卞崔冬，黃盛松，廖國強，吳登龍

·論 著·

降鈣素原監(jiān)測對上尿路結(jié)石術(shù)后感染性休克早期診治的價值

卞崔冬，黃盛松，廖國強，吳登龍

同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院泌尿外科，上海 200065

目的 探討降鈣素原監(jiān)測在上尿路結(jié)石內(nèi)鏡治療并發(fā)感染性休克患者早期診斷及預(yù)后判斷中的價值，以指導(dǎo)治療。方法 對2012年6月至2013年12月1 027例上尿路結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡碎石術(shù)病例進行前瞻性研究，分析發(fā)生感染性休克患者的臨床資料，檢測術(shù)后4 h、48 h患者降鈣素原、血常規(guī)、血生化等指標(biāo)。以術(shù)后4 h降鈣素原≥10 ng/m l為感染性休克閾值，早期選用三代頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物，同時積極采取抗休克綜合治療。當(dāng)降鈣素原持續(xù)回落至＜2 ng/m l，48 h后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果降級使用抗生素，并對術(shù)后48 h降鈣素原數(shù)值較高者加強支持治療。結(jié)果 發(fā)生感染性休克7例，術(shù)后4 h降鈣素原≥10 ng/m l者12例，其中感染性休克6例，降鈣素原診斷敏感性85.7％，特異性99.4％，均優(yōu)于C反應(yīng)蛋白與白細(xì)胞。術(shù)后4 h降鈣素原（27.8±18.4）ng/m l，48 h降鈣素（42.2±29.7）ng/m l，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后（8.4±4.2）d降鈣素原下降至＜2 ng/m l，按上述原則積極治療后，所有患者均好轉(zhuǎn)出院。48 h降鈣素原數(shù)值高者抗生素用藥強度及住院時間大于其余患者。結(jié)論 降鈣素原監(jiān)測對上尿路結(jié)石治療中感染性休克早期診斷及預(yù)后判斷具有重要價值，根據(jù)降鈣素原數(shù)值早期積極治療并調(diào)整用藥，有利于疾病轉(zhuǎn)歸。

降鈣素原；上尿路結(jié)石；感染性休克

感染性休克是上尿路結(jié)石腔內(nèi)手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，我們通過降鈣素原監(jiān)測，結(jié)合患者病情及時調(diào)整治療方案，獲得較好的療效，報告如下。

1 對象與方法

對2012年6月至2013年12月我院1 027例上尿路結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡碎石病例進行前瞻性研究。767例術(shù)前均有不同程度尿路感染病史，手術(shù)前予口服或靜脈應(yīng)用抗生素。查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、降鈣素原，本組術(shù)前降鈣素原均＜0.5 ng/m l。術(shù)后4 h、48 h常規(guī)對患者抽血檢查，觀察降鈣素原、血常規(guī)及血生化等相關(guān)指標(biāo)。留取術(shù)中腎盂尿液送細(xì)菌培養(yǎng)，并將碎石送結(jié)石成分分析。監(jiān)測患者術(shù)后生命體征及4 h降鈣素原，如降鈣素原≥10 ng/m l，根據(jù)Surviving Sepsis Campaign指南[1]，立即留取血培養(yǎng)，選用三代頭孢菌素治療，大量補充晶體，擴大血容量。如患者出現(xiàn)膿毒癥，早期改用碳青霉烯類抗菌藥物，同時積極采取抗休克綜合治療，包括應(yīng)用血管升壓藥物穩(wěn)定血壓、強心、補充血液制品、短效大劑量激素沖擊治療等，保護肝、腎功能，對急性呼吸窘迫綜合征患者立即采用機械通氣，糖尿病患者注意控制血糖。復(fù)查降鈣素原及相關(guān)指標(biāo)，當(dāng)降鈣素原持續(xù)回落至＜2 ng/m l，48 h后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果降級使用抗生素，病情進一步好轉(zhuǎn)，降鈣素原＜0.5 ng/m l改口服抗生素。

對相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)采用SPSS16軟件包分析，采用計數(shù)資料的率比較方法，結(jié)果以±s表示。觀察指標(biāo)中計量數(shù)據(jù)采用t檢驗比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

