng)度,直至出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)外翻動作為度,記錄針刺位置、深度及電針強(qiáng)度。再針刺患側(cè)肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷,施以平補(bǔ)平瀉手法,以患者出現(xiàn)麻脹針感為度,留針30 min。每星期治療6次,共治療4星期。

2.1.2 康復(fù)訓(xùn)練

運用 Bobath療法以抗痙攣和誘導(dǎo)分離運動為主進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,包括各種體位下的軀干控制訓(xùn)練,坐、站平衡,下肢負(fù)重,起立行走訓(xùn)練,并根據(jù)患者情況進(jìn)行彈撥或叩擊脛骨前肌、腓骨長短肌來促進(jìn)或誘發(fā)踝關(guān)節(jié)主動外翻動作,每次治療 40 min。每星期治療 6 次,共治療4星期。

2.2 對照組

2.2.1 針刺治療

取肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、血海、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、太沖、太溪。常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺,得氣后行平補(bǔ)平瀉法,以患者出現(xiàn)麻脹針感為度,留針30 min。每星期治療6次,共治療4星期。

2.2.2 康復(fù)訓(xùn)練

操作方法及療程同治療組康復(fù)訓(xùn)練。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 改良Ashworth量表

采用改良Ashworth 量表[3]評定踝部痙攣程度,采用下列統(tǒng)一的評定表格。詳見表2。

表2 改良Ashworth量表(modified ashworth scale,MAS)

3.1.2 關(guān)節(jié)活動度測定

采用量角器測定足外翻的最大關(guān)節(jié)活動度。足外翻關(guān)節(jié)活動度評定采用關(guān)節(jié)量角器測定,患者取坐位,膝關(guān)節(jié)屈曲,踝關(guān)節(jié)保持中立位,量角器固定臂與小腿縱軸一致,移動臂和移動的足底面(足的橫軸)一致,軸心位于兩軸(固定臂與移動臂)的交點,測量足外翻(足的外緣向上方的運動)的角度。詳見圖1。

圖1 關(guān)節(jié)活動度測量示意圖

3.1.3 表面肌電評定

采用表面肌電圖RMS值評估肌肉的生物電活動。表面肌電圖評定采用FlexComp Infiniti表面肌電圖分析儀(加拿大THOUGHT TECHNOLOGY公司)。患者取仰臥位,下肢膝關(guān)節(jié)屈曲 60°,踝關(guān)節(jié)保持中立位,去除下肢小腿外側(cè)皮膚表面體毛,并用75%乙醇去除皮脂。將記錄電極置于腓骨長肌縱軸中點上下各1 cm肌腹表面,參考電極置于記錄電極脛側(cè),與記錄電極中心的距離1 cm,記錄測試位置。測試前予患者3～5 min的訓(xùn)練,以熟悉整個測試過程。測試時先健側(cè),后患側(cè),囑患者用最大力做踝關(guān)節(jié)外翻動作,記錄腓骨長肌的均方根值(RMS),每側(cè)肢體測3次,取3次的均值進(jìn)行分析。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗;臨床等級資料比較采用獨立樣本非參數(shù)檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后Ashworth量表分級比較

由表 3可見,兩組治療前 Ashworth量表分級經(jīng)Ridit檢驗,P＞0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組治療后Ashworth量表分級與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后Ashworth量表分級與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后Ashworth量表分級比較 (n)

3.3.2 兩組治療前后足外翻關(guān)節(jié)活動度比較

由表4可見,兩組治療前足外翻關(guān)節(jié)活動度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后足外翻關(guān)節(jié)活動度與同組治療前相比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后足外翻關(guān)節(jié)活動度與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后足外翻關(guān)節(jié)活動度比較 (±s,°)

表4 兩組治療前后足外翻關(guān)節(jié)活動度比較 (±s,°)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后治療組 35 6.31±1.42 18.92±1.981)2)對照組 35 5.87±1.96 13.19±1.181)

3.3.3 兩組治療前后表面肌電RMS值比較

由表5可見,兩組患者治療前表面肌電RMS值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后表面肌電 RMS值與同組治療前相比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后表面肌電RMS值與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 兩組治療前后表面肌電RMS值比較 (±s, mVs)

