文幫芬

[摘要] 目的 比較腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療異位妊娠的臨床效果，尋找最佳手術(shù)治療方式。方法 選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例，觀察組采用腹腔鏡手術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，比較手術(shù)效果。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間（50.24±10.72）min，術(shù)中出血量（67.93±14.95）mL；對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間（82.39±15.80）min，術(shù)中出血量（99.14±20.83）mL；觀察組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組有生育要求保留輸卵管者28例、對(duì)照組26例，術(shù)后輸卵管通暢率及宮內(nèi)妊娠率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下手術(shù)治療異位妊娠，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后宮內(nèi)妊娠率高、異位妊娠復(fù)發(fā)率低，尤其適合有保留生育要的異位妊娠患者。

[關(guān)鍵詞] 異位妊娠；腹腔鏡；開(kāi)腹手術(shù)；術(shù)后受孕率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R713.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）11（c）-0008-02

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of laparoscopic operation vs. open operation in the treatment of ectopic pregnancy so as to search for the best operation way. Methods 80 eligible patients were selected and randomly divided into observation group and control group， with 40 patients in each group. The observation group used laparoscopic operation， while the control group used traditional open operation， and the effects were compared. Results The operative time and intra-operative blood loss in the patients of the observation group was （50.24±10.72） min and （67.93±14.95） ml， respectively， while that in the patients of the control group was （82.39±15.80） min and （99.14±20.83） ml， respectively. The operative time and intra-operative blood loss in the patients of the observation group were both less than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The patients of the observation group had shorter postoperative time for passage of gas by anus and out-of-bed activity， and postoperative length of stay than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Twenty-eight patients of the observation group and twenty-six patients of the control group required to keep fallopian tubes， but the postoperative patency rate of fallopian tubes and intrauterine gestation rate in the patients of the observation group were both higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic operation for the treatment of ectopic pregnancy has advantages of smaller operation wound， rapider postoperative recovery， higher rate of postoperative intrauterine gestation， and lower recurrence rate of ectopic pregnancy， and is especially applicable for the ectopic pregnancy patients requiring preservation of fertility.

[Key words] Ectopic pregnancy； Laparoscope； Open operation； Postoperative conception rate

異位妊娠指受精卵在子宮體腔外著床發(fā)育，約占妊娠的1%～2%，其中輸卵管妊娠占異位妊娠的90%以上[1]，主要癥狀為不規(guī)則陰道流血及腹痛等，如果破裂出血救治不及時(shí)，可危及患者的生命安全，是婦產(chǎn)科臨床常見(jiàn)的急腹癥之一。研究報(bào)道，異位妊娠的發(fā)生率逐年增加并呈年輕化趨勢(shì)，主要與盆腔感染、人工流產(chǎn)率增高等因素有關(guān)[2]。異位妊娠多發(fā)生在育齡婦女，對(duì)于不宜采用保守治療的患者需手術(shù)治療，而傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者生育功能可造成一定的影響。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和完善，腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越多。該研究2010年1月—2012年1月采用腹腔鏡治療異位妊娠，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組：年齡19～42歲，平均（32.75±8.10）歲。已婚37例、未婚3例。經(jīng)產(chǎn)婦21例、未產(chǎn)婦19例。停經(jīng)時(shí)間51～63 d，平均（57.29±4.78）d。包塊直徑2.9～4.0 cm，平均（3.27±0.46）cm。異位妊娠部位：左側(cè)輸卵管19例、右側(cè)輸卵管21例；壺腹部25例、峽部11例、傘部3例和間質(zhì)部1例。后穹隆穿刺抽出不凝血17例、未抽出不凝血23例。對(duì)照組：年齡18～40歲，平均（32.26±8.03）歲。已婚36例、未婚4例。經(jīng)產(chǎn)婦23例、未產(chǎn)婦17例。停經(jīng)時(shí)間52～61 d，平均（57.02±4.71）d。包塊直徑2.6～4.0 cm，平均（3.21±0.44）cm。異位妊娠部位：左側(cè)輸卵管18例、右側(cè)輸卵管22例；壺腹部24例、峽部12例、傘部2例和間質(zhì)部2例。后穹隆穿刺抽出不凝血18例、未抽出不凝血22例。兩組患者在年齡、停經(jīng)時(shí)間等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲及絨毛膜促性腺激素等檢查確診為輸卵管異位妊娠；②腹腔內(nèi)無(wú)出血或出血量<500 mL，無(wú)休克癥狀；③無(wú)法采取藥物保守治療者；④無(wú)盆腔手術(shù)史；⑤同意進(jìn)入本研究，簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①特殊部位的異位妊娠，如宮角部妊娠、宮頸部妊娠等；②嚴(yán)重心血管（如II°以上的心臟左束支傳導(dǎo)阻滯）、呼吸系統(tǒng)等疾病，不能耐受麻醉者；③嚴(yán)重肝腎功能不全者；④凝血系統(tǒng)功能障礙；⑤依從性差，不愿配合隨訪者。