發(fā)生感染性休克7例（0.6％），男2例，女5例，年齡37～69歲，平均（53.8±11.3）歲。輸尿管鏡碎石2例，經(jīng)皮腎鏡碎石5例，手術(shù)時間30～150m in，平均（85.7±45.7）m in。發(fā)病時間3～12 h，平均（6.8±3.1）h（表1）。本研究1 027例中，術(shù)后4 h降鈣素原≥10 ng/m l 12例，其中感染性休克6例；C反應(yīng)蛋白＞50 ng/m l 17例，其中感染性休克4例，白細(xì)胞＞12×109/L或＜4×109/L 226例，其中感染性休克5例。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，降鈣素原診斷感染性休克敏感性及特異性均優(yōu)于C反應(yīng)蛋白與白細(xì)胞（表2）。術(shù)后4 h感染性休克患者降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞分別為（27.8±18.4）ng/m l、（52.8±43.2）ng/m l、（8.9± 7.4）×109/L，48 h分別為（42.2±29.7）ng/m l、（137.8± 33.2）ng/m l、（24.3±4.9）×109/L。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，3種檢測指標(biāo)術(shù)后48 h數(shù)值均明顯大于術(shù)后4 h指標(biāo)，其中降鈣素原差異（P＜0.05）小于C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞差異（P＜0.01）（表3）。術(shù)前尿液培養(yǎng)陽性2例：大腸桿菌1例，肺炎克雷伯桿菌1例；術(shù)中腎盂尿液培養(yǎng)陽性5例：大腸桿菌3例，表皮葡萄球菌1例，奇異變形桿菌1例；術(shù)后血培養(yǎng)陽性3例：大腸桿菌2例，表皮葡萄球菌1例。結(jié)石成分：一水草酸鈣3例，二水草酸鈣1例，磷酸銨鎂六水2例，混合性結(jié)石1例。

治療過程中所有患者均出現(xiàn)肝功能或腎功能不全，需機械通氣6例，術(shù)后（8.4±4.2）d降鈣素原下降至＜2 ng/m l，其中術(shù)后48 h降鈣素原數(shù)值最高的2例患者下降時間最長。按上述原則降級使用抗生素，積極治療后，所有患者均好轉(zhuǎn)出院，出院時肝腎功能恢復(fù)至術(shù)前水平，平均住院日（23±12.1）d，出院時仍有2例心率＞90次/分（為術(shù)后48 h降鈣素原數(shù)值最高的2例患者），隨訪2個月后恢復(fù)正常。

表1患者基本數(shù)據(jù)Tab.1 Basic data of the patient

表2術(shù)后早期（4 h）PCT、CRP、W BC檢測效果比較Tab.2 Com parison of the postoperative effectof（4 h）on PCT，CRP，WBC

表3術(shù)后4 h與48 h時PCT、CRP、WBC檢測效果比較Tab.3 Com parison of the postoperative effectof（4 h＆8 h）on PCT，CRP，WBC

3 討論

內(nèi)鏡手術(shù)已成為上尿路結(jié)石主要的治療手段，借助輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡等設(shè)備，手術(shù)清石率可達到90％[2]。腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但也伴發(fā)大出血、膿毒癥，甚至感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。感染性休克是上尿路結(jié)石內(nèi)鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往由膿毒癥發(fā)展而來，文獻報道發(fā)病率0.3％～5.6％[2-5]，早期診斷困難，預(yù)后差。

我國2014泌尿外科疾病診斷治療指南[6]明確：當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象即可診斷為尿膿毒癥。全身炎癥反應(yīng)征象的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90／m in；③呼吸＞20／m in或 PaCO2＜32.25 mmHg；④術(shù)后白細(xì)胞＞12×109/L或＜4×109/L。上述4項標(biāo)準(zhǔn)符合≥2項者診斷成立。當(dāng)在補液充足的情況下，膿毒癥合并低血壓、血流灌注異常，或低血壓被糾正，但是仍存在組織器官灌注異常即可診斷感染性休克。

盡管上尿路結(jié)石內(nèi)鏡手術(shù)前往往經(jīng)過抗感染等術(shù)前準(zhǔn)備，但術(shù)后膿毒癥等并發(fā)癥仍不可避免[2]。感染性休克早期癥狀往往不明顯，診斷不及時可導(dǎo)致治療延誤，甚至造成患者死亡。早期診斷，特別是在感染發(fā)生6 h內(nèi)及時采取有效治療措施是治療成功關(guān)鍵[1]。

