樂有為，馮建華，鄺世航，李廣為

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效及并發(fā)癥分析

樂有為，馮建華，鄺世航，李廣為

廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院泌尿外科，深圳 518116

目的分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)（mPCNL）聯(lián)合鈥激光碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效及并發(fā)癥。方法 將320例復(fù)雜性腎結(jié)石患者隨機(jī)分為A組和B組，各160例，分別采用mPCNL聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)、開放性腎切開取石術(shù)進(jìn)行治療，比較分析兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、結(jié)石清除率、術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥情況。結(jié)果 與B組比較，A組的手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間及住院時間明顯縮短，術(shù)中出血量減少（P＜0.05）；A組結(jié)石的清除率為92.5％，顯著高于B組80.6％（P＜0.05）；A組患者術(shù)后的Ⅱ、Ⅲ級疼痛程度占20.6％，顯著低于B組38.1％（P＜0.05）；A組出血、切口感染、尿瘺及腎絞痛的發(fā)生率顯著均低于B組（P＜0.05）。結(jié)論 MPCNL鈥激光碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石，可有效縮短手術(shù)時間，減輕術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥，提高結(jié)石清除率。

復(fù)雜性腎結(jié)石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；鈥激光；開放性腎切開取石術(shù)；并發(fā)癥

復(fù)雜性腎結(jié)石是指多發(fā)性、鹿角形腎結(jié)石，多伴有腎盞擴(kuò)張、腎盞頸狹窄或并發(fā)腎盞解剖異常的一類結(jié)石，其臨床治療一直是泌尿外科的難點問題[1]。目前，復(fù)雜性腎結(jié)石多采用開放性手術(shù)或體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）進(jìn)行治療，但對腎臟損傷大、ESWL碎石殘留率高及易引起石街形成多等諸多弊端[2]。近年來，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）發(fā)展為腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)中的一個重要手段，但其術(shù)后并發(fā)癥仍有5％～14％[3，4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mPCNL）以其無切口、療效佳及恢復(fù)快等優(yōu)勢，成為復(fù)雜性腎結(jié)石安全有效的治療方法。本研究采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎聯(lián)合鈥激光碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石320例，并開放性腎切開取石術(shù)比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2014年12月我院泌尿外科收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者，共320例，入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均經(jīng)B超、靜脈尿路造影（IVU）或腹部平片（KUB）等檢查確診；（2）年齡＜80歲；（3）經(jīng)藥物排石或ESWL治療效果不佳；（4）排除合并腎功能不全、膿腎及嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染患者。其中男181例，女139例；年齡25～75（45.6±4.9）歲；左側(cè)174例，右側(cè)167例，雙側(cè)21例；結(jié)石大小0.8mm×0.6mm～4.5mm×3.3mm（11.6±2.7）mm。結(jié)石類型：鹿角形186例，多發(fā)性174例，孤立性40例。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（mPCNL聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)）、B組（開放性腎切開取石術(shù)），各160例。2組患者在性別、年齡、結(jié)石大小及類型等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，入選患者均獲知情同意。

1.2 方法

1.2.1 mPCNL聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)

采用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，取截石位，使用F6樹脂導(dǎo)管經(jīng)術(shù)側(cè)輸尿管逆行插入腎盂或輸尿管上段。置管并固定后更換為俯臥位，利用小枕置于腹部。在B超引導(dǎo)下，于第11～12肋間交界處，選擇與肩鉀線至腋后線區(qū)域作為穿刺點。采用腎穿刺針經(jīng)腎實質(zhì)刺入集合系統(tǒng)后取出針芯，若見尿液流出說明穿刺成功。將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)針鞘將通過收集系統(tǒng)置入，利用筋膜擴(kuò)張管將通道擴(kuò)張至16-18F，直至能夠置入Peel-away鞘并作為工作通道。在電視監(jiān)視下，利用鈥激光光纖碎石，盡量靠近工作通道，將結(jié)石沖出體外，較大結(jié)石用結(jié)石鉗取出，術(shù)后留置F6雙J管及腎造瘺管并取出腎鏡。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，2周復(fù)查KUB平片了解結(jié)石殘留情況。

1.2.2 開放性腎切開取石術(shù)

