鄭海萍 劉世海 葉麗妮

喉罩于1983年開始應(yīng)用于臨床麻醉。近年來我國(guó)已開始用于小兒麻醉，喉罩用于小兒燒傷整形手術(shù)麻醉具有一定的優(yōu)越性、安全高[1]。但喉罩還是可能引起咽痛或不適，復(fù)方利多卡因乳膏已有報(bào)道用于氣管插管的潤(rùn)滑及術(shù)后咽喉痛的預(yù)防。本研究觀察復(fù)方利多卡因乳膏涂抹喉罩用于小兒燒傷患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)順德區(qū)樂從醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患兒監(jiān)護(hù)人簽署麻醉知情同意書后，于2010年3月～2013年9月選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)、無頭面部燒傷，擬擇期全麻下燒傷手術(shù)患兒60例，其中男34例，女26例，年齡（7.4±2.4）歲，隨機(jī)均分成石蠟油涂抹喉罩組(S組)和復(fù)方利多卡因乳膏涂抹喉罩組(L組)（n=30）。對(duì)利多卡因或乳劑過敏、有高鐵血紅蛋白癥、手術(shù)時(shí)間＞3 h、術(shù)前存呼吸道損傷或感染、困難氣道、發(fā)育不良或肥胖癥者，均剔出本研究。

1.2 麻醉方法 S組：喉罩前端及背面尖端均勻涂抹石蠟油。L組：喉罩前端及背面尖端均勻涂抹復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司，批號(hào)：1308111）?；純郝樽砬敖辰?～8 h，開放靜脈通路，予5% GNS 250 mL靜滴。靜脈注射阿托品0.01 mg/kg后平車推入手術(shù)室，面罩吸氧2～3 L/min，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、呼吸(RR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1140702）0.1～0.3 μg/kg、異丙酚（阿斯利康公司，意大利，批號(hào)：GY 778）1.5～2.0 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨（恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，江蘇，批號(hào)，20110307）0.15 mg/kg，麻醉藥起效后插入合適喉罩（2號(hào)或2.5號(hào)），采用標(biāo)準(zhǔn)喉罩注氣量：2號(hào)為10 mL，2.5號(hào)為14 mL。確定喉罩位置合適后，接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率14～18次/min。泵注異丙酚及瑞芬太尼維持麻醉，視需要間斷追加順阿曲庫(kù)銨。手術(shù)結(jié)束停麻醉藥。手術(shù)結(jié)束前30 min予舒芬太尼0.15 μg/kg靜脈推注后接靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。2組患兒靜脈鎮(zhèn)痛泵均為舒芬太尼0.4 μg/kg復(fù)合托烷司瓊0.1 mg/kg，加生理鹽水總量至100 mL。鎮(zhèn)痛泵背景劑量為2 mL/h，首次負(fù)荷劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間30 min，維持48 h。待患兒意識(shí)恢復(fù)、呼吸恢復(fù)正常、肌力恢復(fù)時(shí)拔除喉罩。

1.3 觀察指標(biāo) 于喉罩置入前(T1)、置入后2 min(T2)、拔除即刻(T3)各時(shí)點(diǎn)分別記錄 HR、MAP、SpO2、PETCO2各參數(shù)值，記錄術(shù)中發(fā)生嗆咳及拔喉罩時(shí)躁動(dòng)的患者例數(shù)。于術(shù)后24～36 h隨訪所有患者，記錄是否有咽喉痛及性質(zhì)，是否接受治療(如霧化吸入治療)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示；2組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 在年齡、性別比、體質(zhì)量及燒傷面積方面比較，2組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較(±s，n=30)

表1 2組患者一般資料比較(±s，n=30)

組別 年齡（歲） 性別比（男/女） 體質(zhì)量（kg） 燒傷面積（%）S 組 7.5±2.2 16/14 22.3±5.0 15.4±3.2 L 組 7.4±2.3 18/12 21.9±5.2 16.3±3.0

2.2 2組患者各時(shí)點(diǎn)血壓、心率、SPO2及PETCO2比較 與T1時(shí)點(diǎn)比較，S組患者T3時(shí)點(diǎn)的血壓及心率顯著增加（P＜0.05）；與S組比較，L組患者T3時(shí)點(diǎn)的血壓及心率顯著下降（P＜0.05）。2組患者各時(shí)點(diǎn)SPO2及PETCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 2組患者術(shù)中嗆咳、躁動(dòng)及術(shù)后咽痛或異物感的發(fā)生率比較 與S組比較，L組患者術(shù)中嗆咳、躁動(dòng)及術(shù)后咽痛或異物感的發(fā)生率顯著降低（P＜0.05）。見表3。

3 討論

燒傷和整形手術(shù)患兒經(jīng)常需要接受多次較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，因小兒上呼吸道的解剖特點(diǎn)，以下因素會(huì)導(dǎo)致呼吸道黏膜及聲門、喉部軟組織損傷等并發(fā)癥：多次氣管插管和拔管；麻醉中氣管導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)等。為避免此類情況發(fā)生，臨床上傾向于喉罩通氣。