降鈣素原是早期診斷全身嚴(yán)重感染的一個重要指標(biāo)[7-8]，它是無激素活性的降鈣素的前肽物質(zhì)，由116個氨基酸組成。正常情況下降鈣素原位于細(xì)胞內(nèi)，健康人血漿中含量＜0.1 ng/m l。在內(nèi)毒素等細(xì)胞因子誘導(dǎo)下，2 h后血漿中即可檢測到降鈣素原改變，12～48 h到達峰值，如無持續(xù)刺激，血漿內(nèi)降鈣素原水平2～3 d后恢復(fù)正常[9]。文獻報道上尿路結(jié)石內(nèi)鏡碎石術(shù)后，感染性休克患者2～3 h降鈣素原即可＞10 ng/m l[10]。如以20.8 ng/m l為降鈣素原閾值診斷經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后感染性休克，敏感性100％，特異性95.3％[11]。C反應(yīng)蛋白也是早期診斷重癥感染的常用指標(biāo)，術(shù)后＞50 ng/m l可作為診斷感染性休克的閾值[12]。大量文獻認(rèn)為，在膿毒癥及感染性休克的診斷中，降鈣素原在診斷時間以及準(zhǔn)確性上優(yōu)于C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞計數(shù)[8，12-14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)降鈣素原在患者發(fā)病前即可做出有效預(yù)警，術(shù)后4 h診斷感染性休克的敏感性及特異性皆高于C反應(yīng)蛋白；同時，研究中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)的診斷特異性差，且具有雙向性，5例白細(xì)胞異常的感染性休克患者中，＜4×109/L 3例，＞12×109/L 2例，不利于病情判斷。

感染性休克患者死亡率較高，隨抗生素的發(fā)展以及醫(yī)療技術(shù)的進步，上尿路結(jié)石術(shù)后感染性休克的死亡率有所下降，但仍達15％[5，15]。利用降鈣素原預(yù)警，本研究在術(shù)后6 h內(nèi)針對疑似感染性休克患者早期使用廣譜抗生素，并擴充血容量，改善循環(huán)，為搶救工作做好準(zhǔn)備；一旦證實為感染性休克病例，立即采取抗休克綜合治療，7例患者均搶救成功，未出現(xiàn)死亡病例。

抗生素使用是感染性休克治療中的關(guān)鍵。既往研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前尿培養(yǎng)所留取的膀胱內(nèi)尿液并不能很好反應(yīng)實際病情，超過1/3術(shù)前膀胱尿液培養(yǎng)陰性的患者術(shù)中腎盂尿液培養(yǎng)可呈陽性[16]，提示治療中使用廣譜抗生素具有重要意義。結(jié)石與感染的關(guān)系密切，文獻報道約有16.2％～35.1％的尿路結(jié)石為感染性結(jié)石[4，16-17]，腎盂尿液與結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)一致率可達75％[16]，菌群以大腸桿菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌等為主。導(dǎo)致內(nèi)鏡術(shù)后感染性休克的結(jié)石成分以一水草酸鈣結(jié)石占多數(shù)[5，16]，感染性休克的發(fā)生與結(jié)石大小、硬度及手術(shù)時間有關(guān)。本研究術(shù)后血培養(yǎng)陽性3例，菌種均與術(shù)中留取腎盂尿液相同；而術(shù)中腎盂尿液培養(yǎng)陽性5例，術(shù)前尿液培養(yǎng)陽性2例，菌種與腎盂尿液培養(yǎng)相同者僅有1例。結(jié)合本研究結(jié)果，認(rèn)為術(shù)后4 h降鈣素原≥10 ng/m l者，結(jié)合患者身體條件及手術(shù)時間，盡早使用廣譜抗生素，可獲得更好的治療效果。如腎盂尿液培養(yǎng)呈陽性，則術(shù)后采用敏感抗生素，更能提高療效。