采用傳統(tǒng)的開放性腎切開取石術(shù)，全麻后取健側(cè)臥位，在腎盂、腎皮質(zhì)部位各取一切口，經(jīng)腎盂切口用手捫及結(jié)石部位后，將腎盞內(nèi)結(jié)石緩慢向外推出；同時在腎盂內(nèi)手指的協(xié)同操作下，利用取石鉗夾住結(jié)石，經(jīng)腎皮質(zhì)切口緩慢向適當(dāng)?shù)姆较蚺矂硬⒗觥＝Y(jié)石取凈后，用生理鹽水充分沖洗腎盂，間斷縫合腎實質(zhì)，腎盂至膀胱處置入雙J管，間斷縫合腎盂并常規(guī)留置雙腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、住院時間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，2周結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。參照WHO疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)，將術(shù)后疼痛分為4級，0級：腎臟與輸尿管區(qū)域未見不適；Ⅰ級：腎臟與輸尿管區(qū)域感覺到間斷疼痛，但未對日常生活造成影響；Ⅱ級：腎臟與輸尿管區(qū)域感覺明顯絞痛，且難以忍受；Ⅲ級：疼痛劇烈，難以忍受，無法正常生活、睡眠，需服用鎮(zhèn)痛藥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)由Excel2003進(jìn)行錄入，并采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量比較采用成組t檢驗，計數(shù)比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

A組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例。與B組比較，A組的手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間及住院時間明顯縮短，術(shù)中出血量減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組結(jié)石清除率比較

術(shù)后2周復(fù)查，A組結(jié)石的清除率為92.5％ （148/160），顯著高于B組80.6％（129/160），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.70，P＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)后疼痛程度比較

A組患者術(shù)后的Ⅱ、Ⅲ級疼痛程度占20.6％，顯著低于B組38.1％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后近期并發(fā)癥比較

A組出血、切口感染、尿瘺及腎絞痛的發(fā)生率顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組敗血癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石因其結(jié)石成分、大小、形狀及分布等較為特殊，且常伴有泌尿系統(tǒng)感染等多種因素，其最佳治療方法尚存在爭議[5]。復(fù)雜性腎結(jié)石通常結(jié)石較大，局部停留時間較長，部分患者可能出現(xiàn)尿路堵塞而造成疼痛及腎臟積水等相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至可能進(jìn)展為尿毒癥而危及生命[6-7]。常規(guī)上往往采用開放性腎切開取石術(shù)，但術(shù)中需阻斷腎蒂血管且切開腎實質(zhì)等，對患者的創(chuàng)傷性較大，并可能對腎臟造成一定程度的損傷。此外，徐立勝等[8]研究認(rèn)為，復(fù)雜性腎結(jié)石患者因結(jié)石下方炎性息肉的形成導(dǎo)致輸尿管狹窄，使輸尿管鏡進(jìn)鏡困難而造成手術(shù)失敗，即使手術(shù)成功，反復(fù)進(jìn)鏡取石易造成尿道及輸尿管損傷。因此，尋求一種安全有效的手術(shù)治療方法實現(xiàn)復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床治愈一直是泌尿外科的熱點問題。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Tab.1 Com parison of related operative indicatorsbetween two groups（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Tab.1 Com parison of related operative indicatorsbetween two groups（±s）

組別A組B組例數(shù)160 160 t值 P手術(shù)時間（m in）57.6±22.4 92.4±25.8 4.37 ＜0.05術(shù)中出血量（m l）69.4±22.6 125.1±34.4 8.54 ＜0.05術(shù)后下床活動時間（d）3.5±1.2 5.9±1.6 3.82 ＜0.05住院時間（d）7.5±1.2 12.9±2.5 4.80 ＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較［例（％）］Tab.2 Com parison of degree of post-operative pain between two groups［n（％）］

表3 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥比較［例（％）］Tab.3 Com parison of short-term post-operative pain between two groups［n（％）］

mPCNL通過在皮膚與腎集合系統(tǒng)之間建立手術(shù)通道，利用內(nèi)窺鏡置入腎盞、腎盂及輸尿管內(nèi)，同時結(jié)合利用鈥激光對結(jié)石瞬間釋放高能量，引起熱化學(xué)反應(yīng)與局部水汽化效應(yīng)將結(jié)石碎成粉末[9]。研究認(rèn)為，mPCNL聯(lián)合鈥激光碎石過程中可同時處理腎盂輸尿管連接部狹窄、輸尿管息肉等軟組織病變，避免二次手術(shù)的痛苦[10]。本研究結(jié)果顯示，與開放性腎切開取石術(shù)相比，mPCNL聯(lián)合鈥激光治療的手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間及住院時間明顯減少，術(shù)中出血量減少，且患者術(shù)后的疼痛程度也明顯減輕（P＜0.05）。其主要原因是手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)快，同時也考慮主要與術(shù)中結(jié)石粉碎較為徹底，殘留較少，排石過程所致腎絞痛明顯緩解有關(guān)。

