李茂巍 張必利 鄭 興 趙仙先 陳 峰

·臨床研究·

高齡冠心病患者PCI后院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素分析

李茂巍 張必利 鄭 興 趙仙先 陳 峰

目的：探討高齡冠心病患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后發(fā)生院內(nèi)死亡事件的危險(xiǎn)因素。 方法：連續(xù)入選我院2005年1月至2010年12月確診為冠心病并接受PCI的高齡患者(年齡≥75歲)共1 007例，回顧性分析病歷資料，通過(guò)單因素及多因素Logistic回歸分析確定患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并通過(guò)該多因素Logistic回歸模型的受試者工作特征(ROC)曲線下面積和Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，判斷其對(duì)PCI后發(fā)生院內(nèi)死亡事件的預(yù)測(cè)能力。 結(jié)果：所有高齡冠心病患者中共33例發(fā)生院內(nèi)死亡，死亡率為3.3%。PCI后患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括急診PCI(OR=8.59)、腎功能不全(OR=4.53)、急性心肌梗死(OR=6.83)、左室射血分?jǐn)?shù)<50%(OR=3.53)，左主干病變(OR=6.12)、C型病變(OR=5.90)、置入支架數(shù)≥3(OR=4.64)，ROC曲線下面積為0.96，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P=0.48。 結(jié)論：急診PCI治療、腎功能不全、急性心肌梗死、左室射血分?jǐn)?shù)<50%、左主干病變、C型病變、置入支架數(shù)≥3是高齡冠心病患者PCI后發(fā)生院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該回歸模型對(duì)PCI后院內(nèi)死亡事件的發(fā)生有較高的預(yù)測(cè)能力。

高齡患者；冠心??；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；院內(nèi)死亡；危險(xiǎn)因素

隨著技術(shù)及設(shè)備的不斷完善，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的適用人群范圍不斷拓展，越來(lái)越多的高齡患者從中獲益[1]。然而，高齡冠心病患者各組織器官存在不同程度的生理性退化，大部分患者往往合并其他多種疾病，PCI術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生率明顯升高[2-3]。因此，明確高齡冠心病患者PCI后院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，對(duì)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全程、全面評(píng)估，主動(dòng)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管理具有重要意義。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入選我院2005年1月至2010年12月確診為冠心病并接受PCI的高齡患者(年齡≥75歲)共1 007例。PCI定義為導(dǎo)絲通過(guò)病變的介入手術(shù)操作，包括支架置入術(shù)及球囊成形術(shù)。入選對(duì)象均經(jīng)股動(dòng)脈途徑PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整、入院時(shí)已發(fā)生心源性休克、合并嚴(yán)重感染、甲狀腺相關(guān)疾病、嚴(yán)重肝功能不全、惡性腫瘤的患者。

1.2 資料收集

通過(guò)文獻(xiàn)回顧和我院心血管病專(zhuān)家調(diào)研，初步設(shè)定PCI后院內(nèi)死亡的臨床相關(guān)變量，包括年齡、性別、住院天數(shù)、有無(wú)周?chē)芗膊?、腦血管疾病、腎功能不全、紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)、入院診斷、是否行急診PCI、入院左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、既往高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病(COPD)史、吸煙史、冠心病史、心肌梗死病史、PCI史、冠狀動(dòng)脈搭橋治療(CABG)史、冠狀動(dòng)脈血管病變支數(shù)(冠狀動(dòng)脈或其主要分支狹窄≥70%)、冠狀動(dòng)脈血管病變分型、左主干病變(狹窄≥50%)、術(shù)中使用支架個(gè)數(shù)、術(shù)中并發(fā)癥等。收集入選患者的上述相關(guān)資料。

1.3 相關(guān)定義

終點(diǎn)事件定義為住院期間各種原因?qū)е碌乃劳?。腎功能不全定義為既往診斷為慢性腎臟病3～5期或入院時(shí)血肌酐水平>2.0 mg/dl。根據(jù)1998年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)制定的標(biāo)準(zhǔn)將冠狀動(dòng)脈血管病變分為A型、B型及C型，其中B型又分B1及B2型。周?chē)芗膊《x為有明確的周?chē)鷦?dòng)脈狹窄，包括頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈。急診PCI定義為急性心肌梗死發(fā)病24 h內(nèi)行直接PCI、溶栓失敗行補(bǔ)救PCI和患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定甚至心源性休克時(shí)的緊急P(pán)CI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者臨床基線資料

入選患者平均年齡為(78.8±3.3)歲， 61.5%為男性，平均住院 (11.9±7.8) d，平均置入支架(1.9±0.9)枚。65.2%的患者主要診斷為不穩(wěn)定型心絞痛，26.1% 主要診斷為急性心肌梗死，穩(wěn)定型心絞痛患者僅占8.7%。患者多伴其他合并癥，冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，多支血管病變及C型復(fù)雜病變高發(fā)。院內(nèi)死亡患者共33例，死亡率為3.3%。

2.2 單因素Logistic回歸分析

年齡、既往冠心病史、糖尿病史、高脂血癥、腎功能不全、腦血管疾病史、周?chē)芗膊∈?、急性心肌梗死、急診PCI、NYHA心功能≥Ⅲ級(jí)、LVEF<50%、多支血管病變、左主干病變、C型病變、置入支架數(shù)≥3及術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥是發(fā)生院內(nèi)死亡事件的潛在危險(xiǎn)因素(P<0.10)，除年齡(P=0.068)、高脂血癥(P=0.087)、周?chē)芗膊?P=0.057)外，其余入選變量P值均<0.05(見(jiàn)表1)。