大強度使用抗生素不僅不利于患者受損器官康復(fù)，同時增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。降鈣素原能敏捷反應(yīng)感染狀態(tài)[18]，上尿路結(jié)石術(shù)后感染性休克患者大多出現(xiàn)腎功能不全，降鈣素原由特定的蛋白酶降解，經(jīng)腎排出很少，腎功能不全患者血漿降鈣素原并無明顯升高[19]，因此對本類患者病情判斷極有優(yōu)勢。既往研究提示：感染后2 h體內(nèi)降鈣素原開始上升，48 h可達到峰值[9]。本組患者術(shù)后48 h降鈣素原數(shù)值明顯大于4 h（P＜0.05），但差異不如C反應(yīng)蛋白明顯（P＜0.01），說明降鈣素原在感染后出現(xiàn)變化較C反應(yīng)蛋白早，且48 h已達到頂峰。本研究中降鈣素原下降最慢、住院時間最長、預(yù)后最差的2例患者，恰為48 h降鈣素原最高的患者。在抗生素使用級別及時間上，根據(jù)降鈣素原調(diào)整用藥能使患者抗生素使用強度大大減小，而治療效果與傳統(tǒng)療法無明顯差異[18，20]。本研究根據(jù)降鈣素原半衰期等自身特性設(shè)定監(jiān)測閾值及用藥調(diào)整時間，對48 h降鈣素原數(shù)值較高患者加強支持治療，降級使用抗生素后患者感染無反復(fù)，病情恢復(fù)平穩(wěn)。

綜上所述，降鈣素原監(jiān)測對早期診斷上尿路結(jié)石內(nèi)鏡碎石術(shù)后感染性休克有重要意義，治療中根據(jù)降鈣素原變化調(diào)整用藥，能減少抗生素使用強度，具有較好的療效。但本研究病例數(shù)較少，仍需擴大樣本量進一步驗證。

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The valueof procalcitoninmonitoring in early diagnosisand therapy of postoperative septic shock of upper urinary tract stone surgery

BIANCuidong，HUANG Shengsong，LIAO Guoqiang，WU Denglong
DepartmentofUrology，TongjiHospital，TongjiUniversity School ofMedicine，Shanghai 200065，China

Objective To explore the value of procalcitonin monitoring in the early diagnosis and prognosis of postoperative septic shock of upper urinary tractstone endoscopic surgery.M ethods From Jun 2012 to Dec 2013，1 027 patients undergoing m inimally invasive percutaneous nephrolithotomy or ureterscopy lithotripsy wereprospectively studied，the clinical data of patients with postoperative septic shock were analyzed.Procalcitonin，routine blood and blood biochem ical indexeswere detected atpostoperative 4 h and 8 h.Using PCT≥10 ng/m lat4 h aftersurgery as a threshold，choosing the third generation cephalosporins or carbapenems at the early stage and active anti-shock treatmenwasadopted.According to the resultsofbacterialculture，using low-levelantibioticswhen PCT reducing to＜2 ng/ m l at postoperative 48 h，also，strengthen supportive treatment in patients with higher PCT level.Results Septic shock occurred in 7 cases，and 6 cases of septic shock in 12 patients whose PCT≥10 ng/m l at postoperative 4 h，PCT has a higher diagnostic sensitivity（85.7％）and specificity（99.4％）than C-reactive protein and white blood cells.PCT（27.8± 18.4）ng/m latpostoperative4 h and PCT（42.2±29.7）ng/m latpostoperative 48 h，the difference isstatistically significant（P＜0.05）.A ll caseswere improved and discharged after active treatment according to the above principles when PCT decrease to＜2 ng/m lon postoperative（8.4±4.2）d.The antibioticsusage and hospitalstay of patients with higher PCT are stronger and longer than that of other patients.Conclution Themonitoring of PCT has significant value in the early diagnosisand prognosisof postoperative septic shock ofupperurinary tractstone surgery.Active treatment in early period and adjusting the dosage according to PCT level are beneficial to the recovery ofseptic shock.

Procalcitonin；Upper urinary tract stones；Septic shock

R693+.4

A

2095-378X（2015）03-0145-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.03.002

上海市衛(wèi)計委課題資助（20134204）

卞崔冬（1968—），男，副主任醫(yī)師，研究泌尿系結(jié)石；電子信箱：biancuidong@163.com