對于復(fù)雜性腎結(jié)石的mPCNL仍存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，mPCNL鈥激光碎石術(shù)后出血、切口感染、尿瘺及腎絞痛的發(fā)生率均較開放性腎切開取石術(shù)明顯降低（P＜0.05）。鈥激光作為一種高能量脈沖式固體激光，具有振蕩沖擊作用，回沖率低，對周圍組織熱損傷小，輸尿管黏膜充血、水腫的程度較輕。同時其具有一定術(shù)中止血的功能，有助于減少術(shù)中及術(shù)后出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥[11]。筆者研究認(rèn)為，選擇合理的穿刺點、建立理想的工作通道是mPCNL鈥激光碎石術(shù)清除結(jié)石、減少殘留的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對于無法在經(jīng)皮腎鏡下觸及的腎盞小結(jié)石，可通過鈥激光適當(dāng)劈開腎盞口，使擴(kuò)張鞘進(jìn)入腎盞內(nèi)進(jìn)行碎石，從而減少手術(shù)通道及術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，復(fù)雜性腎結(jié)石患者采用MPCNL鈥激光碎石治療，可有效縮短手術(shù)時間，減輕機(jī)體損傷與術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥，提高結(jié)石清除率。由于本研究觀察時間尚短，但其遠(yuǎn)期療效及復(fù)發(fā)情況尚待進(jìn)一步隨訪研究證實。

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Form of reference

文獻(xiàn)標(biāo)志碼

A——理論與應(yīng)用研究學(xué)術(shù)論文（包括實驗研究報告）

B——技術(shù)報告(科技類),理論學(xué)習(xí)和社會實線總結(jié)(社科類)

C——業(yè)務(wù)指導(dǎo)與技術(shù)管理性文章

D——動態(tài)性信息(通信、報道、會議活動、專訪等)

E——文件、資料(歷史資料、統(tǒng)計資料、機(jī)構(gòu)、人物、知識介紹等)

參考文獻(xiàn)類型標(biāo)志

M-專著 C-論文集 N-報紙 J-期刊 D-學(xué)位論文 R-報告 S-標(biāo)準(zhǔn) P-專利

參考文獻(xiàn)具體書寫格式

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Analysison the clinicaleffectand com p licationsofm PCNL com bined with holm ium laser on the treatmentof com p lex nephritic stone

LEYouwei，F(xiàn)ENG Jianhua，KUANG Shihang，LIGuangwei
DepartmentofUrology Surgery，Longgang CentralHospitalofShenzhen，Shenzhen 518116，China

Objective To explore the clinical effectand complications ofm inimally percutaneous nephrolithotomy （m PCNL） with holm ium laser on the treatment of complex nephritic stone.M ethods 320 patients with complex nephritic stone were treated by mPCNL with holm ium laser（Group A，n=160）and open renal lithotomy（Group B，n= 160）.The operation related indicators，stone clearance rate，degree of postoperative pain and complications between two groups were comparatively analyzed.Results Compared with Group B，Group A，the operation time，postoperative walking about and hospital stay in Group A were significantly shortened，the intraoperative blood losswas also reduced （P＜0.05）.The stone clearance rate in Group A were 92.5％and 80.6％in Group B（P＜0.05）.The proportion ofⅡ，Ⅲpain was 20.6％in Group A，which was significantly lower than 38.1％in Group B（P＜0.05）.The incidence of bleeding，incision infection，urinary fistula and renal colic in Group A were significantly lower than those in Group B（P＜0.05）.Conclusion mPCNL with holm ium laser for the treatment of complex nephritic stone can effectively shorten the operation time，reduce postoperative pain and complications，improve the stone clearance rate.

Complex nephritic stone；Percutaneous nephrolithotomy；Holm ium laser；Open renal lithotomy；Complications

標(biāo)志及書寫格式

姓名(出生年—),性別,籍貫,學(xué)歷,研究領(lǐng)域

國家自然科學(xué)基金資助項目(30672073)

作者簡介：樂有為（1982—），男，碩士，主治醫(yī)師，研究泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療

馮建華，電子信箱：yyw351@163.com

R692.4

A

2095-378X（2015）03-0149-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.03.003

和