表1 PCI后院內(nèi)死亡事件的單因素Logistic回歸分析

2.3 多因素逐步Logistic回歸分析及效果判斷

將單因素Logistic回歸分析篩選出的潛在危險(xiǎn)因素作為候選協(xié)變量，以院內(nèi)死亡事件作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示，急診PCI、腎功能不全、急性心肌梗死、LVEF<50%、左主干病變、C型病變、置入支架數(shù)≥3是PCI后高齡冠心病患者發(fā)生院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 ROC曲線下面積為0.96，提示該模型對(duì)PCI后院內(nèi)死亡事件的發(fā)生有較高的辨識(shí)度，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P=0.48，提示該模型對(duì)終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)與實(shí)際觀察結(jié)果具有較高的一致性(見(jiàn)表2)。

表2 PCI后院內(nèi)死亡事件的多因素逐步Logistic回歸分析

3 討論

當(dāng)前歐美等國(guó)接受PCI的患者中有25%為75歲以上的高齡患者，12%的患者超過(guò)80歲[4-5]，我國(guó)接受PCI的高齡冠心病患者數(shù)量也在不斷增長(zhǎng)。多項(xiàng)研究顯示，高齡冠心病患者PCI后院內(nèi)死亡事件發(fā)生率較高，高齡是PCI后患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-9]。近年針對(duì)PCI后院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素的研究主要針對(duì)歐美非高齡患者，對(duì)高齡冠心病患者院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素的研究較少，尚無(wú)針對(duì)高齡冠心病患者進(jìn)行PCI風(fēng)險(xiǎn)管控的有效措施[10]。

研究發(fā)現(xiàn)，高齡、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、LVEF、急性心肌梗死、糖尿病、周?chē)芗膊?、心力衰竭、惡性室性心律失常、COPD、腎功能不全、多支血管病變、左主干病變、急診PCI、休克等是冠心病患者PCI后院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素[6,8-9,11]。本研究發(fā)現(xiàn)，急診PCI、腎功能不全、急性心肌梗死、LVEF<50%、左主干病變、C型病變、置入支架數(shù)≥3是高齡冠心病患者PCI后院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，與上述研究涉及危險(xiǎn)因素有交集。然而，本研究多因素Logistic回歸分析中高齡、心功能、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、糖尿病、COPD、心律失常、周?chē)芗膊〉炔](méi)有作為PCI后院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素被篩選出。我們認(rèn)為這與回顧性研究的局限性有關(guān)，心律失常、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)等臨床資料無(wú)法全面收集；其次，既往研究主要針對(duì)歐美非高齡人群，而本研究針對(duì)我國(guó)高齡患者，入選對(duì)象不同可能導(dǎo)致研究結(jié)果有差異；同時(shí)，本研究排除了心源性休克患者，入選患者相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低，可能導(dǎo)致研究結(jié)果有偏倚[12]。

Appleby等[9]研究發(fā)現(xiàn)，高齡冠心病患者PCI后院內(nèi)死亡事件發(fā)生率較高，行急診PCI時(shí)死亡率更高。本研究顯示，在各獨(dú)立危險(xiǎn)因素中，急診PCI對(duì)高齡患者院內(nèi)死亡的影響最為顯著。其原因可能是接受急診PCI的患者病情往往較危重，臨床醫(yī)生缺乏足夠時(shí)間進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估及采取相應(yīng)預(yù)防措施，因此院內(nèi)死亡事件的發(fā)生率更高。

本研究是回顧性研究，而非隨機(jī)性、前瞻性研究，也并未對(duì)出院后情況進(jìn)行隨訪。因此，我們將進(jìn)一步開(kāi)展對(duì)高齡冠心病患者PCI的前瞻性研究，并通過(guò)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、增加樣本數(shù)量，進(jìn)一步評(píng)價(jià)高齡患者PCI的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

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(收稿：2014-10-22 修回：2014-12-01)

(本文編輯：梁英超)

Risk factors of in-hospital mortality in elderly patients undergoing percutaneous coronary intervention

LIMaowei，ZHANGBili，ZHENGXing，ZHAOXianxian，CHENFeng.

DepartmentofCardiovasology，ChanghaiHospital，SecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200433,China

Objective:To investigate the risk factors of in-hospital mortality in elderly patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) . Methods:A cohort of 1 007 consecutive elderly patients over 75 years old with coronary heart disease who underwent PCI from January 2005 to December 2010 was recruited in this study. Clinical data were retrospectively analyzed. Univariate and multivariate logistic regression analyses were performed to determine the risk factors of in-hospital mortality. The area under the receiver operating characteristic (ROC) curve and the Hosmer-Lemeshow goodness of fit statistic were calculated to assess the performance and calibration of the model. Results:In 1 007 cases of elderly patients with coronary heart disease, 33 patients were dead, and the in-hospital mortality rate was 3.3%. Univariate and multivariate logistic regression analyses indicated that urgent PCI (OR=8.59), renal insufficiency (OR=4.53), acute myocardial infarction (OR=6.83), left ventriculer ejection fraction<50% (OR=3.53), left main coronary artery disease (OR=6.12), type C lesion (OR=5.90) and stents implanted≥3 (OR=4.64) were independent risk factors of in-hospital mortality. The area under ROC curve was 0.96 andP-value of Hosmer-Lemeshow goodness of fit test was 0.48. Conclusion:Urgent PCI, renal insufficiency, acute myocardial infarction, ejection fraction <50%, left main coronary artery disease, type C lesion and stents implanted ≥3 are independent risk factors of in-hospital mortality in elderly patients undergoing PCI and the model has excellent discrimination and calibration.

Elderly patients；Coronary heart disease；Percutaneous coronary intervention；Hospital mortality；Risk factors

上海市科委科技支撐項(xiàng)目(13411950302)

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院心血管內(nèi)科

鄭 興，Email：zhengxing57530@163.com

10.3969/j.issn.1673-6583.2015.01.017