表5 兩組治療前后表面肌電RMS值比較 (±s, mVs)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后治療組 35 4.19±1.86 20.81±6.331)2)對照組 35 3.55±1.41 18.11±5.541)

4 討論

腦卒中為臨床常見疾病,因起病急驟,證見多端、變化迅速,與風(fēng)善行數(shù)變的特征相似,故以中風(fēng)名之。本病是以卒然昏仆、不省人事,伴口眼喎斜,半身不遂,語言不利,或不經(jīng)昏仆而僅以喎僻不遂為主癥的一種疾病。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,腦卒中患者的搶救成功率大大提高,所以提高腦卒中患者的生存質(zhì)量、降低致殘率、盡早讓患者回歸社會成為目前治療的重點和難點。中風(fēng)恢復(fù)期的常見并發(fā)癥,如足內(nèi)翻、肌痙攣、抑郁癥等都是目前中西醫(yī)藥物難以或無法解決的難題。在我國,約有 70%以上的患者遺留不同程度的功能障礙,其中約 40%為重度障礙,有些患者雖然恢復(fù)了自立能力,卻呈典型的偏癱步態(tài),而偏癱步態(tài)中的足內(nèi)翻與腦卒中患者患側(cè)脛前肌的痙攣密切相關(guān)。從解剖上看,踝關(guān)節(jié)、距跟關(guān)節(jié)和距跟舟關(guān)節(jié)組成足關(guān)節(jié)。距跟關(guān)節(jié)和距跟舟關(guān)節(jié)以跟骨后面中點至距骨頸中點的連線為軸進(jìn)行轉(zhuǎn)動,叫做足的內(nèi)翻和外翻。從距跟關(guān)節(jié)和距跟舟關(guān)節(jié)運動軸內(nèi)側(cè)通過的肌肉具有內(nèi)翻的功能,如脛骨前、后肌及拇長屈、伸肌,由趾長屈肌協(xié)助。腦卒中急性期后,隨著肌力逐漸恢復(fù),下肢優(yōu)勢側(cè)以伸肌肌群為主的肌張力也逐漸亢進(jìn),而控制足內(nèi)翻的肌肉特別是脛前肌出現(xiàn)亢進(jìn)痙攣,而控制足外翻的肌肉則肌力恢復(fù)相對遲緩,踝關(guān)節(jié)失衡,形成足內(nèi)翻。現(xiàn)代神經(jīng)生理學(xué)認(rèn)為,針刺偏癱側(cè)拮抗肌腧穴,通過傳入神經(jīng)傳至脊髓,啟動牽引反射興奮收縮拮抗肌,同時減少痙攣肌收縮,降低亢進(jìn)的肌張力,緩解肌痙攣。

肌肉的運動點是神經(jīng)末梢集中的部位,也是興奮性最高的部位,一般在神經(jīng)入肌點和肌腹中部密度最大[4]。針刺運動點刺激了皮內(nèi)的觸痛覺感受器,產(chǎn)生神經(jīng)沖動傳入大腦皮質(zhì)中央后回,經(jīng)神經(jīng)中樞整合后由運動傳導(dǎo)通路傳出,支配相應(yīng)的肌肉收縮,從而抑制痙攣[5-9]。拮抗肌運動點針刺是根據(jù)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的研究成果與針灸相結(jié)合而總結(jié)出來的,故而本研究將拮抗肌運動點針刺應(yīng)用于臨床,治療中風(fēng)患者以期達(dá)到降低痙攣,恢復(fù)日常生活自理能力。足內(nèi)翻是腦卒中后常見并發(fā)癥,然而在疾病早期往往被忽視,直至恢復(fù)期出現(xiàn)痙攣步態(tài),影響下肢功能恢復(fù)時才被開始重視治療,因而嚴(yán)重影響患者功能的恢復(fù)。

本研究通過早期電針陽陵泉、懸鐘治療中風(fēng)后足內(nèi)翻,陽陵泉、懸鐘屬足少陽膽經(jīng),為刺激腓骨長肌與腓骨短肌最強(qiáng)點,深側(cè)為腓淺神經(jīng),電針此穴位可針對性地刺激足外翻肌肉群,促進(jìn)興奮進(jìn)而拮抗脛前肌痙攣狀態(tài),使踝關(guān)節(jié)保持平衡[10-13]。本研究在針灸治療的基礎(chǔ)上配合現(xiàn)代康復(fù)療法,Bobath療法為現(xiàn)代康復(fù)常用的促通技術(shù),可抑制痙攣,將兩者相結(jié)合更好地促進(jìn)痙攣的緩解,有效地改善下肢平衡功能,加強(qiáng)患者控制力、穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)等能力的恢復(fù)。