喉罩是一種介于面罩和氣管導(dǎo)管之間的新型通氣工具，具有許多優(yōu)點(diǎn)：使用簡(jiǎn)便，可迅速建立人工氣道；放置成功率高，通氣可靠[2]；對(duì)咽喉及氣管黏膜損傷輕；對(duì)呼吸道刺激小，心血管反應(yīng)弱。所以喉罩的應(yīng)用越來越廣[3]。但是喉罩插管也存在一些并發(fā)癥，如術(shù)后的咽痛不適。文獻(xiàn)報(bào)道使用喉罩患者的咽喉疼痛發(fā)生率大約為0%～12%。對(duì)于小兒來說，此類并發(fā)癥也是力求最少為佳。對(duì)于麻醉醫(yī)師而言，小兒麻醉應(yīng)盡量減少對(duì)其心理、生理、行為的影響，力求誘導(dǎo)和蘇醒迅速，術(shù)中、術(shù)后沒有麻醉相關(guān)并發(fā)癥。臨床上多用石蠟油或水溶性潤(rùn)滑劑來減輕喉罩或氣管插管的并發(fā)癥，也有用利多卡因表面麻醉來減輕術(shù)后氣管導(dǎo)管或?qū)蚬芩略陝?dòng)[4-5]，但前者無麻醉鎮(zhèn)痛作用，后者存在作用時(shí)間短的缺點(diǎn)。因此本研究應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏試圖解決此問題。

表2 2組患者各時(shí)點(diǎn)血壓、心率、SPO2及PETCO2的變化（±s）

表2 2組患者各時(shí)點(diǎn)血壓、心率、SPO2及PETCO2的變化（±s）

注：與 T1比較，aP＜0.05；與 S 組比較，bP＜0.05

組別例數(shù)時(shí)點(diǎn)血壓HR（次/min）SPO2（%）PETCO2（mmHg）SBP（mmHg） DBP（mmHg）S組 30 T1 92.5±10.2 54.4±6.7 70.2±8.5 99.7±0.3 35.3±0.5 T2 93.3±10.4 56.3±7.5 72.3±8.7 99.5±0.2 36.5±0.4 T3 102.4±9.5a 63.3±6.4a 83.1±9.2a 99.4±0.3 36.0±0.3 T1 91.3±11.2 56.2±6.5 68.4±7.2 99.7±0.4 35.7±0.4 T2 92.5±10.3 57.4±6.3 71.6±8.2 99.5±0.3 37.0±0.3 T3 93.4±9.7b 56.3±7.0b 68.3±9.1b 99.4±0.2 36.2±0.3 L組 30

表3 2組患者術(shù)中嗆咳、躁動(dòng)及術(shù)后咽痛或異物感的發(fā)生率[n（%）]

復(fù)方利多卡因乳膏（1 g）的配方為含利多卡因25 mg、丙胺卡因25 mg。兩藥均為酰胺類局部麻醉藥物，其中利多卡因的特點(diǎn)是起效快、彌散廣、穿透力強(qiáng)、無明顯擴(kuò)張血管作用。而丙胺卡因的結(jié)構(gòu)與利多卡因很相似，由于易于分解，故毒性較低。其起效時(shí)間比利多卡因慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。兩藥復(fù)合應(yīng)用可加強(qiáng)麻醉效應(yīng)，彌補(bǔ)不足，具有起效快、持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。臨床有較多研究觀察復(fù)方利多卡因乳膏用于氣管插管、靜脈穿刺及疼痛治療，其結(jié)果顯示該藥可以降低氣道的并發(fā)癥，減少應(yīng)激反應(yīng)及疼痛不適[6-9]。

本研究結(jié)果顯示，2組患兒行喉罩插管，插管前后SBP、DBP、HR變化不明顯，但拔除喉罩時(shí)，應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏涂抹喉罩的患兒血壓及心率較平穩(wěn)，石蠟油組患兒血壓及心率則升高。與石蠟油組比較，復(fù)方利多卡因乳膏組患者術(shù)中嗆咳、躁動(dòng)及術(shù)后咽痛或異物感的發(fā)生率明顯降低。

復(fù)方利多卡因乳膏涂抹喉罩不僅有潤(rùn)滑作用，還可以減輕氣道的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中嗆咳、躁動(dòng)及術(shù)后咽痛等不良反應(yīng)少，而且臨床應(yīng)用方便，藥物經(jīng)濟(jì)易得，其臨床效果好于單純應(yīng)用石蠟油?？赡茉蛉缦拢海?）利多卡因及丙胺卡因在咽喉的表面麻醉作用，局麻藥經(jīng)喉、氣管黏膜的吸收后穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜，抑制神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，減少傷害刺激的產(chǎn)生和傳人，從而抑制交感腎上腺髓質(zhì)的反應(yīng)；（2）復(fù)方利多卡因乳膏具有潤(rùn)滑作用減少喉罩與口咽部的摩擦；（3）復(fù)方利多卡因乳膏的作用時(shí)間較長(zhǎng)，可以作用到燒傷患兒術(shù)畢拔除喉罩之時(shí)。

綜上所述，復(fù)方利多卡因乳膏涂抹喉罩用于小兒燒傷患者，安全有效，可以抑制喉罩操作引起的應(yīng)激反應(yīng)，不良反應(yīng)少，值得臨床使用。

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