1.3 手術(shù)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，患者取平仰臥位，建立暢通的靜脈通道，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，手術(shù)部位常規(guī)消毒，在臍恥之間開(kāi)長(zhǎng)約5 cm橫型切口，逐層開(kāi)腹進(jìn)入腹腔，充分暴露患側(cè)輸卵管（有積血者先將其清除），對(duì)無(wú)生育要求者行輸卵管切除術(shù)，對(duì)有生育要求者行輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)，縫合止血，逐層關(guān)閉腹腔。觀察組采取腹腔鏡下手術(shù)，患者取仰臥位，采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，于臍上或下緣弧形切開(kāi)約15 mm，刺入氣腹針，注入CO2氣體，維持腹腔壓力14 mmHg左右。拔出氣腹針，置入10 mm troeor穿刺進(jìn)入腹腔，置入腹腔鏡，觀察子宮及雙側(cè)附件，明確輸卵管異位妊娠類(lèi)型。在左下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)及右下腹與其相對(duì)應(yīng)點(diǎn)放入腹腔鏡操作器械。對(duì)無(wú)生育要求者行輸卵管切除術(shù)，對(duì)有生育要求者行輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)，確定輸卵管妊娠部位后，電凝做縱行切開(kāi)1～2 cm，取出孕囊，反復(fù)沖洗手術(shù)創(chuàng)面，電凝殘余的絨毛組織以及出血點(diǎn)，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。②術(shù)后情況：術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。③隨訪情況：保留生育功能的患者，在術(shù)后月經(jīng)干凈后3～7 d，行輸卵管碘油造影術(shù)，觀察輸卵管是否通暢；采用電話方式隨訪2年，了解其妊娠情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，用（x±s）表示；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，用n和百分率表示。

3 討論

異位妊娠的病死率約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的10%，是早孕期間導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，嚴(yán)重威脅孕婦的身心健康[3]。異位妊娠的臨床治療包括藥物治療和手術(shù)治療，但異位妊娠常發(fā)生于輸卵管，保守治療風(fēng)險(xiǎn)較大，所以手術(shù)治療才是最可靠的方法，也是搶救異位妊娠大出血的最有效手段[4]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，異位妊娠也得到盡早明確診斷，治療方式也從過(guò)去的挽救患者生命轉(zhuǎn)變成保留其生育能力[5]。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和完善，腹腔鏡在婦科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，對(duì)異位妊娠的診斷和治療價(jià)值已日趨成熟。該研究分別采用腹腔鏡手術(shù)（觀察組）與開(kāi)腹手術(shù)（對(duì)照組）治療異位妊娠，結(jié)果顯示觀察組患者手術(shù)時(shí)間（50.24±10.72）min，術(shù)中出血量（67.93±14.95）mL，均低于對(duì)照組的（82.39±15.80）min和（99.14±20.83）mL；并且觀察組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組。結(jié)果進(jìn)一步表明腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠具有明顯的優(yōu)勢(shì)，如手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、縮短住院時(shí)間等。

異位妊娠術(shù)后受孕與患側(cè)輸卵管的通暢情況關(guān)系密切，但也有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，輸卵管異位妊娠術(shù)后生育狀況更多取決于對(duì)側(cè)輸卵管功能，而與手術(shù)途徑無(wú)關(guān)。但是，該研究顯示，采用腹腔鏡手術(shù)的患者，術(shù)后輸卵管通暢率（92.86%）及宮內(nèi)妊娠率（85.71%）均高于對(duì)照組的69.23%及61.54%。這一觀點(diǎn)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐中得到證實(shí)，在排除不良病史及輸卵管本身病變等因素對(duì)生育結(jié)局的影響后，腹腔鏡手術(shù)后患者宮內(nèi)妊娠幾率更高，還可降低重復(fù)性異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。主要原因：①腹腔鏡下手術(shù)，不僅可以避免開(kāi)腹手術(shù)縫扎止血所引起的輸卵管縫扎部位狹窄，還可以在完全封閉的空間進(jìn)行行手術(shù)操作，有效組織盆腔臟器在空氣中暴露，降低盆腔炎癥的發(fā)生，減少術(shù)后輸卵管周?chē)尺B。②術(shù)中止血不需要紗布等，有效減輕手套、紗布等對(duì)組織的損傷；手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血少，減輕手術(shù)對(duì)臟器的直接損傷。③腹腔鏡放大功能下可以更加徹底的清除輸卵管內(nèi)的胚胎及絨毛組織，避免術(shù)后胚胎組織機(jī)化導(dǎo)致輸卵管的堵塞[9-10]。

綜上所述，腹腔鏡下手術(shù)治療異位妊娠具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后宮內(nèi)妊娠率高、異位妊娠復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，尤其適合有保留生育要的異位妊娠患者。如果患者術(shù)前已失血量較多、血液動(dòng)力學(xué)已有改變，選擇腹腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，以免造成不良后果。

[參考文獻(xiàn)]

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[10] 黃曉斌，柳曉春，鄭玉華，等.腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的有關(guān)因素分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（10）：873-875.

（收稿日期：2014-08-22）

綜上所述，腹腔鏡下手術(shù)治療異位妊娠具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后宮內(nèi)妊娠率高、異位妊娠復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，尤其適合有保留生育要的異位妊娠患者。如果患者術(shù)前已失血量較多、血液動(dòng)力學(xué)已有改變，選擇腹腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，以免造成不良后果。

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（收稿日期：2014-08-22）

綜上所述，腹腔鏡下手術(shù)治療異位妊娠具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后宮內(nèi)妊娠率高、異位妊娠復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，尤其適合有保留生育要的異位妊娠患者。如果患者術(shù)前已失血量較多、血液動(dòng)力學(xué)已有改變，選擇腹腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，以免造成不良后果。

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（收稿日期：2014-08-22）