本研究在評價中風(fēng)療效時除了采用了標(biāo)準(zhǔn)的定性療效評定指標(biāo)——Ashworth量表,還應(yīng)用了定量評定指標(biāo)——關(guān)節(jié)活動度測量和表面肌電測試進(jìn)行評定。表面肌電檢測應(yīng)用方便,易于操作且無創(chuàng),已成為近年來肌肉評價的熱點,表面肌電信號在一定程度上反映運動單位募集和同步化等中樞控制因素,以及肌肉興奮傳導(dǎo)速度等外周因素的共同作用,且與腦卒中狀態(tài)下機(jī)體上位神經(jīng)控制功能障礙密切相關(guān)[14-17],可用來分析主動肌和拮抗肌的肌電活動,對臨床肌肉力量、肌張力評估和痙攣的治療提供量化的指標(biāo)[18]。RMS是一段時間內(nèi)瞬間肌電圖平方平均的平方根,是放電的有效值,取決于肌肉負(fù)荷性因素和肌肉本身的生理生化過程之間的內(nèi)在聯(lián)系,其主要反映肌肉活動時運動單位激活的數(shù)量、參與活動的運動單位的類型及同步化程度,與不同肌肉負(fù)荷強(qiáng)度條件下的中樞控制功能有關(guān)[19-21]。此評價方法的應(yīng)用,使中風(fēng)的療效評價更加系統(tǒng)化,避免了評價時的主觀因素造成的誤差,使研究成果更加客觀與理性。

本研究結(jié)果顯示,電針刺激拮抗肌運動點配合康復(fù)療法治療1個療程后,多數(shù)患者痙攣程度、踝關(guān)節(jié)活動度及表面積電值均有不同程度改善,且治療組療效優(yōu)于對照組,進(jìn)而推測該療法可廣泛應(yīng)用于腦卒中后其他各關(guān)節(jié)痙攣性功能障礙,有待進(jìn)一步臨床研究證實。

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Clinical Study on Electroacupuncture at Motor Points of Antagonistic Muscles plus Rehabilitation for Post-stroke Strephenopodia

ZHANG Yan-min1, LIU Li-an2, SHI Ning3, WANG Chun-hong3. 1.Qingdao University,Qingdao 266021,China; 2.Qingdao Haici Medical Group,Qingdao 266033,China; 3.Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250014, China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of electroacupuncture at the motor points of antagonistic muscles plus rehabilitation training in treating post-stroke strephenopodia.MethodSeventy patients with post-stroke strephenopodia were randomized into a treatment group and a control group, 35 in each group. The two groups both received conventional medication and Bobath rehabilitation; while the treatment group was additionally given electroacupuncture at the motor points of antagonistic muscles, and the control group was given regular acupuncture. The modified Ashworth scale (MAS), the maximum eversion range of ankle joint, and the surface electromyography (the root-mean-square, RMS) were observed before and after intervention.ResultThe MAS scores were changed significantly after intervention in both groups (P＜0.05). After intervention, there was a significant difference in comparing the MAS score between the two groups (P＜0.05). In the two groups, the maximum eversion range of ankle joint and RMS were significantly changed after the intervention (P＜0.05). After intervention, there were significant differences in comparing the eversion range and RMS between the two groups (P＜0.05).ConclusionElectroacupuncture at the motor points of antagonistic muscles plus rehabilitation training is an effective approach in treating post-stroke strephenopodia, and it can improve the spasm and motion of ankle joint, and promote the walk ability.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Strephenopodia; Post-stroke syndrome; Modified Ashworth scale; Rehabilitation; Antagonistic muscles

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.03.0197

1005-0957(2015)03-0197-04

2014-09-23

張燕敏(1988 - ),女,2012級碩士生

劉立安(1959 - ),男,教授,主任醫(yī)師,研究方向為針灸治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病,E-mail:qdliulian@126.com